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fecha de publicación31.05.2015
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EL TRASTORNO DE PÁNICO Y SU TRATAMIENTO:
Terapia cognitiva focal en formato de grupo
Elia Roca*

Resumen
En este artículo se ofrece una revisión del conocimiento científico actual sobre el trastorno del pánico y su tratamiento, con especial énfasis en la terapia cognitiva focal: una modalidad de tratamiento, basada en el modelo cognitivo del pánico, que se ha mostrado altamente eficaz. También se expone la aplicación de esta terapia, en formato grupal, a pacientes con pánico-agorafobia del Servicio Valenciano de Salud. Finalmente se destaca la importancia de que los psicólogos clínicos, como profesionales de la salud, utilicemos sistemáticamente las formas de terapia más eficaces.
Introducción

En los últimos 15 años, las crisis de pánico (crisis de angustia) se han convertido en un tema de gran interés para los investigadores en el campo de la psicopatología y la psicoterapia. Muchas investigaciones clínicas se iniciaron a raíz de la inclusión del trastorno de pánico y la agorafobia en el DSM III, en 1980, lo que suponía contar con criterios diagnósticos objetivos y consensuados que se han mantenido, con algunas variaciones, hasta la actualidad en el DSM-IV (cuadro 1).

Cuadro 1. Criterios del DSM-IV para el diagnóstico del pánico y la agorafobia

Crisis de pánico

Episodio de ansiedad aguda con miedo o malestar intensos, acompañados de 4, o más, de los siguientes síntomas, que aparecen bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos: a) palpitaciones o elevación de la frecuencia cardíaca, b) sudor, c) temblores o sacudidas, d) sensación de ahogo o falta de aliento, e) sensación de atragantarse, f) opresión o malestar en el pecho, g) náuseas o molestias abdominales, h) inestabilidad, mareo o sensación de desmayo; i) sensación de entumecimiento u hormigueo, j) escalofríos o sofocaciones, k) percibir las cosas o percibirse a sí mismo de forma extraña l) miedo a morir, volverse loco o perder el control

Trastorno de pánico

Se dan crisis de pánico repetidas, algunas de las cuales son inesperadas. Al menos una de ellas se ha seguido durante un mes (o más) de alguno de los siguientes síntomas: 1) inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis, 2) preocupación por sus consecuencias, por ej., perder el control, sufrir un infarto o “volverse loco”, 3) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.

Además, las crisis de pánico no se deben a los efectos directos de una sustancia ni a una enfermedad médica; ni pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ej., la fobia social si las crisis aparecen sólo al exponerse a situaciones sociales temidas).

Agorafobia

Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en caso de aparecer una crisis de pánico o síntomas similares, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen relacionarse con situaciones como: permanecer solo fuera de casa, estar en aglomeraciones, hacer cola, o viajar en autobús, tren o automóvil. Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos o se hace indispensable la compañía de un conocido para soportarlas. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (ej., trastorno por estrés postraumático cuando evita estímulos relacionados con una experiencia muy traumática).

Epidemiología

Por lo que se refiere a las crisis de pánico, estudios comunitarios a gran escala han mostrado que alrededor de un 10% de la población general adulta ha experimentado alguna, aunque en la mayoría de casos no llega a desarrollarse el trastorno de pánico (Robins, et al, 1984).

En cuanto al trastorno de pánico, un extenso estudio llevado a cabo en 40.000 sujetos de diez países, muestra que el porcentaje de individuos de la población general que lo padece en algún momento de su vida, oscila entre el 1,4% y el 2,9% (Weissman et al, 1997). Según el DSM-IV, la prevalencia anual se sitúa entre el 1,5 y el 3,5 %.

En estudios realizados en la población general, entre 1/3 y 1/2 de los individuos con trastorno de pánico, presentan también agorafobia. En muestras clínicas, las cifras de agorafobia son mayores.

La distribución por sexos es de un hombre por cada dos mujeres en el pánico sin agorafobia, y de un hombre por cada tres mujeres en la agorafobia.

Complicaciones

Diversos estudios muestran que, sin un tratamiento eficaz, el trastorno de pánico es una enfermedad crónica y deteriorante, con periodos de mejoría y de exacerbación.

El trastorno de pánico, con o sin agorafobia, es uno de los trastornos de ansiedad que produce más discapacitación. El pánico suele asociarse a conductas de evitación de actividades y situaciones, que pueden llegar a cumplir criterios de agorafobia (cuadro 1). En quienes padecen un trastorno de pánico que no ha sido tratado adecuadamente o que ha sido mal diagnosticado (lo que ocurre con bastante frecuencia*), la creencia de que sufren una enfermedad con peligro vital puede causarles una ansiedad crónica y debilitante y conducirles a visitas excesivas a los centros asistenciales (DSM-IV).

Otras consecuencias indeseables que suelen derivarse del pánico son el deterioro en el funcionamiento social y laboral, la baja autoestima, las actitudes hipocondriacas, el abuso de alcohol o ansiolíticos, e incluso el incremento de muertes prematuras (Coryel, 1982) y de suicidios (Allgulander, 1994).

