Ley General de Sanidad de 14/1986 del 25 de Abril (boe 102), artículo 10, apartado 6






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CONSENTIMIENTO INFORMADO SECPRE VSP / V. 2010



CONSENTIMIENTO PARA INTERVENCION

O TRATAMIENTO

[0001]

Dr. _______________________________________

Médico Especialista Cirugía Plástica y Reparadora
Miembro Numerario nº ______ de la SECPRE (Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética)

Colegiado nº _____________ del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de _____________
Dirección________________________________

Telf: ________________________Fax: _________________________

Email: _____________@_________________._________

Ley General de Sanidad de 14/1986 del 25 de Abril (BOE 102), artículo 10, apartado 6

Ley 41/2002 del 14 de Noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, capítulo IV, artículos 8, 9 y 10

Ley Orgánica 15/1999 del 13 de Diciembre, Protección de Datos De Carácter Personal

Nombre:

FIRMA

INSTRUCCIONES

Este es un documento de consentimiento a la operación elaborado por el Dr. JOSE MARIA PICO ALVAREZ, Médico Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, y siguiendo las directrices de la SECPRE (Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética) para informarle sobre la INTERVENCION / TRATAMIENTO detallados más abajo (punto 1), sus riesgos y los tratamientos alternativos.

Tanto la Ley General de Sanidad de 29-04-1986 (BOE 102) en su artículo 10, apartado 6, como la Ley 41/2002 del 14 de Noviembre, en el capítulo IV, Artículo 8, 9 y 10, su tramitación previa a cualquier procedimiento asistencial es requisito obligatorio legal. Igualmente se recogen los requisitos de la Ley Orgánica 15/1999.

Dicho consentimiento informado tendrá además carácter de CONTRATO DE CONTRAPRESTACION DE SERVICIOS.

Es importante que lea toda esta información cuidadosamente. FIRME cada página para indicar que la ha leído y FIRME el consentimiento para la cirugía propuesta por su cirujano plástico y con la que usted está de acuerdo.

Es importante que usted lea la información mencionada cuidadosamente y que se contesten todas sus preguntas antes de firmar el CONSENTIMIENTO DE INTERVENCION O TRATAMIENTO que se encuentra a continuación
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE INTERVENCION, o TRATAMIENTO
Nombre paciente:

Fecha:
1. Por medio de la presente, autorizo al Dr. JOSE MARIA PICO ALVAREZ y los asistentes que seleccione, a desempeñar la siguiente operación o tratamiento:

ICE9MC-

ICE9MC-

ICE9MC-

ICE9MC-

debido a los siguientes diagnósticos:

ICE9MC-

ICE9MC-

ICE9MC-

ICE9MC-

Que se llevará a cabo el día _____________ en la CLINICA ___________________________

He recibido, leído, comprendido la siguiente información que se me ha entregado:

CONSENTMIENTO INFORMADO DE INTERVENCION

FOLLETO de la SECPRE

FOLLETO de la AECEP

FOLLETO de _______________________________________
2. RECONOZCO que en el curso de ésta pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio de lo anteriormente planeado y DOY AQUI MI EXPRESA AUTORIZACION para el tratamiento de las mismas, incluyendo además procedimientos como biopsias, radiografías, transfusiones de sangre, etc. En caso de complicaciones durante la operación AUTORIZO al doctor arriba mencionado a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, según su mejor juicio profesional. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables o hallazgos clínicos inesperados, que pueden hacer necesarias otras intervenciones o adoptar otras medidas terapéuticas para controlar no solo los resultados de la operación, sino lo mejor para mi salud.
3. Autorizo la administración de la anestesia que se considere necesaria y aconsejable. Entiendo que todas las formas de anestesia implican un riesgo y la posibilidad de complicaciones, lesiones y algunas veces la muerte.
4. Reconozco que no se me ha dado garantía alguna por parte de cualquier persona con respecto a los resultados que se puedan obtener.

Nombre:

FIRMA

5. CONSIENTO en ser fotografiado o filmado antes, durante y después del tratamiento en sí, así como para el control evolutivo del caso, siendo este material un medio gráfico de registrar mi defecto o deformidad, propiedad del cirujano y pudiendo ser publicado en revistas y libros científicos o ser expuestas para propósitos médicos, NUNCA EN PRENSA DIARIA O REVISTAS COMUNES, salvo con MI PERMISO EXPRESO.
6.- Me COMPROMETO a seguir fielmente, en la mejor de mis posibilidades, las instrucciones del cirujano para antes, durante y después de la operación arriba mencionada y hasta el alta definitiva. Entiendo, comprendo y acepto que las visitas postoperatorias son IMPRESCINDIBLES Y FUNDAMENTALES para la consecución de un buen resultado final. Me comprometo a seguir fielmente las mismas así como todas las recomendaciones postoperatorias hasta el alta médica definitiva.
7.- DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales, incluída la toma de medicamentos, tóxicos o cualquier otro tipo de sustancias.
8.- ACEPTO que el cirujano retrase o suspenda la operación si lo cree preciso.
9.- HE RECIBIDO INFORMACION muy detallada de la intervención / tratamiento a los que me voy a someter, al igual que sobre los TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS A LA INTERVENCION / TRATAMIENTO, en un lenguaje claro y sencillo y he podido aclarar todas mis dudas. Igualmente me han sido explicados pormenorizadamente todos los RIESGOS inherentes al proceso, tanto los de tipo general, como los específicos vinculados con el procedimiento. No necesito información adicional.
10.- NECESIDAD DE CIRUGIA ADICIONAL. Existen muchas condiciones variables que pueden influir en el resultado a largo plazo de una intervención del tipo de las enumeradas en el PUNTO 1). Se desconoce la forma en que el tejido de la zona puede reaccionar o la forma en que la herida cicatrizará después de la cirugía. Puede ser necesaria una cirugía secundaria para tensar más o reposicionar los tejidos. En caso de que se presenten complicaciones, es posible que se necesite cirugía adicional u otros tratamientos. Aunque los riesgos y complicaciones no son frecuentes, los riesgos que se me han citado están asociados particularmente con la intervención del tipo de las enumeradas en el PUNTO 1). Pueden presentarse otras complicaciones y riesgos, pero son aún menos frecuentes. La práctica de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta. Aunque se esperan buenos resultados, no hay garantía expresa o implícita sobre los resultados que se pueden obtener. En algunas situaciones, quizás no sea posible lograr resultados óptimos con un solo procedimiento quirúrgico.
11.- RESPONSABILIDAD FINANCIERA. El costo de la cirugía incluye diversos cargos por los servicios prestados. El total incluye los honorarios del médico médico, el costo de los materiales quirúrgicos, la anestesia, las pruebas de laboratorio, y los cargos hospitalarios de paciente externo, que dependen del lugar en donde se realizó la cirugía. Dependiendo de si el costo de la cirugía está cubierto por su seguro médico, usted será responsable de los copagos necesarios, deducibles y cargos no cubiertos. Los cargos cobrados por este procedimiento no incluyen los costos futuros potenciales para los procedimientos adicionales que usted elija o requiera a fin de revisar, optimizar o completar su resultado. Puede haber costos adicionales en caso de que surjan complicaciones debido a la cirugía. Los cargos por cirugía secundaria o los cargos hospitalarios por cirugía ambulatoria relacionados con la cirugía de revisión también serán su responsabilidad. Al firmar el consentimiento para esta cirugía/este procedimiento, usted reconoce que ha sido informado acerca de sus riesgos y consecuencias y acepta la responsabilidad de las decisiones clínicas que se tomaron junto con los costos económicos de todos los tratamientos futuros.

Nombre:

FIRMA

12.- RESPONSABILIDAD LEGAL. Los documentos de consentimiento a la operación se utilizan para informar sobre el tratamiento quirúrgico propuesto para una enfermedad o condición además de la declaración de riesgos y formas alternas de tratamiento o tratamientos. El proceso de consentimiento informado de la operación tiene la intención de definir los principios de declaración de riesgos que generalmente debe cumplir con las necesidades de la mayor parte de los pacientes en la mayoría de las circunstancias.

Sin embargo, los documentos de consentimiento a la operación no deben considerarse como absolutos para definir otros métodos de cuidado ni los riesgos que se encuentren. Su cirujano plástico le puede dar información adicional o diferente basada en todos los hechos de su caso en particular así como el estado de sus conocimientos médicos.

Los documentos del consentimiento a la operación no tienen la intención de definir y de servir como un estándar de cuidado médico. Los estándares de cuidado médico se determinan a base de todos los factores implicados en un caso individual y están sujetos a cambios conforme avancen los conocimientos científicos y la tecnología y según evolucionen los patrones de la práctica médica.

13.- Hábito de fumar, exposición al humo ingerido por terceros, productos de nicotina (parche, chicle, aerosol nasal). Los pacientes que actualmente fuman, consumen productos de tabaco o productos de nicotina (parche, chicle o aerosol nasal) tienen un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas importantes como muerte de la piel, cicatrización lenta y cicatrización adicional. Las personas expuestas al humo ingerido por terceros también presentan el riesgo potencial de complicaciones similares atribuibles a la exposición a la nicotina.


