Instituto nacional de pediatríA






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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

SESIÓN ANATOMOCLÍNICA

JUEVES 25 DE JULIO DE 2013


PRESIDE: DR. ALEJANDRO SERRANO SIERRA

COORDINA: DRA. ARACELI CASTELLANOS TOLEDO

PATÓLOGO: DR. RODOLFO RODRÍGUEZ JURADO

L.T.S: ALEXIS GODINEZ GONZÁLEZ

RESUMIÓ: DR. MARCO ANTONIO CARVAJAL LÓPEZ
NOMBRE: JCRG

SEXO: Masculino

ORIGEN: Hidalgo

FEHCA DE NACIMIENTO: 5 de agosto de 2001

FECHA DE PRIMER INGRESO: 19 de mayo de 2011

FECHA DE ÚLTIMA CONSULTA: 4 de junio de 2013

EDAD AL INGRESO: 9 años 9 meses

EDAD ACTUAL: 11 años 11 meses
AHF: Madre de 38 años sana, padre de 39 años sano, abuelo paterno con hipertensión arterial sistémica, abuelo materno con cáncer hepático.
Antecedentes Perinatales: Madre de 27 años al momento del embarazo, primigesta, 3 USG reportados como normales a los 3, 6 y 8 meses. Obtenido por parto eutócico de 37 SDG, en clínica particular, peso de 3,500g, talla de 52cm, egreso a las 24hrs como binomio sano, onfalorrexis a los 7 días, tamiz metabólico reportado como normal.
APNP: Alimentado al seno materno alternado con fórmula, alimentación complementaria a los 7 meses, integrado a dieta familiar a los 2 años, bipedestación 10 meses, deambulación 1 año, subir escaleras 2 años, control de esfínteres 3 años, al momento de su ingreso acude a 4to de primaria con promedio de 9.8.
APP: Excisión de nevo a los 6 años, varicela a los 7 años y 6 meses, niega alérgicos, hospitalizaciones ni transfusiones.
PA: Inicia padecimiento el 9 de mayo de 2011 cuando un médico de forma incidental detecta aumento de volumen en hueso iliaco izquierdo, por lo que se toma una radiografía pélvica, valorado por ortopedista con sospecha de tumoración, se realiza resonancia magnética donde se reporta neoformación que infiltra hueso iliaco y acetábulo de la hemipelvis izquierda con afección de la masa muscular del iliaco ipsilateral sin aparente compromiso vascular, probable sarcoma de Ewing vs osteosarcoma de cresta iliaca izquierda. Acude a valoración por consulta externa de pediatría.
EF: Peso 31Kg (50-75), talla 133 (25-50), IMC 17.52 (50-75), FC 100, FR 24, T 36.4°C, Bien hidratado, adecuada coloración, normocefalo, sin alteraciones, cuello sin adenomegalias, tórax normal, adecuados movimientos ventilatorios, sin estertores, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, abdomen blando, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis normal, genitales masculinos, testículos en bolsa escrotal, extremidades íntegras, simétricas, con tono y fuerza muscular conservada, reflejos osteotendinosos presentes, no asimetrías, con ligera disminución a la flexión en articulación coxofemoral izquierda, con aumento de volumen a nivel de cresta iliaca izquierda, dura, de consistencia pétrea, no dolorosa, de 15x8cm, sin cambios de coloración, ni aumento de temperatura, sin aparente compromiso vascular ni nervioso. Glasgow de 15. Inicia seguimiento por oncología.
23/05/11: Toma de biopsia de la lesión
09/06/11: Biopsia de hueso: Fibroesclerosis intertrabecular con nódulos fibroblásticos proliferantes y cambios malasicos óseos. Negativa para neoplasia. Nota: La correlación clínico-radiográfica es fundamental y no estuvo disponible en este caso. El material examinado puede ser insuficiente (no representativo de la lesión) para diagnóstico.
15/06/11: Radiología: Rx AP y de Lowenstein corroboran diagnóstico de envío evidenciado por una imagen radio opaca, con tejido de neoformación que prácticamente involucra a toda la cresta iliaca, el resto de la pelvis es de características normales, se corrobora diagnóstico de envío de fibroesclerosis intertrabecular.
27/06/11: Angiotomografía pélvica se observa a nivel de hueso iliaco izquierdo lesión ocupante, calcificada, con matriz fibrosa, morfología multilobulada, de 9.1x8.9x12.2cm, desplaza músculo iliaco y estructuras vasculares, sin evidencia de infiltración a las mismas. Por la presencia de tumor se decide su resección y se programa para el 18 de julio de 2011.
18/07/11: Se realiza intervención quirúrgica con hemipelvectomía izquierda, resección de tumor pélvico y reconstrucción con placa y aloinjerto de peroné. Se envía pieza a patología. Ingresa al servicio de terapia intensiva para manejo postquirúrgico.
19/07/11: Alta de terapia intensiva, pasa al servicio de cirugía oncológica.
23/07/11: Alta de cirugía oncológica, cita en una semana con cirugía oncológica.
29/07/11: Valoración por consulta externa de ortopedia, continúa con curaciones diarias.
08/08/11: Reporte de patología de la pieza quirúrgica (tumor iliaco) de la cirugía del 18/07/11 donde se encuentra neoplasia compuesta por haces y grupos de células que van de fusiformes a poligonales, citoplasma eosinófilo, núcleo central a excéntrico con cromatina granular con nucléolo evidente y mitosis ocasionales (2 a 3 por 10 campos de gran aumento). Entremezcladas, se observan trabeculas de hueso rodeadas por osteoblastos. Hay áreas pleomórficas pequeñas con formación de osteoide. Se observa tumor en el tejido recibido como bordes y hay invasión focal al músculo.