El trastorno de pánico, suele favorecer la aparición de otras psicopatologías como la depresión mayor (Markowitz y Weissman, 1989), que se halla en alrededor de 1/2 de pacientes con trastorno de pánico. Algunos utilizan el alcohol o fármacos no prescritos para reducir su ansiedad, pudiendo llegar a desarrollar un trastorno de abuso de sustancias. También es frecuente la co-morbilidad con otros trastornos de ansiedad, principalmente en los casos que desarrollan una agorafobia severa. Diversos estudios revelan que: del 15 al 30% de personas con trastorno de pánico tienen también fobia social; del 8 al 10 %, TOC; del 10 al 20 %, fobia específica, y alrededor del 25%, trastorno de ansiedad generalizada (DSM - IV).

Situación anterior a los años 80

Los primeros estudios sobre el trastorno de pánico y su tratamiento se realizaron en base a teorías biológicas. Se utilizaba el tratamiento farmacológico para bloquear las crisis de pánico, mientras que el tratamiento conductual se centraba en tratar la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación agorafóbica.

Desde años anteriores, los terapeutas de conducta estaban interesados en el abordaje de la agorafobia y se contaba con estudios controlados que avalaban la eficacia de la exposición en el tratamiento de la evitación agorafóbica; pero hasta los primeros años de la década de los 80, los tratamientos disponibles para el trastorno de pánico eran poco eficaces: al no haberse identificado claramente los estímulos desencadenantes de las crisis de pánico, las aproximaciones de la terapia de conducta tradicional, como la exposición en vivo, no parecían relevantes para tratar este problema.

Situación actual

Desde los años 80, la investigación basada en teorías psicológicas ha ampliado la comprensión de este trastorno y ha permitido el desarrollo de tratamientos psicológicos eficaces para el pánico. Los tratamientos psicológicos eficaces se basan en la observación de que lo que teme el paciente con pánico son las sensaciones internas. Una vez detectado este estímulo fóbico, el tratamiento psicológico se hizo posible: mediante exposición al mismo y / o mediante técnicas cognitivas que llevan a una re-evaluación del supuesto peligro que entrañarían esas sensaciones.

En la actualidad, siguen discutiéndose diversos conceptos relativos a la etiología, la patogénesis y el mantenimiento de estos trastornos; pero existe un mayor consenso acerca de la eficacia de diversos tratamientos, tanto farmacológicos como psicológicos, con los que se consigue una completa eliminación de los síntomas en la mayoría de pacientes (Ballenger, 1993).

Terapias cognitivo-conductuales

La revisión de las publicacicaciones sobre investigaciones dirigidas a evaluar la eficacia de los tratamientos, así como los estudios de meta-análisis, han mostrado claramente que la terapia cognitivo-conductual es altamente eficaz en el tratamiento del trastorno de pánico con o sin agorafobia (Clum y Surls, 1993; Margraf, et al, 1993; Michelson y Marchione,1990; Wolfe y Máser, 1994).

Los estudios controlados indican que la terapia cognitivo-conductual es superior a otros tratamientos para el pánico. Alrededor del 85% de pacientes están libres de síntomas al finalizar el tratamiento y esos resultados se mantienen en los seguimientos (Goldberg C., 1998; Laberge, et al, 1993).

Los tratamientos cognitivo-conductuales del pánico-agorafobia, suelen incluir: información correctora, re-estructuración cognitiva, técnicas de manejo de la ansiedad como la respiración diafragmática y la relajación (esta última de eficacia más controvertida), exposición interoceptiva y exposición a situaciones externas. De entre todas estas técnicas, las más eficaces son la reestructuración cognitiva focalizada (de las malinterpretaciones catastrofistas acerca de las sensaciones internas) y la exposición a los estímulos temidos (sensaciones internas temidas y actividades o situaciones en que teme que puedan aparecer dichas sensaciones).

¿Qué es más eficaz, la exposición o la re-estructuración cognitiva?

Una revisión de los protocolos de tratamiento utilizados en los estudios sobre resultados de tratamientos del trastorno de pánico, revela que la mayoría utilizan reestructuración cognitiva focalizada y exposición, y que ambas técnicas aparecen como los ingredientes más eficaces de los tratamientos.

Pero existe controversia acerca de cual de ellas es más eficaz, y / o de cual es el elemento crucial (exposición o reestructuración cognitiva) por el que se producen los cambios terapeúticos.

En la aproximación cognitiva focal se utilizan diversas técnicas para modificar las suposiciones erróneas y las interpretaciones catastrofistas de las sensaciones corporales. Sin embargo, es difícil evaluar la eficacia específica de la reestructuración cognitiva a solas, esto es, la reestructuración cognitiva sin ningún tipo de exposición. La dificultad se debe a que los ejercicios llamados experimentos conductuales o de comprobación de hipótesis (que implican “exposiciones” breves) juegan un rol importante: se utilizan para comprobar la validez de las creencias del sujeto y para facilitar la reevaluación de los estímulos amenazadores, al afrontarlos y comprobar que no se producen las catástrofes temidas. Si no se lleva a cabo ningún tipo de exposición, la reestructuración cognitiva no suele ser tan eficaz.

