Artículo 5° Beneficios y gastos cubiertos






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SEGURO ONCOLOGICO INTERNACIONAL
CONDICIONES GENERALES

INDICE
INTRODUCCIÓN
CONDICIONES TÉCNICAS
Artículo 1° Objeto del seguro

Artículo 2° Personas asegurables

Artículo 3° Beneficio máximo asegurado por persona

Artículo 4° Periodo de carencia

Artículo 5° Beneficios y gastos cubiertos

Artículo 6° Gastos no cubiertos y exclusiones

Artículo 7° Copago y coaseguro

Artículo 8° Relación de clínicas y centros médicos de la red de proveedores oncológica
CONDICIONES OPERATIVAS
Artículo 9° Sistemas de atención

Artículo 10° Requisitos y procedimientos de atención para la utilización del seguro

Artículo 11° Uso de clínicas y centros médicos fuera de la red de proveedores oncológica

Artículo 12° Liquidación de gastos y pago de beneficios
CONDICIONES LEGALES
Artículo 13° Del Contrato del Seguro

Artículo 14° Declaraciones

Artículo 15° Avisos y comunicaciones

Artículo 16° Residencia

Artículo 17° Vigencia de la Póliza

Artículo 18° Ajuste de primas y modificaciones

Artículo 19° Observaciones a la Póliza

Artículo 20° Renovación de la Póliza

Artículo 21° Pago de la prima

Artículo 22° Nulidad del Contrato de Seguro

Artículo 23° Resolución del Contrato

Artículo 24° Terminación de la cobertura

Artículo 25° Revisión de los reclamos

Artículo 26° Declaración falsa y/o reticente

Artículo 27° Reclamación fraudulenta

Artículo 28° Subrogación y otros seguros

Artículo 29° Prescripción liberatoria

Artículo 30° Predominio de condiciones y/o cláusulas

Artículo 31° Defensoría del Asegurado

Artículo 32° Solución de controversias

Artículo 33° Reclamos por insatisfacción del Producto

Artículo 34° Tributos

Artículo 35° Glosario de términos

INTRODUCCIÓN
De conformidad con las declaraciones contenidas en la Solicitud de Seguro presentada por el Solicitante, en adelante el ASEGURADO cuya veracidad constituye causa determinante para la celebración del presente contrato; y de acuerdo a lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA DEL SEGURO ONCOLÓGICO INTERNACIONAL, y en las Condiciones Particulares, Especiales, Endosos y Anexos que se adhieran a esta Póliza, El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros, en adelante denominada LA COMPAÑÍA, conviene en asegurar al ASEGURADO y a sus DEPENDIENTES de ser el caso, contra los riesgos expresamente señalados en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Póliza en los términos y condiciones siguientes:
CONDICIONES TÉCNICAS
Artículo 1°

OBJETO DEL SEGURO

En virtud del presente Contrato de Seguro, LA COMPAÑÍA conviene en amparar al ASEGURADO pagando todos los gastos necesarios correspondientes exclusivamente al tratamiento de la enfermedad diagnosticada como Cáncer, a nivel nacional e internacional, sea atención médica hospitalaria o ambulatoria, hasta el límite del Beneficio Máximo Asegurado por Persona, de acuerdo a las Condiciones Particulares de la Póliza. Es requisito para que se active la Póliza, que la enfermedad esté diagnosticada y sustentada con el correspondiente Informe Anátomo Patológico Histológico con resultado positivo para Cáncer.
El alcance de los beneficios, límites, coberturas y los aspectos importantes del seguro se establecerán en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Artículo 2°

PERSONAS ASEGURABLES

Sujeto a lo establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza, podrá asegurarse cualquier persona que goce de buena salud y que haya pasado por el proceso de evaluación de LA COMPAÑÍA. Este seguro ampara al ASEGURADO y podría amparar a sus padres, cónyuge o conviviente e hijos, siempre que hayan sido aceptados y registrados como DEPENDIENTES en la Póliza.