14/08/11. Consulta externa de cirugía oncológica: Se comenta el caso con oncología para sesión de tumores.
19/08/11. Consulta externa de oncología: Se programa para sesión de tumores en una semana.
NOTA DE SESIÓN DE TUMORES: Se concluye en sesión conjunta con los servicios de radiología, oncología, cirugía oncológica y patología que se dejará al paciente en vigilancia con imagen de control postquirúrgico, ya que la resección fue completa macroscópicamente pero con bordes quirúrgicos positivos y se dará seguimiento con imagen del sitio primario.
25/08/11: Centellografía ósea: No se observa captación en la mayor parte del iliaco izquierdo, se aprecia aumento de captación del radiofármaco a nivel de acetábulo izquierdo y parte del iliaco del mismo lado. Impresión diagnóstica: Lesión en iliaco izquierdo en relación a primario conocido. No se observan lesiones que sugieran metástasis.
30/08/11: Consulta externa de oncología: Buen estado general, sin actividad metastásica, en sesión de tumores se decide vigilar.
24/10/11: Tomografía de alta resolución pulmonar sin lesiones focales, patrón pleuropulmonar normal. La hemi-pelvis izquierda sustituida por material metálico, en éstas imágenes no se identifican datos de actividad tumoral por el primario conocido. Algunos ganglios inguinales bilaterales de aspecto inflamatorio. Los órganos intra pélvicos y los planos musculares y grasos del miembro inferior izquierdo se encuentran conservados, la médula ósea íntegra con densidades negativas.
10/11/11. Consulta externa de oncología: Asintomático y en buenas condiciones generales. En TAC de pelvis lesión sólida de 4 cm en lecho quirúrgico. Se solicitan estudios de gabinete y revaloración por cirugía oncológica para resección de lesión recidivante y posteriormente, de acuerdo al reporte histopatológico valorar quimioterapia adyuvante. Se solicita US para evaluar lesión ya que en TAC de pelvis hay zona de artefacto por presencia de placa metálica que no permite evaluarla.
15/11/11: US abdominal sin evidencia de lesión demostrable.
30/01/12: Tomografía de alta resolución pulmonar sin lesiones focales.
17/02/12. Consulta externa de cirugía oncológica: Presenta probable rechazo a injerto, se programa nuevo evento quirúrgico.
26/03/12: Recambio de placa de osteosíntesis en iliaco izquierdo y colocación de matriz celular ósea más aplicación de criocirugía. Ingresa a terapia intensiva para vigilancia postquirúrgica. Egreso al día siguiente sin complicaciones, pasa al servicio de cirugía oncológica. Egreso del instituto el día 30 de marzo.
09/04/12: Reporte de biopsia de hueso y tejidos circundantes (tejidos blandos de cadera izquierda/remoción de placa): Inflamación crónica con esclerosis estromal, pseudocavitación con revestimiento histiocitoide. No hay células neoplásicas.
12/04/12. Consulta externa de oncología: Asintomático en buenas condiciones generales, herida quirúrgica afrontada, sin datos de infección o sangrado.
08/05/12: TAC pulmonar con Lung Care (alta resolución) sin datos que sugieran actividad tumoral. TAC abdomino-pélvica dentro de parámetros normales, en cresta iliaca izquierda se observa la prótesis instalada y hay áreas de erosión en los bordes corticales del acetábulo que involucra tanto a la cresta iliaca como la sínfisis del pubis y la cabeza femoral hasta el cuello femoral y la porción metafisiaria. Imágenes que muestran cambios quizá erosivos por la tumoración, postquirúrgicos, sin embargo no se observan imágenes actuales de actividad tumoral. No hay invasión a tejidos blandos adyacentes ni en abdomen.
11/05/12. Consulta externa de oncología: En buenas condiciones, asintomático, estudios sin datos de actividad, continua en vigilancia. Valorar envío a rehabilitación cuando cirugía oncológica lo indique. Cita en 2 meses y cada 4 meses con imagen de tomografía pulmonar y de sitio primario.
07/06/12. Consulta externa de ortopedia: Adecuada evolución, radiometría de miembros pélvicos discrepancia de 0.6cm, adecuada osificación de techo acetabular. Se indica iniciar deambulación con apoyo de miembro pélvico izquierdo, continua con muletas y se envía a rehabilitación a reeducación de marcha y fortalecimiento muscular.
11/09/12. Valoración por primera vez de rehabilitación: Inicia terapia física 2 veces por semana.
18/01/13: Tomografía pulmonar de alta resolución y de pelvis no muestran datos de recidiva ni remanente tumoral así como tampoco imagen que sugiera metástasis.
14/02/13. Consulta externa de ortopedia: Mejoría funcional, aun con claudicación, refiere disminución de la fuerza muscular de flexores de cadera, radiografía de cadera donde se observa fractura de material de osteosíntesis (placa), datos de aflojamiento de los tornillos a nivel de sacro, pendiente nueva valoración para tratamiento quirúrgico.
05/06/13. Consulta externa de oncología: Mejoría funcional. Es evidente el acortamiento de extremidad por lo que se solicita placas de columna para valoración. Cita en 2 meses con nueva tomografía pulmonar y radiografía de columna.
30/05/13: Tomografía de alta resolución pulmonar sin lesiones focales.


