Se llaman así por estar relacionados químicamente con los esteroides, es decir corresponden a aquellas hormonas de la corteza suprarrenal, particularmente a los






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fecha de publicación13.06.2015
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Se llaman así por estar relacionados químicamente con los esteroides, es decir corresponden a aquellas hormonas de la corteza suprarrenal, particularmente a los glucocorticoides (GC).

Los GC tienen gran importancia en clínica porque tienen 2 acciones farmacológicas importantes: son antiinflamatorios e inmunosupresores. Por esto es conveniente conocer estos medicamentos, ya que en algunas especialidades odontológicas son usadas, pero además pueden acudir a la consulta pacientes que son tratados con ellos

FISIOLOGÍA DE GC: http://dc343.4shared.com/doc/yfrznc6f/preview_html_m121b583e.gif

Este eje comienza con la liberación de GC (cortisol) y MC (aldosterona) por la corteza suprarrenal. El cortisol es liberado y pasa a la sangre, unido a las proteínas del plasma. Actúa sobre el hipotálamo ejerciendo un estímulo para que este reduzca o no libere el CRF y no siga la cascada de la síntesis. Hay un mecanismo de feedback que funciona así: los bajos niveles de cortisol en la sangre que ocurren de preferencia en la noche actúan como un estimulo sobre el hipotálamo para la liberación de CRF que conduce a la síntesis del cortisol. Por el contrario cuando en la sangre aumentan los niveles de GC (endógeno o exógeno, fisiológicamente ocurre en la mañana) esto actúa sobre el hipotálamo para que no secrete CRF y no se produzca la liberación del cortisol. La importancia clínica es la sgte: en un tratamiento prolongado con corticoides (mas de 2-3 semanas), este eje hipotálamo-hipófisis-c suprarrenal puede alterarse, y la consecuencia es que al no haber liberación de CRF y al no haber estimulo sobre la hipófisis no se produce ACTH, y se genera una atrofia de las de las células que secretan Cortisol, lo que puede derivar en una Insuficiencia Adrenal Aguda. Por eso un tratamiento con GC prolongado nunca debe suspenderse en forma brusca, debe ser gradual para que poco a poco se restablezca el feedback del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

Los niveles de cortisol en la sangre no son planos, siguen un ritmo circadiano. Durante la noche empiezan a subir, y los máximos niveles se alcanzan temprano por la mañana. Luego estos niveles bajan, y llegan al mínimo en la media noche. Por eso un tratamiento con GC prolongado se basa en dosis altas de preferencia por la mañana para coincidir con las concentraciones fisiológicas, así durante el día bajan los niveles y en la medianoche este estimulo de bajos niveles de cortisol para que el hipotálamo secrete el CRF.http://dc343.4shared.com/doc/yfrznc6f/preview_html_31929c57.gif
MECANISMOS DE ACCION EFECTO ANTIINFLAMATORIO GC:
Los GC tienen varios mecanismos por los que ejercen el efecto anti-inflamatorio que siempre será más marcado que el efecto de los AINES. Estos porque los AINES bloquean las síntesis de las prostaglandinas (PGs), los GC además de esto tienen otras acciones que no los poseen en absoluto los AINES.


  • Vasoconstricción por efecto permisivo sobre catecolaminas circulantes: una cierta cantidad fisiológica de cortisol es necesaria para que las catecolaminas (secretadas por la medula suprarrenal o las terminaciones del simpatico) puedan ejercer su rol vasoconstrictor en los receptores adrenergicos 1. Eso se conoce como el efecto permisivo sobre las catecolaminas circulantes, entonces los GC administrados a un paciente desde el exterior van a potenciar ese efecto permisivo, así habrá un efecto vasoconstrictor. Sabemos que la inflamación parte por un proceso de vasodilatación, entonces los GC actúan en la fase vascular de la inflamación.