La edad de ingreso de los ASEGURADOS y DEPENDIENTES se establecerá en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Los DEPENDIENTES, que no se incluyeron al inicio de la vigencia de la Póliza, sólo podrán incluirse al inicio de la siguiente vigencia, de continuar el ASEGURADO con el seguro.
Artículo 3°

BENEFICIO MÁXIMO ASEGURADO POR PERSONA

La COMPAÑÍA será responsable de amparar las coberturas establecidas en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Póliza durante la vigencia de la misma y hasta los límites establecidos en ella.
Los gastos pagados por la COMPAÑÍA durante la vigencia anual de la Póliza, no podrán exceder en ningún caso el límite contratado como Beneficio Máximo Anual especificado en la Tabla de Beneficios.
El Beneficio Máximo Anual contratado aplica independientemente para cada ASEGURADO y es consumido según las atenciones médicas que realice cada uno de ellos. En caso de consumir totalmente el Beneficio Máximo Anual no se procederá a su rehabilitación, hasta la siguiente vigencia del seguro, siempre que haya continuidad.
Artículo 4°

PERÍODO DE CARENCIA

La Póliza estará sujeta a un periodo de carencia cuya duración se establecerá en las Condiciones Particulares de la Póliza.

La enfermedad de Cáncer que se inicie o se detecte durante el período de carencia, NO se encontrará cubierta por esta Póliza.
Artículo 5°

BENEFICIOS Y GASTOS CUBIERTOS

Sujeto a lo establecido en el Artículo 1° de estas Condiciones Generales, este Seguro únicamente cubrirá los gastos derivados del tratamiento de la enfermedad de Cáncer a nivel nacional. Tendrá las coberturas señaladas en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Póliza, hasta el límite del Beneficio Máximo Asegurado por Persona.
Para los términos de la presente Póliza se entenderá por Cáncer a la enfermedad que se manifiesta por la presencia de células malignas con crecimiento descontrolado así como a la invasión de tejidos, incluyendo la extensión directa y metástasis o grandes números de células malignas en los sistemas circulatorios o linfáticos.
Los tratamientos cubiertos bajo la presente Póliza comprenderán únicamente los siguientes: Cirugía Oncológica, Quimioterapia, Terapia biológica y Radioterapia.
Se entiende por Cirugía Oncológica, la realizada por un médico con especialidad de Cirujano Oncólogo.
Se entiende por Quimioterapia, a los esquemas de tratamiento de oncología clínica con fármacos antineoplásicos.
Se entiende por Terapia Biológica a los tratamientos de última generación con modificadores de la respuesta biológica: anticuerpos monoclonales, factores estimulantes de colonia e inmunoterapia.
Se entiende por Radioterapia, la aplicación de radiaciones ionizantes emitidas por equipos como el acelerador lineal, diseñadas especialmente para el tratamiento de tumores localizados.

Para la aprobación de la cobertura de cada caso oncológico específico a tratar, resulta indispensable que los tratamientos de Quimioterapia, Terapia Biológica, así como las demás terapias oncológicas prescritas cumplan simultáneamente las dos condiciones que se mencionan a continuación:

  1. Hayan concluido exitosamente sus estudios de Fase III de su ensayo clínico (es decir que demuestre su eficacia en el tratamiento oncológico), y

  2. Se encuentren calificadas en las categorías de evidencia y consenso 1 y 2A en la Clinical Practice Guidelines in Oncology de los protocolos de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de Estados Unidos de América.