SOMATOMETRÍA

FECHA

EDAD

PESO

TALLA

IMC

19/05/11

9 a 9m

31

133

17.53

17/06/11

9 a 10m

32.5

135

17.83

14/07/11

9 a 11m

33

135

18.11

19/08/11

10

33

138

17.32

04/11/11

10 a 2m

32

135

17.56

06/01/12

10 a 5m

33.6

133

18.99

11/05/12

10 a 9m

34.7

139

17.96

13/07/12

10 a 11m

35.5

140

18.11

14/09/12

11 a 1m

37.1

141

17.89

29/04/13

11 a 8m

37.5

144

18.08

04/06/13

11 a 5m

39.1

149

17.61


LABORATORIO

FECHA

HGB

HCT

LEUC

N

L

M

PLAQ

TP(%)

TTP

20/05/11

14.9

43.7

6300

41

49.8

6.8

315MIL

11.7(105)

28.2

15/07/11

15

43.6

7800

41

49.8




293MIL

11.3(114)

26.7

16/11/11

15.3

43.7

13100

73.9

19.2

6.2

323MIL

11.3(101)

25.3

15/03/12

14.9

43.8

6200

34.1

56.5

6.7

299MIL

12.2(99)

32.5



FECHA

Na

K

Cl

Ca

P

Mg

ALB

GLUC

CREAT

15/07/11

140

4.3

103

10.4

5.5

2.2

4.3

96

0.55

16/11/11

140

4.4

103

8.1

5.1

2.1

4.4

99

0.44



FECHA

AST

ALT

FA

DHL

GGT

BT

BI

CPK

TG

15/07/11

30

16

233

201

10

0.53

0.04

124

105

16/11/!1

32

24

250

179

18

0.49

0.46









RECOLECCIÓN URINARIA (24/08/11): Depuración de creatinina 78.5

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