Sin embargo, Margraf y Schneider,1991; Salkovskis, et al, 1991; así como Beck, et al, 1994; han demostrado que la reestructuración cognitiva puede ser eficaz incluso en ausencia de cualquier tipo de exposición interoceptiva o situacional, ni siquiera la de los experimentos conductuales.

No obstante, los estudios sobre resultados también han mostrado que no es necesario cuestionar directamente las creencias disfuncionales, para obtener efectos comparables a los de la reestructuración cognitiva en cuanto al cambio de cogniciones (ej. Beck et al 1994; Bouman y Emmelkamp, 1990; Griez y van den Hout,1986; Margraf y Schneider 1991; Marks, et al, 1993, y Michelson, et al, 1988).

La aproximación más conductual al tratamiento del trastorno de pánico con agorafobia se centra en la exposición a las sensaciones internas temidas y a las situaciones agorafóbicas. Para facilitar la exposición a estímulos interoceptivos suelen utilizarse la hiperventilación y otros ejercicios que provocan las sensaciones internas temidas (Barlow y Craske,1989). Esta exposición suele llevarse a cabo en forma gradual, manteniendo la exposición a cada estímulo o situación estimular hasta que la ansiedad se reduce. Esto supone que, en esta forma de terapia se dedica más tiempo a hacer exposición que en el enfoque cognitivo (Ost, et al, 1993).

Margraf y Schneider (1991) compararon la eficacia de la terapia basada en la exposición y la basada en la reestructuración cognitiva, y no hallaron diferencias significativas (ni al finalizar el tratamiento ni en el seguimiento) en ninguna de las medidas utilizadas. Bouchard, et al (1996) tampoco hallaron diferencias significativas en las tasas de cambio en las variables más significativas del trastorno de pánico con agorafobia, ni en cuanto a la rapidez con que actúa cada una de estas aproximaciones, por lo que parecería recomendable que se utilice una aproximación u otra en función de las preferencias o aptitudes de cada terapeuta, o de las características del paciente.

Los cambios duraderos en la curación del pánico están estrechamente vinculados a la desaparición de la tendencia a evaluar catastróficamente las sensaciones internas. Pero el cambio cognitivo se produce igualmente mediante la terapia de exposición, sin que se cuestionen directamente las suposiciones distorsionadas del paciente. Por eso se ha sugerido que el cambio terapeútico se produce mediante dos mecanismos diferentes: uno conductual (la habituación) y otro cognitivo (el cambio de creencias).

Pero las actuales teorías del aprendizaje sostienen que la reestructuración cognitiva y la exposición pueden operar a través de un mismo mecanismo: el aprendizaje (Davey, 1992; Foa y Kozack,1986; Rachman, 1991; Rapee, 1991). Ambas técnicas pueden tener un efecto en las representaciones internas del paciente (esquemas relacionados con el pánico). El paciente puede aprender que sus sensaciones corporales son inofensivas, mediante información verbal (que será más poderosa si va acompañada de alguna confrontación con la realidad similar a la de los experimentos conductuales) o mediante la exposición (Kendall e Ingram,1987).

Fármacos y terapia cognitivo-conductual

Numerosos estudios han demostrado la efectividad de los tratamientos con diversos fármacos así como de los tratamientos cognitivo-conductuales, pero existe controversia acerca de cual de las 2 alternativas es más eficaz. El fármaco más investigado en el tratamiento del pánico-agorafobia es un antidepresivo tricíclico, la imipramina. Este fármaco tiene como principal problema los efectos secundarios, por los cuales 1/3 de pacientes con pánico son incapaces de seguir el tratamiento (Barlow 1988). Las BZD de alta potencia como el alprazolam (ej., trankimazin) son mejor toleradas, pero tienen el problema de la dependencia y de la alta tasa de recaídas en la enfermedad al intentar abandonar el tratamiento. Los nuevos antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs)*, administrados gradualmente, parecen reducir significativamente ambos problemas.

Los investigadores de orientación farmacologista defienden que los fármacos, especialmente los SSRIs como la fluvoxamina, son más eficaces que la terapia cognitivo-conductual, destacando asimismo su rapidez de acción y la facilidad de su administración.

Por su parte, los investigadores de orientación cognitivo-conductual siguen convencidos de la superioridad de su enfoque, destacando por su parte, la ausencia de efectos secundarios y los mejores resultados a largo plazo.

Unos y otros consideran que los estudios que muestran la superioridad del enfoque contrario son metodológicamente defectuosos (Mc Nally, 1996).
Algunos investigadores de orientación farmacológica argumentan que los terapeutas cognitivo-conductuales tratan únicamente casos leves de pánico y que, por consiguiente, las elevadas tasas de éxito de la terapia cognitivo-conductual, no pueden extrapolarse a los pacientes con pánico en general. Según estos autores, la práctica de realizar los estudios en muestras de pacientes que presentan trastorno de pánico sin agorafobia o con agorafobia leve, habría contribuido a ello, ya que diversos estudios muestran que los pacientes con agorafobia son más difíciles de tratar que aquellos que solo presentan pánico (Badós, 1995).
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