Todos los datos permanecerían en estricta confidencialidad y serán utilizados para evaluar su historia clínica

Bienvenido a Halitus Instituto Médico PLANES 2011 Aquí les estamos haciendo llegar nuestra Historia Clínica Virtual. Se trata de un formulario para completar antecedentes familiares, personales, y clínicos de la pareja que nos permitirán evaluar con mayor precisión su situación médica y orientarles en la decisión de un tratamiento de fertilidad. Instrucciones: Como completar: Por favor, tómese unos minutos y complete la solicitud a su mejor entender. Complete tipeando en los campos habilitados para escritura. Y en los campos desplegables haciendo clic en las flechas orientadas hacia abajo y elija la opción adecuada. Como remitir la información. Una vez completo, guarde el documento (menú “Archivo” opción “Guardar”) y envíelo por e-mail a planes2011@halitus.com Todos los datos permanecerían en estricta confidencialidad y serán utilizados para evaluar su historia clínica. 1. DATOS DE FILIACIÓN FECHA 17/08/2005 1.1. Datos de la Mujer Apellido de Soltera       Nombre       Tipo Doc – Número        Fecha de Nac.       Edad     Nacionalidad (*)        Seguro Médico (*)        Ocupación       No.       1.2. Datos del Varón Apellido       Nombres       Tipo Doc - Número        Fecha de Nac.       Edad     Nacionalidad (*)        Seguro Médico (*)        Ocupación       No.       1.3. Datos de Contacto E-mail       Teléfono Particular       Teléfono laboral       Ciudad de residencia       Provincia / Estado       País (*)        1.4. Historia Clínica Virtual ¿Cómo se enteró de nuestra Historia Clínica Virtual? (*)        (*): En los campos indicados con esta marca, si no se encuentra la opción en el Combo, indique “- OTRO” y rellene el cuadro de texto de ese campo. 2. HISTORIA CLINICA DE LA PAREJA

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