Los procedimientos de cementado son aquellos que permiten que una restauración indirecta no se fracture ni se desaloje de la pieza, y de no respetarse sus
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| Dr. Calabria 31/3/03 CEMENTADO. Los procedimientos de cementado son aquellos que permiten que una restauración indirecta no se fracture ni se desaloje de la pieza, y de no respetarse sus procedimientos técnicos tendremos como resultado el fracaso mediato o inmediato de todo el tratamiento restaurador. El cementado es una parte fundamental en la restauración, tan importante que si no se realiza correctamente puede perjudicar y hacer fallar todo el tratamiento restaurador. Todo block estético siempre deja una brecha entre la restauración y el diente que tenemos que llenarla con cemento, también podemos pensar que sirve para reforzar a la estructura dentaria, esto es específicamente para los nuevos cementos, ........(la parte que sigue no se entiende). Podemos decir que puede reforzar al material restaurador y corre lo mismo. Una restauración cerámica se puede fracturar si no se cementa con un cemento adhesivo, con un cemento de nueva generación, salvo alguna cerámica espacial como la de tipo “inceram”(?) , todas las demás precisan cementos nuevos. Otro factor de mucha importancia que tenemos que considerar es la impermeabilización de la dentina y la protección de la pulpa. Algunos autores nos dicen que los viejos cementos como los fosfatos y los ionómeros no nos impermeabilizan la dentina, no cierran con la necesaria justeza y que los nuevos cementos, los cementos adhesivos, serían los que teóricamente impermeabilizarían y sellarían la dentina con una capa plástica e impedirían que los fluidos salgan o se extravasen al exterior y mejoran la estética. De los viejos cementos solo elemento de silcofosfato podía mejorar en algo la estética, porque en general eran cementos bastante opacos. Tiene que quedar claro que tenemos que cerrar la brecha que existe entre la incrustación y el diente porque sino estas manchitas(diapo) que están acá podrían ser MO que están provocando daño, residiva y posterior daño pulpar. El cemento interviene en la retención del block restaurador, antes se pensaba (Od. tradicional) que la retención la daba el paralelismo de las paredes, la fricción, los andercats y el cemento era una cuestión que venía agregada; de todas maneras sabemos que los cementos tradicionales también son importantes en la retención del block, en el sellado de la interfase, en la de materiales frágiles de tipo resina, en la biología pulpar, pero hay una realidad, todas las restauraciones indirectas necesitan cerrar el espacio entre la restauración y el diente; este espacio existe siempre, de manera constante y nunca será menor al tamaño de la partícula del agente cementante; si supera determinados valores predispondrá al fracaso de la rehabilitación. Quiere decir que una capa o una película de 30/60 micrones, una buena capa de cemento de fosfato da un espesor de película muy apropiado. El grano del cemento se va a interponer entre la restauración y el diente y es imposible que esto no pase porque sino tendíamos que hacer una fisión molecular, tendríamos que romper el grano de cemento y eso no pasa, es imposible que se llegue a 0 en esta brecha marginal, es decir que siempre va a existir y va a depender, como uno de los factores importantes, el tipo de espesor de película que ese cemento me valla a otorgar. Si tiene partículas grandes o un relleno muy espeso o muy pesado probablemente el espesor de la película puede ser mas grande de lo que yo deseo, una película de mas de 100/150micrones es grande y puede generar fallas, entonces si nosotros vemos a simple vista una línea de cemento en una restauración podríamos pensar que ese cemento con el tiempo se solubilice y genere perforaciones, residiva de caries y problemas pulpares. La película cementante es muy importante y debe tener un espesor mínimo que sabemos de por si que va a ser mayor a 0. los cementos deben tener buena resistencia a la compresión, tracción, fricción, pero sobre todo tienen que ser resistentes al cisallamiento, el movimiento de cisalla es un mov. de corte y fricción, porque sino con el choque masticatorio continuo puede pasar que se desgrane y luego se pierda, se solubilice con facilidad. Si podemos vamos a tratar de tener una interacción físico-química entre la restauración y el diente, o sea vamos a tratar de que funcionen como un todo y con esto vamos a generar una verdadera interacción aumentando la resistencia diente restauración. Queremos que sea insoluble en los fluidos orales, que sea resistente a los ácidos, como vamos a ver los cementos de resina son virtualmente insolubles, pero con