  • Reducción de la histamina en los basofilos: La histamina fisiológicamente produce vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular. Así los GC al reducir la histamina vuelven a actuar en la fase vascular de la inflamación.

  • Bloqueo de la síntesis del PAF(factor activador de plaquetas): el PAF es otro de los mediadores de la inflamación, que actúa en las fases vascular y celular (en la migración de los PMNN)

  • Reduce la síntesis de las citoquinas (de IL-1 a IL-8 y del TNF): las citoquinas son poderosos agente inflamtorios (producen vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y participan en la migración de los PMNN al lugar de la inflamación), y además participan en la respuesta inmune.

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  • Bloquea la síntesis de PGs y leucotrienos (LTs): (ver vias de síntesis en clase de eicosanoides). Las PGs y Lts son poderosos agentes inflamatorios. Incluso los LTs son más poderosos que las PGs porque están en las fases vascular y celular (migración y quimiotaxis) de la inflamación. El LT B4 es un poderoso agente quimiotactico, el PAF también.

El mecanismo de bloqueo es el sgte: los GC inhiben la fosfolipasa que produce la liberación de ac. Araquidonico.


  • Bloquean la expresión de las moléculas de adhesión celular que permiten la fijación de los leucocitos al endotelio:las selectinas y las integrinas gatillan unos fenómenos que dirigen la adhesión y migración celular, al ser bloqueadas se inhibe la fase celular de la inflamación.


MECANISMOS DE ACCION EFECTO INMUNOSUPRESOR DE GC:


  • Reducen expansión clonal de las células T y B: así no se forman ni los anticuerpos ni los linfocitos sensiblilizados.

  • Reducen la síntesis de citoquinas IL-1 a IL-8, TNF y GM-CSF (factor estimulador de las colonias de granulocitos y macrófagos): así la comunicación entre linfocitos, macrofagos, etc., lo que trae un poderosos efecto inmunosupresor.


A NIVEL MOLECULAR:

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GRE= sitio que une GR
GR= receptor de GC
HSP70-HPS90-IP= proteínas inhibidorashttp://dc343.4shared.com/doc/yfrznc6f/preview_html_2f0c63b2.gif

S = esteroide

Hay distintos tipos de receptores: 3 en la membrana celular (asociados a proteína G, a canales iónicos y receptores enzimáticos) y 1 en el citoplasma. El del citoplasma puede ser usado por un ligando endógeno (una hormona) o uno exógeno (un fármaco lo suficientemente liposoluble para atravesar la membrana celular). Los GC (s en el diagrama) circulan en la sangre unido a una corticoglobulina y como esta molécula es liposoluble puede atravesar la membrana celular, llega al citoplasma y ahí se encuentra con el receptor, que está acoplado a unas proteínas inhibitorias que lo rodean, que son liberadas al llegar el GC y unirse al receptor. Sólo queda el receptor unido al GC y este complejo esteroide-receptor, sigue siendo liposoluble y se dirige hacia núcleo de la célula e interacciona con segmentos específicos de la molécula del DNA, llamados GRE (Elementos de Respuesta a los GC). La consecuencia de esta interacción es que se altera el proceso de transcripción génica, manifestado en un aumento o en un bloqueo en la síntesis de proteínas. Por ejemplo: a nivel de citoquinas hay un bloqueo en su transcripción, y también puede haber aumento en la síntesis de otras enzimas, encargadas de ejercer funciones metabólicas importantes. Todo esto es para explicar a nivel molecular que pasa al administrar estos fármacos.

CLASIFICACION DE GLUCOCORTICOIDES

3 grupos:

  • Acción corta

  • Acción intermedia

  • Acción larga

    • ACCION CORTA: tienen una vida media biológica de 8-12 hrs.




