Trabajo práctico n° 9 – leucemias mieloides agudas






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fecha de publicación23.07.2015
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TRABAJO PRÁCTICO N° 9 – LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS
La leucemia mieloide aguda (LMA) es un desorden caracterizado por presencia de células progenitoras mieloides en medula ósea (MO), infiltración de la sangre periférica (SP) y otros tejidos, así como también la interrupción de la hematopoyesis normal, ocasionando la disminución de los componentes mieloides de la sangre

La LMA representa un grupo heterogéneo de enfermedades hematológicas que derivan de los precursores mieloides, monocíticos, eritroides y megacariocíticos de la MO.

Las LMA se clasifican en primer lugar por su morfología (características del núcleo, citoplasma y gránulos) y también según las características citoquímicas, inmunofenotípicas (expresión de determinadas moléculas en la membrana o en el citoplasma de las células leucémicas, que son reconocidas por anticuerpos monoclonales mediante técnicas como la citometría de flujo), citogenéticas (alteraciones en el cariotipo) y moleculares (alteraciones que se detectan por Southern blott, PCR).

Los mieloblastos difieren de los linfoblastos en que los primeros tienen una menor relación núcleo–citoplasma, una cromatina nuclear más fina, y un nucleolo claramente en sacabocado. Los gránulos citoplasmáticos están frecuentemente presentes en los mieloblastos y la detección de cuerpos o bastones de Auer es patognomónica.



BLASTOS MIELOIDES

Aproximadamente un tercio de las LMA presentan bastones de Auer: inclusiones citoplasmáticas, que representan aglomeraciones de gránulos azurófilos.

Los cuerpos de Auer contienen peroxidasa, enzimas lisosomales e inclusiones cristalinas. Cuando están presentes, son encontradas típicamente en solo 1 a 10% de los blastos.

Se ven predominantemente en granulocitos inmaduros y solo raramente en monocitos inmaduros. Los promielocítos malignos pueden contener múltiples bastones de Auer agrupados en paquete, recibiendo estas células el nombre de células de faggot y las inclusiones del mismo Sultan bodies.



BASTON DE AUER

Dos clasificaciones han sido usadas en la LMA.

La primera, creada en 1976 por el Grupo Franco-Américo-Británico (FAB) se basa en la descripción morfológica de las células neoplásicas comparándolas con los precursores hematopoyéticos normales.

Esta clasificación (si bien ha sido superada por la clasificación de la OMS que incluye citogenética, inmunofenotipo, etc.) será la mas importante en la práctica de rutina, ya que, como bioquímicos, en un laboratorio clínico o de urgencias, jugamos un rol relevante en la detección del paciente con leucemia, para lo cual la morfología y algún signo clínico que aporte el médico en la solicitud de análisis, serán la única herramienta con que contamos en ese momento.
La clasificación French-American-British (FAB) usada desde 1976 utiliza un umbral de 30% de blastos en MO para diagnóstico y divide a la LMA en subgrupos que van de M0 a M7.

El diagnóstico de LMA según la WHO, y a diferencia de FAB, se confirma al encontrar más de 20% de mieloblastos en SP o en MO.
Clasificación FAB. Criterios para los diferentes subtipos

Según el grupo FAB, la LMA se clasifica en:

M0=Mieloide con mínima diferenciación

M1= Mieloide inmadura

M2= Mieloide con maduración

M3= Promielocítica

M4= Mielomonocítica

M5= Monocítica,

M6= Eritroleucemia,

M7= Megacarioblástica
Criterio para LMA M0 (indiferenciada):

Con mínima diferenciación mieloide. No estaba incluida en la primera versión de la clasificación FAB. No puede ser diagnosticada sobre una base morfológica solamente, dado que los blastos son grandes y agranulares, a veces semejando linfoblastos L2 o raramente L1 y deberían ser identificados por una reacción de mieloperoxidasa (MPO) y sudan black (SB) negativas (o positivas en menos de 3% de los blastos), marcadores de linaje B y T negativos y expresión de antígenos mieloides reconocidos por al menos uno de los anticuerpos monoclonales CD13 o CD33.

Frecuentemente, otros marcadores mieloides son positivos, e incluyen CD11b y la enzima MPO demostrada por inmunocitoquímica y/o análisis por microscopía electrónica.
Criterio para LMA M1 (sin maduración):

La suma de células blásticas tipo I y II en MO debe ser 90% o mas de las células no eritroides y por lo menos 3% de estas células blásticas serán peroxidasa o sudan black positivo. Las restantes (10%) células serán granulocitos desde promielocitos en adelante, o monocitos.
Criterio para LMA M2 (con maduración):

La suma de los blastos tipo I y II en MO es de 30% a 89% de las células no eritroides; las células monocíticas son menores al 20%; y los granulocitos de promielocitos a neutrófilo maduro son mas del 10%.
Criterio LMA para M3 (promielocítica) (LPM):

Es la leucemia hipergranular promielocítica.