Adicionalmente los procedimientos oncológicos (Cirugía oncológica, Radioterapia, exámenes auxiliares) deberán contar con la recomendación de la NCCN, según las categorías de evidencia y consenso 1 y 2A.
Para mayor información sobre la organización National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Sírvase revisar la siguiente página web: www.nccn.org.
Los gastos cubiertos por la Póliza se detallan a continuación y sus alcances se establecerán en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Póliza:
En caso de ATENCION AMBULATORIA (sin hospitalización) se cubrirá:


  1. Exámenes Inmuno Histoquímico e Histopatológico.

  2. Exámenes de laboratorio y/o servicios de imágenes y/u otros procedimientos.

  3. Honorarios médicos por intervención quirúrgica, por tratamiento o visita hospitalaria, ayudantía o administración de anestesia.

  4. Medicamentos no oncológicos, oxígeno, anestésicos y otros materiales e insumos necesarios relacionados con el tratamiento oncológico, incluidos los insumos necesarios para la transfusión sanguínea, debidamente justificados.

  5. Medicina Nuclear, que comprende: PETScan, PET/CT, gammagrafía ósea, yodoterapia, rastreo tiroideo de acuerdo a lo establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza.

  6. Quimioterapia, Radioterapia y Terapia Biológica, según las categorías de evidencia y consenso 1 y 2A de la NCCN de los Estados Unidos de América y que hayan culminado satisfactoriamente sus estudios de Fase III.

  7. Radiología, que comprende: ecografías, Rayos X de tórax, Radioterapía convencional y 3D, Resonancia magnética, tomografía computarizada y cualquier otro examen o estudio especializado requerido y debidamente justificado de acuerdo a la NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology de los protocolos del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), según las categorías de evidencia y consenso 1 y 2A de la NCCN de los Estados Unidos de América y que hayan culminado satisfactoriamente sus estudios de Fase III.

  8. Salas de Quimioterapia, operaciones y de recuperación.


En caso de HOSPITALIZACION se cubrirá:


  1. Exámenes Inmuno Histoquímico e Histopatológico.

  2. Exámenes de laboratorio y/o servicios de imágenes y/u otros procedimientos.

  3. Habitación estándar, individual o bipersonal.

  4. Honorarios médicos por intervención quirúrgica, por tratamiento o visita hospitalaria, ayudantía o administración de anestesia.

  5. Medicamentos no oncológicos, oxígeno, anestésicos y otros materiales e insumos necesarios relacionados con el tratamiento oncológico, incluidos los insumos necesarios para la transfusión sanguínea, debidamente justificados.

  6. Medicina Nuclear, que comprende: PETScan, PET/CT, gammagrafía ósea, yodoterapia, rastreo tiroideo de acuerdo a lo establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza.

  7. Quimioterapia, Radioterapia y Terapia Biológica, según las categorías de evidencia y consenso 1 y 2A de la NCCN de los Estados Unidos de América y que hayan culminado satisfactoriamente sus estudios de Fase III.

  8. Radiología, que comprende: ecografías, Rayos X de tórax, Radioterapía convencional y 3D, Resonancia magnética, tomografía computarizada y cualquier otro examen o estudio especializado requerido y debidamente justificado de acuerdo a la NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology de los protocolos del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), según las categorías de evidencia y consenso 1 y 2A de la NCCN de los Estados Unidos de América y que hayan culminado satisfactoriamente sus estudios de Fase III.

  9. Sala de operaciones, de recuperación y de cuidados intensivos y/o intermedios.


COBERTURAS Y BENEFICIOS ESPECIALES
Adicionalmente a las coberturas indicadas, LA COMPAÑÍA podrá otorgar coberturas y beneficios especiales.

Las coberturas y beneficios especiales y sus alcances se especificarán en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Póliza:


  1. ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE

Servicio de alimentación gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena estándar por día, que la clínica servirá a UN acompañante del paciente oncológico hospitalizado, durante el tiempo que dure el internamiento. Atención únicamente en el Perú.


  1. AMBULANCIA TERRESTRE AL ALTA HOSPITALARIA

Cubre el traslado del ASEGURADO desde la clínica o centro médico a su domicilio, previa indicación médica. Tiene limitaciones geográficas según se establece en la Tabla de Beneficios. Atención únicamente en el Perú.