el tiempo pueden ser afectados por el ácido de la placa microbiana, por lo tanto tenemos que tener cuidado con eso, también queremos que tengan un coeficiente de expansión térmica adecuado y el problema que tenemos con las resinas es que su coeficiente es bastante inadecuado por eso si yo voy a cementar con un cemento de resina voy a tener que tener un pequeño espesor, una pequeña película; cuanto mas gruesa la película mas contrae y mas posibilidades hay de que se forme una brecha marginal o un gap marginal. Vemos una restauración y una terminación, aquí hay un ángulo de menos de 90° y aquí un ángulo de 90°, los espesores de cemento, la película de cemento, no son iguales en uno que en otro por eso el tallado también tiene importancia para ver que espesor de película vamos a tener. Entonces el tallado cavitario y el espesor de la película van de la mano. En el libro de Shillimburg última edición se ve este dibujo, vamos a ver como en un mismo colado y en un mismo cemento una terminación a 90° deja una brecha marginal mucho mas grande que una terminación de 10°, a medida que disminuimos la terminación en grados, nos vamos arrimando al eje ínter impulsivo, una terminación en filo de cuchillo deja un gap marginal mucho menor. Las coronas tienden a acumular en la parte marginal mucha cantidad de cemento, lo mismo puede pasar con una punta de perno que va adentro de un canal radicular. Se acuerdan que en el teórico de método indirecto nosotros dijimos que cuando se hacían tallados complicados coexistían coronas, se podía aliviar con 2 ó 3 capas de un barniz especial, aliviar nuestro troquel, para darle lugar al cemento y permitir que la corona asiente en el borde sin quedar levantada por una película muy grande de espesor de cemento. Nuestro tallado cavitario tiene que ver con la película, que queremos que sea lo mas pequeña posible que podamos, también tiene que ver con el tipo de cemento y su manipulación. Esto lo vamos a ver en detalle. L  os cementos los podemos separar en dos grandes grupos: Convencionales.De nueva generación.CEMENTO IDEAL. Conceptos que queremos alcanzar para elegir un cemento, sabemos que no existe un cemento ideal pero queremos que posean las siguientes características: Cuadro1
De los cementos convencionales vamos a estudiar los cementos de fosfato. Son logrados por medio de líquidos en base a ácidos fosfóricos, sales de fosfato que en general conocemos todos, cemento de fosfato de zinc y sílice fosfato; hay otros mas pero nos interesan estos 2. El silicato mas que como cemento de cementado lo usamos como elemento de restauración, lo usábamos porque fue cambiado por el cemento de vidrio ionómero que es como el primo hermano, antes de llegar el vidrio ionómero pasamos por el policasboxilato que es casi el hermano. Este cemento tenía el mismo vidrio de silicato pero en vez de aglomerar con ácido fosfórico lo hacía con ácido poliacrílico y así llegamos al vidrio ionómero. CEMENTO DE FOSFATO DE ZINCPresentación: polvo líquido. Es un cemento que nos ha dado muchas satisfacciones y que todavía tiene mucho para dar. En general vemos escrito en los libros 3 tipos de consistencia logrado por la mayor o menor adición del polvo al líquido, por lo tanto podemos tener una consistencia filamentosa (filamento de aproximadamente 13mm para cementar incrustaciones metálicas), gota espesa ( bloquear ángulos retentivos) y masillosa (base). Preparación: dividimos el polvo en porciones, primero a la mitad, la mitad en cuartos, los cuartos en octavos y los octavos en dieciseisavos. Esto se hace para comenzar y terminar con pequeños incrementos, del polvo al líquido, primero mezclamos un poco del polvo al líquido y lo dejamos para que sature un poco el líquido y baje su acidez, luego le agregamos gradualmente los incrementos que habíamos dividido en una loseta gruesa, limpia y si se requiere enfriada, porque este cemento es sensible al calor, debemos lograr un filamento de 13/15mm, mezclamos en amplia superficie porque tiene una reacción exotérmica, éstos pasos son importantes porque nos va a dar mayor tiempo de trabajo y va a mejorar las cualidades del cemento. ¿Cómo vamos a cementar? Tenemos que haber hecho todos estos pasos: cuadro 2
La ventaja de los excesos de fosfato es que con una sonda fácilmente los retiramos, con los cementos de nueva generación a veces no los podemos sacar y tenemos que usar fresas para eliminarlos. Sensibilidad post operatoria: ¿qué pasa cuando cementamos una restauración con cementos de fosfato, el paciente llega y dice que tiene sensibilidad con frío, calor, que le molesta un poquito?. Si es poca cosa es posible que se vaya pasando, que esa sensibilidad se vaya disminuyendo y la propia pulpa resuelva el problema. Es común que en algunas cavidades profundas aparezca alguna micro exposición, entonces hicimos las cosas mal. Cuadro 3 Sensibilidad post operatoria:
Lo cierto es que sabemos que mas que una agresión química, el problema es el de la apertura de túbulos y la falta de sellado completo que tiene el fosfato. Cuadro 4 Ventaja de una buena manipulación:
CEMENTO DE VIDRIO IONÓMERO. Presentación: polvo / líquido. El polvo es vidrio de alúmina silicato y el líquido es un poliacrílico. Manipulación: es diferente a la del fosfato, no podemos dividir en pequeños incrementos ni espatular despacio porque se forma una matriz que si la estamos espatulando continuamente la rompemos. No podemos hacer una manipulación lenta ni incremental sino que tiene que ser rápida y a partir de 2 porciones de polvo y 2 gotas del líquido, siempre es así porque es la mínima cantidad que se puede preparar para que el cemento tenga todas sus cualidades. Tenemos que agitar bien el frasco, se espátula ágilmente en reducida superficie porque no tiene reacción exotérmica y sin sobre espatular, antes de que pierda el brillo lo tenemos que llevar a la cavidad porque sino hay radicales libres que se van perdiendo, que entran en la reacción de fraguado y vamos a perder características de adhesión. Se hace con una espátula plástica, en el caso de una incrustación metálica se puede usar una espátula metálica. Si pierde brillo o esta gomoso no lo podemos usar. Problemas que tiene este cemento con la pérdida y ganancia de agua. Hay una pérdida de agua en estos cementos. Los cementos de fraguado rápido son los que mas se usan para cementar incrustaciones estéticas. Se tarda 6 meses en salir el agua, pero a su vez el equilibrio hídrico de estos cementos varía; si el paciente es respirador bucal los reseca y pierde agua, el cemento tiene que tener un nivel crítico mínimo de agua por lo tanto es problemático. También puede haber entrado agua, generalmente están cubiertos por una película de barniz o por resina fluida que se fotocura. Como son de fraguado rápido generalmente quedan cubiertos de la agresión del agua, pero si nos descuidamos y le hacemos cerrar la boca antes de que halla fraguado completamente las propiedades del cemento decrecen rápidamente, así que el equilibrio hídrico de este cemento es un problema. Tenemos que cuidarnos de no contaminar con agua en el período crítico del fraguado inicial y evitar que no se reseque posteriormente. El Vidrio Ionómero es compatible, presenta adhesión específica, menor resistencia a la solubilidad (eq. Hídrico), después del fraguado inicial si esta bien hecho el cemento es menos soluble que el fosfato, la resistencia en algunos casos es menor que el fosfato de zinc y siempre menor que la del silcofosfato. Las propiedades anti cariogénicas puede ser que sirvan pero en pequeños espesores la liberación de flúor no es importante. Son estables dimensionalmente, contraen poco, mucho menos que la resina pero en general el cemento de vidrio ionómero no llega a colmar las expectativas que nosotros tenemos. A pesar de la liberación de flúor y su mejor biocompatibilidad los problemas relativos al control de la humedad y su baja retención a los metales preciosos no lo hacen un sustituto idóneo del fosfato. Para el policarboxilato también están compartidas estas consideraciones con la desventaja de que tiene un menor espesor de película y una etapa pegajosa que aparece rápidamente y que no nos da tiempo para manipularlo con la fluidez necesaria. Igualmente son cementos que la mayoría de los autores los indican por su mayor biocompatibilidad y porque su gran molécula de ácido poliacrílico sería menos agresiva que la del ácido fosfórico. En cuanto a resistencia micromecánica y a la resistencia a si misma no superan a los fosfatos. Cementos de nueva generación. Son de tipo resinoso, vienen en jeringas, pueden ser híbridos ionómero resina, tipo compómeros. Los podemos clasificar por su reacción de curado en: *autocurado. *fotocurado. *duales. *triple curado. Los cementos híbridos pueden tener una reacción ácido-base química y a su vez pueden tener las 2 reacciones de curado de auto-fotocurado de una resina. Esto no quiere decir que sean mejores Resinosos: En general vienen pasta / pasta y comparten las propiedades de las resinas, se podrían decir que son “resinas compuestas mas fluidas” La pasta base y la pasta catalizador se espatulan y nos da un cemento de alta resistencia y virtualmente insolubles. Los híbridos pueden ser de VI / Resina o pueden ser de tipo compómero, Resina / VI. Son de buen resultado y fácil manipulación, vienen en general como polvo líquido; como en todo ionómero se necesitan 2 porciones de polvo y líquido aunque vayamos a cementar 1 sola pieza. CEMENTADO ADHESIVO. CUADRO 4.