A) La gran mayoría de las células son promielocitos anormales, con un modelo característico de granulación densa; B) el núcleo varía ampliamente en tamaño y forma y es frecuentemente reniforme o bilobulado; C) el citoplasma de la mayoría de las células esta ocupado completamente por granulación roja, rosa o púrpura.

D) En algunas células el citoplasma esta cubierto de finos gránulos como polvo.

Las células características conteniendo manojos de cuerpos de Auer ("faggots"), azarosamente esparcidos por el citoplasma, están invariablemente presentes en MO y a veces en SP. El citoplasma de las células que contienen faggots es frecuentemente claro o está pálidamente teñido, pero puede también contener gránulos azurófilos.

La mayoría de los casos de M3 cumple esta descripción, pero existe una forma atípica caracterizada por una minima granulación denominada "M3 Variante". Su característica citomorfológica más saliente se relaciona a la configuración nuclear y a la aparición “escasa” de células con densa granulación y de células conteniendo múltiples bastones de Auer. El núcleo de casi todas las células en SP es bilobulado, multilobulado o reniforme, pero la mayoría de las células están desprovistas de gránulos o contienen unos pocos finos gránulos azurófilos. Sin embargo, están presentes algunas células con característica de la típica M3. La morfología atípica es propia de células en SP. En MO la morfología es semejante a la de M3 típica.
Criterio para LMA M4 (mielomonocítica):

En MO las células blásticas son mas del 30% de las células no eritroides. La suma de mieloblastos, promielocito, mielocito y granulocitos en sus últimos estadios de maduración es >30%, pero < de 80% de células no eritroides. Mas del 20% de células no eritroides son de estirpe monocítica en diferentes estadios de maduración; generalmente son promonocitos y monocitos. Cuando las células monocíticas exceden 80%, se diagnostica LMA M5. Cuando los hallazgos en MO son como se ha indicado y el recuento de monocitos periférico (monoblastos, promonoblasto y monocito) es ≥ 5. 109/l, el diagnostico es LMA M4.

Si el recuento de monocitos es < 5.109/l, aun persiste el diagnostico de M4 si los hallazgos en MO son como se describió y se demuestra la presencia de un componente monocítico, como la estimación de lisozima o métodos histoquímicos que incorporan una doble reacción de esterasas, cloroacetato esterasa especifica, alfa naftil acetato esterasa no especifica, u otras esterasas que identifican monocitos como naftol ASD acetato con o sin incubación con fluoruro de sodio.

El diagnostico de M4 se establece si mas de 20% de precursores de MO son monocitos, evidenciados por reacción citoquímica, o si la concentración de lisozima excede 3 veces el valor normal de suero u orina. Si la medula parece la de los casos de LMA M2, el diagnostico de M4 es aun posible si el recuento de monocitos periférico es de ≥ 5. 109/l y uno de los tests mencionados señala un aumento de componente monocítico en MO.

M4 con eosinofilia: Estos eosinófilos son anormales y algunos tienen además de los gránulos eosinófilos específicos, amplios gránulos basófilos (inmaduros) y puede tener un único núcleo no segmentado. Tiñe con cloroacetato esterasa y PAS.
Criterio para M5 o monocítica

Se basa en el aspecto de la MO. El 80% o más de todas las células no eritroides en MO son monoblastos, promonocitos o monocitos.

Se describen dos variedades.

-M5a: 80% o más de todas las células monocíticas son monoblastos.

-M5b: menos del 80% de todas las células monocíticas son monoblastos, las restantes son predominantemente promonocitos y monocitos.
Criterio para LMA M6 (eritroleucemia):

El criterio de diagnostico para M6 es diferente del utilizado para los otros subtipos de LMA (M1-M5).

El criterio revisado para el diagnostico de M6 requiere que 30% o mas de las células no eritroides en MO sean blastos tipo I o II.
Criterio para LMA M7 (megacariocítica):

Estas células son altamente polimórficas y van desde pequeñas células redondas con escasa cantidad de citoplasma y densa cromatina, a veces semejando linfoblastos (L1), a células que semejan los blastos vistos en L2, con o sin gránulos y con 1 a 3 nucleolos prominentes. El núcleo es redondo con cromatina finamente reticulada. Hay cierta heterogeneidad en el tamaño debido a que aproximadamente 20 % al 30 % de los blastos presentan 3 veces o mas el tamaño de un linfocito normal.