  1. CHEQUEOS ONCOLÓGICOS PREVENTIVOS

Otorga al ASEGURADO descuentos preferenciales con proveedores designados por la COMPAÑÍA. Atención únicamente en Perú.


  1. CIRUGÍA DE HALLAZGO

Cuando en una cirugía común se encuentra Cáncer y se procede a realizar la correspondiente cirugía oncológica; LA COMPAÑÍA pagará los gastos generados únicamente por el acto quirúrgico oncológico, siempre que no haya habido diagnóstico presuntivo de Cáncer previo a la cirugía y siempre y cuando el hallazgo sea sustentado con el correspondiente Anátomo Patológico Histológico positivo para Cáncer. Atención únicamente en el Perú.


  1. CONSULTA CON NUTRICIONISTA

En caso sea medicamente necesario que el ASEGURADO acuda a un nutricionista a consecuencia de la enfermedad de Cáncer, LA COMPAÑÍA brindará el servicio de acuerdo a lo establecido en las condiciones particulares. Atención únicamente en el Perú.


  1. CUIDADOS PALIATIVOS DEL DOLOR EN EL HOGAR

Servicio temporal de asistencia parcial o complementaria que estará sujeto a evaluación médica de parte del médico oncólogo a cargo del caso. Dicho servicio incluye la implementación de una cama clínica mecánica, medicamentos, soluciones para hidratación, bomba de infusión, oxímetro, oxígeno y servicio de enfermera o técnica en enfermería hasta un máximo de 12 horas en horario diurno, siempre y cuando tenga la indicación del médico designado por LA COMPAÑÍA y otros de acuerdo a evaluación del médico de la cobertura.
Este beneficio es únicamente para aquél paciente terminal, que debido a su condición médica sólo requiera tratamiento de sostén, y que no requiera tratamiento oncológico (bajo cualquiera de sus modalidades, incluyendo el tratamiento paliativo relacionado directamente a la neoplasia).
Se otorga una única vez, y únicamente en el Perú.
LA COMPAÑÍA brindará el servicio de acuerdo a lo establecido en las condiciones particulares.


  1. DESPISTAJE ONCOLÓGICO

Plan preventivo oncológico diseñado para detectar oportunamente la enfermedad de Cáncer según edad, sexo y tiempo de permanencia en el seguro a partir de la primera renovación de acuerdo a lo indicado en las condiciones particulares de la póliza. Atención únicamente en el Perú.


  1. GASTOS DE SEPELIO

En caso de fallecimiento del ASEGURADO por la enfermedad de Cáncer, y siempre y cuando la póliza haya sido activada, se cubre los gastos por concepto de funeral. Atención sólo en el Perú de acuerdo a lo indicado en las condiciones particulares de la póliza.


  1. NUTRICIÓN PARENTERAL

Alimentación endovenosa para pacientes que por una cirugía oncológica o progresión del Cáncer no pueden alimentarse en forma enteral, previa aprobación de la compañía. No se brinda a los pacientes que estén usando el beneficio de cuidado paliativo en el hogar.


  1. RADIOCIRUGÍA

Tratamiento con radioterapia de última generación.


  1. RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

Se reconocerá la operación de reconstrucción mamaria independientemente de la técnica que se use y considerando las etapas necesarias para la reconstrucción, de acuerdo a las categorías de evidencia y consenso 1 y 2A de la NCCN de los Estados Unidos de América. Sólo por única vez por mama, en pacientes a quienes se le haya realizado Mastectomía por Cáncer de mama durante la vigencia de la póliza, aún cuando ésta haya sido efectuada sin hacer uso de este seguro. Se reconocerán las complicaciones de la reconstrucción mamaria que ocurran dentro de las 3 semanas posteriores de realizada cada fase de la reconstrucción, la cual no podrá tener una duración mayor a un año. Incluye la cirugía de reconstrucción del complejo areola-pezón. Atención únicamente en el Perú.

