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![]() Bienvenido a Halitus Instituto Médico PLANES 2011 Aquí les estamos haciendo llegar nuestra Historia Clínica Virtual. Se trata de un formulario para completar antecedentes familiares, personales, y clínicos de la pareja que nos permitirán evaluar con mayor precisión su situación médica y orientarles en la decisión de un tratamiento de fertilidad. Instrucciones:
Por favor, tómese unos minutos y complete la solicitud a su mejor entender. Complete tipeando en los campos habilitados para escritura. Y en los campos desplegables haciendo clic en las flechas orientadas hacia abajo y elija la opción adecuada.
Una vez completo, guarde el documento (menú “Archivo” opción “Guardar”) y envíelo por e-mail a planes2011@halitus.com Todos los datos permanecerían en estricta confidencialidad y serán utilizados para evaluar su historia clínica.
FECHA 17/08/2005
1.3. Datos de Contacto
1.4. Historia Clínica Virtual
(*): En los campos indicados con esta marca, si no se encuentra la opción en el Combo, indique “- OTRO” y rellene el cuadro de texto de ese campo.
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