Protección de datos de carácter personal

CLUB CANICROSS GUADALAJARA José María Alonso Gamo, Nº 38 19.004 GUADALAJARA Telf.626256233/610498623 Yo, D./Dª ______________________, con D.N.I. __________, y con domicilio en la Calle ______________________________, de la localidad de _______________________ C.P. ________ y número de teléfono:______________, autorizo a mi hijo/a __________________________________nacido/a el __/___/_____, a participar en el campamento de verano de (elegir sólo uno) JULIO___ o AGOSTO___que organiza el CLUB CANICROSS GUADALAJARA en Galápagos (Guadalajara). Plazas limitadas por riguroso orden de inscripción. Fdo.: _________________________________ DATOS COMPLEMENTARIOS ¿Llevará perro? □ SÍ □ NO En caso afirmativo, completar el siguiente cuadro: Nombre del perro Raza Nº de chip Fecha de nacimiento ¿Requiere su hijo/a de algún tratamiento médico especial? _________________________________________________ ¿Toma alguna medicina?¿Cuál y con qué frecuencia? _________________________________________________ ¿Padece algún tipo de alergia?¿Cuál y qué tratamiento requiere? _________________________________________________ ¿Requiere algún régimen especial de comidas? __________________________________________________ ¿Padece alguna afección o lesión que le impida o limite en la actividad física? ___________________________________________________ PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL En cumplimiento del artículo 5º de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal, por el que se regula el derecho de información en la recogida de los datos, le informamos que los datos de carácter personal que Ud. nos proporciona serán incorporados a ficheros de los que es responsable CLUB CANICROSS GUADALAJARA que garantiza la confidencialidad y seguridad de los datos facilitados. El solicitante, con la firma de este documento, consiente expresamente el tratamiento y la cesión de sus datos relativos a su solicitud en todo lo relacionado con la actividad del club. Ud. tiene derecho a ejercer sus derechos de acceso, rectificación o cancelación de sus datos en los términos establecidos en la Ley Orgánica 15/1.999 de Protección de Datos de Carácter Personal y demás normativa concordante, dirigiéndose a CLUB CANICROSS GUADALAJARA como responsable del fichero a la siguiente dirección: C/, Jose Mª Alonso Gamo 38 19004, Guadalajara.

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