  1. SEGUNDO CÁNCER PRIMARIO

Se cubre cualquier otro cáncer diferente histológicamente al primero cubierto por la Póliza.


  1. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA NACIONAL (PARA CIRUGÍAS ELECTIVAS)

Se cubre la opinión de otro cirujano con respecto a una decisión quirúrgica previa sobre la cual EL ASEGURADO tiene una duda razonable.


  1. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA INTERNACIONAL (PARA CIRUGÍAS ELECTIVAS)

Se cubre la opinión de un cirujano en el extranjero que LA COMPAÑIA gestionará cuando así lo considere necesario al existir una duda razonable en cuanto una decisión quirúrgica y en la que la NCCN no tenga una clara definición. Para este fin se envía el expediente médico al extranjero.


  1. SOSPECHA ONCOLÓGICA INICIAL, PREVIA AUTORIZACIÓN DE LA COMPAÑÍA.

Para aquellos casos en que no sea factible realizar la biopsia o cirugía, previa evaluación y aprobación de LA COMPAÑÍA, y siempre que la documentación alcanzada sustente el Cáncer con exámenes auxiliares y de ayuda diagnostica, se cubrirán los gastos incurridos para el tratamiento, seguimiento y control del Cáncer desde la fecha de dicha aprobación.
En caso que se obtenga el informe Anátomo Patológico Histológico y éste no confirme la enfermedad de Cáncer, los gastos serán cubiertos por el ASEGURADO.


  1. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Otorga al ASEGURADO descuentos preferenciales con proveedores designados por la COMPAÑÍA. Atención únicamente en el Perú.


  1. TRATAMIENTO DE PATOLOGÍAS COMO CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

Se cubrirán únicamente las patologías que se presenten, dentro de los plazos establecidos en las condiciones particulares de la póliza, luego de realizada la aplicación del respectivo tratamiento oncológico (Quimioterapia, Radioterapia, Terapia Biológica o Cirugía Oncológica). Sólo se cubrirán las patologías señaladas en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares.


  1. TRASLADO EN TERRITORIO NACIONAL

Siempre que en la localidad donde se encuentre el ASEGURADO no exista la capacidad resolutiva ni la infraestructura médica necesaria para su atención hospitalaria, y con la previa autorización y certificación del médico tratante, se cubrirán únicamente los gastos de transporte aéreo o terrestre en línea comercial hacia el establecimiento de salud con capacidad resolutiva más próximo, de acuerdo a lo establecido en el condicionado particular; previa autorización de la COMPAÑIA. Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.


  1. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

Sujeto a la permanencia en el presente seguro por un plazo mayor a 24 meses, se otorgará esta cobertura a nivel nacional solo en establecimientos que cuenten con la autorización para realizar estos procedimientos expedidos por la ONDT (Organismo Nacional de Donación y Trasplante) del MINSA, y de acuerdo a las categorías de evidencia y consenso 1 y 2A de la NCCN de los Estados Unidos de América. Se cubrirán los gastos ambulatorios u hospitalarios, incluyendo los exámenes de histocompatibilidad del donante designado.
En relación con los gastos del donante, se cubren los relacionados al acto propio de la donación, los servicios y equipos requeridos para trasplante de órganos humanos del donante y del receptor. No se cubrirán los gastos de los candidatos que no calificaron para ser donantes.
Artículo 6°

GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES

Queda entendido y convenido que la presente Póliza no cubre ningún tratamiento o gasto en relación o como resultado de cualquier enfermedad que NO sea Cáncer, tal como se define en esta Póliza.
Asimismo, este seguro no cubrirá los gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de:

  1. Atenciones y/o tratamientos practicados por personas que no sean médicos profesionales colegiados.

  2. Cambio de prótesis una vez concluido el procedimiento de reconstrucción mamaria.

  3. Cáncer que se haya detectado durante el período de carencia.

  4. Chequeos médicos que no se encuentren señalados en la Tabla de Beneficios, tratamientos psicológicos, psiquiátricos, kinésicos, estéticos y de rehabilitación.