Compuesto

Acción Anti-Inflamatoria

Retención de Sodio

Acción Tópica

Dosis (Mg)

Hidrocortisona

1

1

1

20

Cortisona

0.8

0.8

1

25


Nuestro patrón de comparación será el cortisol (lo mismo que hidrocortisona). Fisiológicamente todos los días nuestra corteza suprarrenal libera 20 mg de cortisol. La retención de Na quiere decir que a pesar de ser un GC (no deberían tener relación con el metabolismo hidrosalino, eso lo hace la aldosterona), no es especifico, retiene una cantidad de Na y H2O en el riñón.

La cortisona no tiene una gran relevancia, hoy prácticamente se usa solo en oftalmología, por vía sistémica no tiene ventaja sobre el cortisol.


    • ACCION INTERMEDIA: vida media biológica de 12-36 hrs.




Compuesto

Acción Anti-Inflamatoria

Retención de Sodio

Acción Tópica

Dosis (mg)

Prednisona

5

0.3

0

5

Prednisolona

5

0.3

4

5

Metilprednisolona

5

0

5

4


Estos son los compuestos sintéticos que se han podido elaborar a partir de la estructura del cortisol.

La Prednisona es importante porque es uno de los más baratos. Es 5 veces más potente que el cortisol, retiene menos agua y Na, y no tiene acción tópica, lo que no importa mucho porque se pueden usar otros, la dosis equivalente es de 5 mg.

La Prednisolona es un metabolito, se forma durante la biotransformación hepática de la Prednisona. Es decir, se formará en nuestro organismo al tomar Prednisona o la industria farmacéutica lo proporciona listo para utilizarlo y tiene acción tópica.

La Metilprednisolona es una Prednisolona con un grupo metilo. Es el primero en no retener sodio ni agua en el riñón, por lo es útil para usarlo en hipertensos. Acción tópica más potente que la Prednisolona, dosis equivalente de 4 mg.


    • ACCION LARGA: vida media biológica de 36-76 hrs.




Fármaco

Acción Anti-Inflamatoria

Retención de Sodio

Acción Tópica

Dosis (mg)

Triamcinolona

5

0

5

4

Dexametasona

30

0

10

0.75

Betametasona

25- 40

0

10

0.6- 0.5


La dexametasona y la betametasona son los anti-inflamatorios más potentes.

La triamcinolona tiene las características de la metilprednisolona.

La dexametasona es 30 veces más potente que el cortisol, no retiene Na ni agua y su acción tópica es 10 veces mayor que la del cortisol, y la dosis es de 0.75 mg (equivalente a 20 mg de cortisol)

La betametasona (Cidoten®) es entre 25-40 veces superior su efecto al cortisol. Hay muchas formas farmacéuticas en forma de pomadas y gel, por su buena acción tópica, las tabletas deCidoten® son de 0.5- y 0.6 mg.

Los GC pueden ser administrados por básicamente todas las vías ( IV, IM, oral, tópica, intraarticular).

INDICACIONES EN MEDICINA


  • Terapia de sustitución: enfermedad de Adisson, carece de GC y MC, necesita terapia diaria de cortisol y aldosterona.

  • Dermatología: lesiones de piel de origen inflamatorio, tópicamente

  • Reumatología: en la artritis reumatoidea, la primera opción es un AINE, que será menos toxico

  • Gastroenterología: enfermedad de Crohn.

  • Neurología: en casos de TEC que puede tener un grave edema cerebral que contraiga estructuras vitales.

  • Oncologia: efecto linfolítico, por ello se utilizan en conjunto con antineoplásicos en algunos tipos de Leucemias de la serie linfocítica y para el Linfoma de Hodgkin.

  • Inmunosupresores: para frenar la respuesta inmune en enfermedades autoinmunes (enfermedad de Crohn, Lupus Eritematoso, en Esclerodermia o Esclerosis Sistémica Progresiva, Artritis Reumatoídea, algunas Anemias y Trombocitopenias, y en Síndrome de Sjögren)


INDICACIONES EN ODONTOLOGÍA


  • Ulceraciones de la mucosa oral: las ulceraciones recurrentes de la mucosa oral (UROs) o afta. Tienen su origen en la alteración de la respuesta inmune, los GC actúan como anti-inflamatorios y como inmunosupresores. En un principio con terapia local y cuando es infructuosa, con terapia sistémica.