O sea que acá al cementar le pedimos cosas nuevas, le pedimos que en la retención tenga un papel activo, capaz que yo no le hice retenciones adicionales y quiero que mi restauración quede en la boca por acción del cemento, pero que a su vez queremos que le aumente la resistencia al conjunto tanto a la pared de dentina como al block restaurativo, sobre todo si es estético. Puentes tipo Meriland. Estos puentes adhesivos reponen piezas faltantes anclándose en los dientes vecinos sin tallado cavitario. La prótesis fija que vamos a realizar el año próximo implica a veces hacer tallados importantes a los dientes pilares para sostener fantoches a dientes artificiales sostenidos por dos incrustaciones dientes a D y a M de la brecha. Como a veces los dientes estaban sanos hubo autores que diseñaron estas prótesis para no hacer tallados en piezas sanas. Estos utilizan técnicas adhesivas con cementos super adhesivos. Se hace un tallado ultra conservador con una rielera en esmalte y un desgaste para paralelizar los pilares dando un eje de entrada y salida también en esmalte. Parece una restauración de tipo parcial removible cementada. La adhesión se logra grabando el esmalte y el metal en su parte interna. El grabado del metal se hace con un ácido especial (fluorhídrico) o grabado electrolítico produciendo micro retenciones del estilo de las que se obtienen en esmalte. Si interponemos un cemento que ocupe esas micro retenciones obtenemos un cementado adhesivo que nos permite reponer la pieza faltante, este entonces es espíritu del cementado adhesivo. Secuencia previa al cementado:
Casos clínicos de cementado: Caso 1- Cementado de carillas: (si no existieran estos cementos no se podrían cementar) Las carillas pueden ser directas o indirectas. Las indirectas son las que nos importan, pueden ser de materiales poliméricos, por ejemplo de resinas o de cerámicas. Si tenemos que hacer en los incisivos unas carillas vamos a tallar un pequeño desgaste de 0.3/0.5 mm que llegue al esmalte y ésta lámina muy fina de cerámica o resina la vamos a cementar para mejorar la estética del paciente. Existe una interfase entre la restauración y el diente en la cual tiene que haber micro retenciones de un lado y del otro para que se introduzca en el medio el cemento y genere una verdadera integración. ¿Cómo se hace esto? Grabamos el esmalte y la cerámica (en el laboratorio o en el consultorio fuera de boca) . Tenemos que grabar la cara que va hacia el diente. El grabado lo hacemos con ácido fluorhídrico que es muy corrosivo por lo cual tenemos que usar guantes y lentes; luego usamos una sustancia buffer para que después del grabado se sumerja la carilla y que esa acidez tan alta disminuya. Usamos un agente silanizador que va a mejorar la unión del cemento de resina a la cerámica. Aplicamos el ácido que es de color rojo, podemos bloquear con cera las zonas que no queremos grabar y se deja 3/4 minutos, dependiendo del ácido y de la cerámica. A continuación lo sumergimos en una sustancia buffer; luego la lavamos debajo de la canilla y nos queda un entramado parecido a lo que era el grabado tipo 1 del esmalte. En este entramado va a penetrar la resina fluida y el cemento que es muy fluido para lograr la retención necesaria de la carilla. El silano es una molécula bifuncional que tiene enlaces que se unen a la parte orgánica por un lado y la parte inorgánica por la otra, tiene la capacidad de mejorar la unión de algo orgánico (cemento de resina) y algo inorgánico (cerámica) entonces conviene poner algo que optimice esa relación inorg./org. El silano se pincela, se deja actuar 2 minutos y esta pronto para ser cementado. En general conviene que el silano, que reacciona mucho con el oxigeno, sea pincelado en el consultorio. Todo lo anterior que vimos del grabado de la cerámica se puede hacer en el laboratorio que lo trae en un sobre sellado y nos dice que esta pronto para silanizar. Cuando esto esta pronto, hacemos aislación relativa con suctor de alta potencia o aislación absoluta, a continuación hacemos el grabado