  5. Cirugía plástica y/o estética y/o reparadora así como tratamientos para embellecimiento, así sea indicado como consecuencia de un tratamiento cubierto por esta Póliza, excepto la reconstrucción mamaria.

  6. Compra de sangre, plasma, hemoderivados, tejidos y órganos.

  7. Compra o alquiler de cualquier equipo médico, tales como: glucómetro, termómetro, tensiómetro, respirador o ventilador mecánico, pulsoximetro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, dispositivos CPAP, sillas de ruedas, muletas, equipos ambulatorios para rehabilitación y cualquier otro que surja en el futuro que se considere equipo médico de acuerdo a lo definido en el Glosario de términos.

  8. Contaminación nuclear, así como enfermedades ocupacionales.

  9. Cuidados, atenciones o tratamientos de enfermería particular, así como gastos de transporte y/o alojamiento, que no sean los específicamente cubiertos por esta Póliza de acuerdo a lo establecido en las Condiciones Particulares.

  10. Dispositivos o implantes médicos de naturaleza mecánica o electrónica, tales como: implante coclear, neuroestimulador cerebral, marcapaso cardiaco, dispositivos intervertebrales o interespinosos y cualquier otro que surja en el futuro que se considere dispositivos o implantes médicos de acuerdo a lo definido en el Glosario.

  11. ENFERMEDADES Y/O CONDICIONES PREEXISTENTES. No se considera enfermedad preexistente aquella que se haya generado o por la que el ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES haya recibido cobertura durante la vigencia de un contrato de seguro que cubrió el período inmediatamente anterior, aún cuando dicho beneficio haya tenido origen en una póliza de seguro de enfermedades y/o asistencia médica diferente siempre que haya sido contratada en la misma COMPAÑÍA.

  12. Gastos pagados directamente por el ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES para su tratamiento de Cáncer no reconocidos por esta póliza.

  13. Procedimientos que NO cuenten con la recomendación de las guías clínicas de la NCCN, según las categorías de evidencia y consenso 1 y 2A de la NCCN de los Estados Unidos de América y que hayan culminado satisfactoriamente sus estudios de Fase III. .

  14. Pruebas de laboratorio y exámenes genéticos de valor pronóstico.

  15. Prótesis externas e internas, excepto la prótesis mamaria en caso de mastectomía cubierta por ésta póliza.

  16. Psicofármacos y productos no medicinales.

  17. Suministro y administración de albúmina humana, plasma rico en plaquetas ni tratamientos que impliquen el uso de células madre.

  18. Tratamientos de medicina alternativa y/o complementaria.

  19. Tratamientos de Quimioterapia así como la(s) terapias (s) oncológica(s) prescrita(s) que NO hayan concluido exitosamente la Fase III de su ensayo clínico (es decir que no se demuestre su eficacia en el tratamiento oncológico) y además que NO se encuentren calificadas como beneficiosas por las categorías de evidencia y consenso 1 y 2A en la Clinical Practice Guidelines in Oncology de los protocolos de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los Estados Unidos de América y que hayan culminado satisfactoriamente sus estudios de Fase III.

  20. Tratamientos o procedimientos catalogados como profilácticos y tratamientos y/o procedimientos experimentales.

  21. Vitaminas y suplementos alimenticios, complementos nutricionales, productos nutracéuticos, productos de propiedades antiasténicas, nootrópicos, reconstituyentes, energizantes, estimulantes de funciones intelectuales cerebrales.


Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido en la Póliza hubiese sido cubierto por error, LA COMPAÑÍA no estará obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de identificación del error.
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