  • Edema postoperatoriocuando un paciente es sometido a extracción de terceros molares incluidos (de a 2 o los 4 en una sesión) se produce un gran edema post-operatorio, y para su reducción se recomienda la utilización de un GC (betametasona, prednisona, cualquiera...son todos buenos)

  • Endodoncia: forman parte de algunos cementos que se usan para el sellado de los conductos, y así se reduce el dolor post-operatorio, ya que la instrumentación con agentes irritantes, irrigantes produce ese dolor y traumatismo en los tejidos periapicales.

  • Artritis de la ATM: inyección directa en la ATM cuando un paciente ya no responde a otras terapias.


GLUCOCORTICOIDES EN CLINICA:


  • Uso local mientras sea posible

  • Dosis mas baja posible durante el tiempo necesario

  • Administración matutina e intermitente: la administración coincidente con los niveles fisiológicos más altos de cortisol. Se descubrió que no es necesario darlo todos los días, una dosis alta puede mantener el efecto, y así aplicarlo día por medio

  • Suspensión gradual

  • El tratamiento de hasta 2 semanas no afecta el eje hipotálamo-hipófisis-corteza suprarrenal. El tto de menos tiempo no debería tener efectos en el eje, pero si llega a la consulta una paciente que ha tomado GC por 6 meses hace necesario tomar algunas precauciones.


REACCIONES ADVERSAS:


  • Supresión de la respuesta inmune: los GC son inmunosupresores, por lo que un GC no debe ser administrado a una persona que presente un cuadro infeccioso a menos que se asocie con el antimicrobiano adecuado.

  • Bloqueo del eje hipotálamo-hipófisis-c suprarrenal: con la posibilidad de causar ISRA (insuficiencia suprarrenal aguda) para tratamientos de más de dos semanas.

  • Efectos Metabólicos: en nuestro organismo cuando se comienzan a elaborar grandes cantidades de Cortisol y Aldosterona se desarrolla Síndrome de Cushing. Al administrar por más de dos semanas el paciente clínicamente puede manifestar las características de un Síndrome de Cushing iatrogénico.

  • Osteoporosis: porque afectan el metabolismo óseo.

  • Irritantes de la mucosa gástrica y del intestino: y por eso están contraindicados en los pacientes ulcerosos.

  • Agravan la HTA: sólo aquellos que retiene sodio y agua: Hidrocortisona, Cortisona, Prednisona y Prednisolona.

  • Son excitantes del SNC: no tan marcado como otros fármacos, pero hay una cierta acción estimulante del SNC y por consiguiente tienen contraindicación en pacientes con antecedentes sicóticos, estos glucocorticoides pueden agravar las crisis de estos pacientes.

  • Producen efecto teratogénico: no se pueden dar durante el embarazo por ningún motivo. Entre las alteraciones que se han descrito hay algunas propias de nuestro territorio oral y bucomáxilofacial: fisura palatina, labio leporino y otras malformaciones de los maxilares.


CONTRAINDICACIONES


  • Diabetes: por el rol de los GC en el metabolismo de los H de C.

  • Ulcerosos

  • Hipertensos

  • Embarazo

  • Estados Sicóticos

  • Pacientes con infecciones agudas presentes: a menos que vayan acompañados del antibiótico respectivo.


PRECAUCION EN CIRUGÍA ORAL (para pacientes bajo tratamiento prolongado)


  • Interconsulta con el médico tratante:

    • Profilaxis antibiótica

    • Necesidad de aumento de la dosis de glucocorticoides en pacientes en tratamiento por más de dos semanas, por el bloqueo del eje Hipotálamo-Hipófisis- Glándulas Suprarrenales.

  • Sedación en odontología: el stress de la atención puede desencadenar una crisis adrenal aguda

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