Todos los datos permanecerían en estricta confidencialidad y serán utilizados para evaluar su historia clínica

4.2 ANTECEDENTES CLINICOS

Tiene o ha tenido ?	Si/No
Agrandamiento mamario	
Diabetes	
Asma	
Hipertensión Arterial	
Cáncer	
Pérdida de peso mayor a 10 Kg. En el último año?	
Apoyo Terapéutico	

4.3. ANTECEDENTES QUIRURGICOS (especialmente del aparato genital)

-Cirugías previas (fecha tipo de cirugía y diagnostico y anatomia patologica).-

Fecha (mmm/aaaa)	Cirugía	Diagnóstico	Anatomía Patológica
     	     	     	     
     	     	     	     
     	     	     	     

4.4. Medicación habitual.

     

     

     

4.5. Hábitos (alcohol, tabaco, drogas ilicitas)

	SI/NO	Cantidad Diaria
Alcohol		     
Tabaco		     
Drogas Ilícitas		     

4.6. Alergias a medicamentos.

     

     

     

4.7. Sangre  Grupo y factor.

  

    

Comentarios:      

4.8 ANTECEDENTES GENITALES

Tiene o ha tenido?	Si/No
Varicocele	
Defecto congenito del aparato genital	
Enfermedades en la infancia (paperas)	
Torsión de testículo	
Traumatismo testicular	
Enfermedades venéreas	

4.9 METODOS DIAGNOSTICOS REALIZADOS
4.9.1Espermogramas (Resultado de los 3 ultimos)

Fecha ( mes/aaaa )	     	     	     
Días de Abstinencia	 	 	 
Volumen ( en ml. )	     	     	     
Espermatozoides móviles ( % )	     	     	     
Espermatozoides móviles tipo A o progesión rápida	     	     	     
Morfología estricta de Kruger (%)	     	     	     
Concentración ( espermatozoides por .ml)	     	     	     
Elementos Agregados	     	     	     

Observaciones:

     

4.9.2 Estudios de Laboratorio Realizados
(mes/aaaa) Resultado (mes/aaaa) Resultado

FSH	     	     	HIV	     	
LH	     	     	HBsAg	     	
Estradiol	     	     	VDRL	     	
Prolactina	     	     	T4 GLUCEMIA	     	     
TSH	     	     		     	     

Otros :      
4.9.3 Análisis Genético

(Cariotipo en sangre periferica):      

4.9.4 Otras exploraciones (ECO testicular, ECO doppler)

ECOGRAFÍA TESTICULAR		ECODOPLLER
Fecha ( mes / aaaa )	     	Fecha ( mes / aaaa )	     
Descripción	     	Descripción	     

Comentarios:      

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