Además, el hábito de fumar puede tener un efecto negativo significativo sobre la anestesia y la recuperación de la anestesia, con tos y posiblemente mayor hemorragia. Las personas que no están expuestas al humo del tabaco o a productos que contienen nicotina tienen un riesgo significativamente menor de este tipo de complicación. Indique su estado actual con respecto a estos puntos a continuación:

No soy fumador y no uso productos de nicotina. Comprendo el riesgo potencial de que la exposición al humo ingerido por terceros cause complicaciones quirúrgicas.

Soy fumador o uso productos de tabaco/nicotina. Comprendo el riesgo de complicaciones quirúrgicas debido al hábito de fumar o al uso de productos de nicotina.

Es importante abstenerse de fumar al menos 6 semanas antes de la cirugía y hasta que el médico indique que es seguro retomar, si lo desea.
14.- He podido aclarar todas mis dudas acerca de lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todos y cada uno de sus puntos o HACIENDO LA EXPRESA SALVEDAD__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________mencionada en la página__________en el punto___________________________________________
15.- COMPRENDO que el fin de la operación es MEJORAR MI APARIENCIA, existiendo la posibilidad de que alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. Se que la Medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta. Reconozco que no se me ha dado en absoluto tal garantía. Igualmente entiendo y me ha sido debidamente explicado que puede ser necesario en un futuro un segundo e incluso sucesivos tiempos quirúrgicos para pequeñas correcciones, a fin de conseguir un buen resultado final.
16. SE ME HA EXPLICADO DE MANERA QUE YO ENTIENDA LO SIGUIENTE:

a. EL TRATAMIENTO U OPERACION ARRIBA MENCIONADA A LA CUAL ME SOMETERE.

b. QUE PUEDE HABER OPERACIONES O METODOS ALTERNOS AL TRATAMIENTO.

c. QUE HAY RIESGOS EN LA OPERACION O TRATAMIENTO PROPUESTOS.

d. LA UBICACION DE LAS CICATRICES.

Nombre:

FIRMA

17.-CONFIRMO que la operación mencionada, me ha sido explicada a fondo por el cirujano en palabras comprensibles para mí, los riesgos que tiene, otras soluciones alternativas de tratamiento (cuando existan), así como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir, teniendo un postoperatorio normal. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
18.- He podido aclarar todas mis dudas acerca de lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todos y cada uno de sus puntos o HACIENDO LA EXPRESA SALVEDAD__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________mencionada en la página__________en el punto___________________________________________
19.- CONSIENTO EXPRESAMENTE en el tratamiento de mis datos personales que, de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, serán recogidos con la finalidad de gestionar adecuadamente la intervención y proceso peri y postoperatorio, e incorporados a los ficheros cuyo responsable es Dr. ______________________________________ . Manifiesto que todos los datos facilitados por mí son ciertos y correctos, y me comprometo a comunicar los cambios que se produzcan en los mismos. Asimismo, para poder llevar a buen fin dicha intervención y tratamiento, consiento expresamente en la cesión de mis datos a cuantos profesionales sea necesario para realizar las consultas profesionales pertinentes.

La política de privacidad de DR. ______________________________________ garantiza al Paciente en todo caso la posibilidad de ejercitar su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos, notificándolo a Dr. _______________________ dirigiéndose por correo ordinario a DR. _______________________ C/ __________________, CP_______- CIUDAD___________ (Prov.__________) o, o bien por correo electrónico: __________@__________._____
20.- ESTE DOCUMENTO DEBERA DE ESTAR ENTREGADO Y FIRMADO EN LA CONSULTA, AL MENOS 24 HORAS PREVIAS A LA INTERVENCION. EN SU DEFECTO, SE DA POR HECHO LA ABSOLUTA Y PLENA CONFORMIDAD DEL PACIENTE CON LO AQUI EXPUESTO.
DOY CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO U OPERACION Y A LOS PUNTOS ARRIBA MENCIONADOS (1 a 14), HABIENDOME LEIDO Y COMPRENDIDO EN LENGUAJE CLARO LA INFORMACION DETALLADA EN LAS 5 PAGINAS DE ESTE CONSENTIMIENTO. SE ME HA PREGUNTADO SI DESEO UNA EXPLICACION MAS DETALLADA, PERO ESTOY SATISFECHO(A) CON LA EXPLICACION Y NO DESEO MAS INFORMACION.

PACIENTE

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DNI:
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TESTIGO (o persona autorizada)
Nombre:

DNI:
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Página / 13/08/15

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