del esmalte, pincelamos un adhesivo al esmalte y en general conviene no polimerizar porque si no a veces la carilla no calza salvo que este adhesivo sea muy finito, ahí si podemos polimerizar; colocamos el cemento en la cara interna de la carilla y la posicionamos e inmediatamente comenzamos a retirar los excesos teniendo cuidado con el foco ya que a veces puede polimerizar nuestro cemento. Se prefiere que sea de fraguado dual no de autocurado porque si no se puede fracturar la carilla si empieza a tomar consistencia; podría ser solamente de fotocurado. Al ser de fotocurado dual comenzamos por foto polimerizar, tratando de que no halla humedad en el campo, foto curamos por todos lados y le vamos eliminando los excesos con tiras de pulir y juego con una goma o elementos adecuados eliminamos la capa inhibida de todos los bordes. Caso 2 Molar. Incrustación que no tiene andercats, es mas bien redondeado y ahí vamos a hacer un block cerámico adherido, el laboratorio nos manda la incrustación y si tenemos el ácido podemos hacer el grabado interno de la incrustación. Lo que se hace es poner un bastón de cera blanca para que no se nos corra el ácido y para manipularla mejor. Tiene que quedar blanco opaco, luego lo silanizamos, lo pincelamos en la superficie interna porque es bifuncional y nos va a optimizar o mejorar la adhesión. En boca hacemos gravado ácido para esmalte o monocomponente que sirva para esmalte y dentina. A continuación siguen todos los pasos que ya conocemos y luego preparamos el cemento y cementamos la incrustación, posicionándola en boca y ejerciendo poca presión porque la cerámica se puede fracturar. El control de la oclusión lo hacemos una vez que fraguo completamente el cemento. Caso 3 Es para ver que se pueden tener zonas cementadas. Conviene que el material tenga buena resistencia, vemos que hay una gran cantidad de zonas cementadas en el piso de la cavidad pero que hay una buena cantidad de esmalte para adherir entonces puedo hacerlo, si yo no tengo buena cantidad de esmalte en la pieza esto no lo puedo hacer y vemos que se cumplen los mismos requerimientos que veíamos hoy para resina. Las resinas compuestas son especiales, pueden ser casi las mismas de boca o pueden ser mejoradas. En el momento existen varias resinas poliméricas para usar como usamos la cerámica, pero lo único que se puede hacer con la resina para optimizar la adhesión es asperizarla o hacerle macro retenciones, en general asperizarla, arenarla y ponerle algun activador que no da mucho resultado; lo que podemos hacer es pincelar el mismo adhesivo de la resina, con esto decimos que la resina tiene una unión al cemento que la del cemento resina a la porcelana porque no podemos lograr en general las microretenciones que lográbamos en las cerámicas. Cuadro 5 tratamiento de las superficies a adherir.
Grabado y silanizado en cerámica.
Resina – activación de la sup. interna.
Tratamiento de la fase metálica.
Luego hacemos los mismos procesos clínicos que vimos para el resto de las restauraciones, en este caso usamos un cemento ABC dual para restauraciones metálicas porque no podemos usar cementos de fotocurado porque la luz no llega a través del metal, y si es de fotocurado dual tiene que ser pensado para restauraciones metálicas y puentes tipo Meriland, suelen ser de autocurado. Se dispone el cemento en la sup. interna de la restauración y se coloca en boca; no lo describiremos pero es una incrustación de sup. internas redondeadas que no tienen retenciones adicionales, solo se está sosteniendo en base al cemento adhesivo, por supuesto que existe un mínimo de fricción. Resumen de cementos adhesivos.
Desventajas.
Precauciones.
El fosfato de zinc nos sigue brindando resultados excelentes e impredecibles con una evaluación clínica de mas de 8 décadas en la od. tradicional, los nuevos adhesivos están brindando posibilidades antes impensadas, puentes tipo Meriland, carillas, se perfilan con in horizonte muy amplio de posibilidad. Fin. Ximena da Cunha |
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