A veces, las células en MO o SP pueden tener mamelones, o se ve un núcleo desnudo con grupos de plaquetas alrededor.

Los blastos son Sudan Black o MPO negativos. Puede ocurrir confusión con monocitos dado que la alfa naftil acetato esterasa o la naftil AS-D acetato esterasa da reacción positiva y la reacción puede ser inhibida significativamente con fluoruro.

Sin embargo los megacariocitos son casi siempre negativos a la alfa naftol butirato esterasa (lo que los diferencia de los monocitos). Además, los megacarioblastos frecuentemente tienen una positividad localizada y distintiva con la alfa naftil acetato esterasa en contraste con una tinción citoplasmática más difusa en los monocitos.

La reacción de PAS o fosfatasa acida son también frecuentemente positivas con un modelo característico.
La incidencia de los distintos tipos FAB es, aproximadamente: M1:18%, M2:28%, M3:8%, M4:27%, M5:10%, M6:4%, M7:5%.
En 2002, la OMS propuso un sistema de clasificación que incorporaba información citogenética diagnóstica que se correlacionaba de forma más confiable con los resultados.

En esta clasificación, los pacientes con t (8;21), inv (16), t(15;17) y aquellos con desplazamientos MLL, los cuales de manera colectiva constituían casi la mitad de los casos de LMA infantil, fueron clasificados como "LMA con anomalías citogenéticas recidivantes".

Esta clasificación también disminuyó los requisitos en cuanto al porcentaje de blastos en la MO para el diagnostico de LMA (de 30 a 20%). Se hizo una aclaración de que los pacientes con “anomalías citogenéticas recidivantes” no necesitaban cumplir con los requisitos mínimos de blastos para considerárseles con LMA.
El análisis citogenético, identifica la presencia de ciertas anomalías genéticas asociadas con un pronostico favorable (denominado de “bajo riesgo”) como lo son: inv(16)(p13q22), t(8;21)(q22;q22) y t(15;17) (q22;q12).

Mientras que alteraciones en el 11q23, t(6;9), t(9;22), -7, del(5q), inv(3) o t(3), están asociadas a un pobre pronostico (es decir de “alto riesgo”).
Dada su importancia, este aspecto fue reconocido por la OMS, creando así, los grupos:

- Grupo I: “LMA con Anormalidades Genéticas Recurrentes” que incluye,

como se menciono anteriormente, subgrupos genéticos específicos.

- Grupo II: La LMA que comparte anormalidades citogenéticas y otras características clínicas y biológicas con el SMD fue clasificada como “LMA con Displasia Multilinaje (DML)”. La OMS sugiere que el principal determinante para el diagnóstico de este tipo LMA sea la evidencia o historia de SMD o de neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa (SMD/NMP) de seis meses de evolución.

En la nueva clasificación, el diagnostico de LMA con DML sin antecedentes de SMD o SMD/NMP se hace cuando los blastos alcanzan el 20% en el aspirado de MO y cuando el 50% o mas de las células en dos o mas líneas mieloides son displásicas en una muestra previa al tratamiento.

- Grupo III: Los casos inducidos por la exposición a terapias antineoplásicas (agentes alquilantes, radiaciones e inhibidores de la Topoisomerasa II) son incluidos en “LMA Y SMD relacionados con terapias previas”. Los alquilantes y la radiación inducen aberraciones citogenéticas cuatro a siete anos después de la exposición mientras que para el tratamiento con inhibidores de la Topoisomerasa II el periodo es entre uno a tres años.

- Grupo IV: Las LMA que no cumplen los criterios de los anteriores grupos conforman el “LMA no clasificable de otra forma” cuyos subtipos no difieren mucho de su correspondiente en la clasificación FAB incluyendo además la leucemia basofílica aguda, panmielosis aguda con mielofibrosis y sarcoma mieloide.
Clasificación de la OMS para la LMA

LMA con anomalías genéticas recidivantes

LMA con t(8;21)(q22;q22), RUNX1-RUNX1T1(CBFA/ETO).

LMA con inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22), CBFB-MYH11.

Leucemia promielocítica aguda con t(15;17)(q22;q11-12), PML-RARA.

LMA con t(9;11)(p22;q23), MLLT3-MLL.

LMA con t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214.

LMA con inv(3)(q21q26.2) o t(3;3)(q21;q26.2), RPN1-EVI1.

LMA (megacarioblástica) con t(1;22)(p13;q13), RBM15-MKL1.

LMA con NPM1 mutado.

LMA con CEBPA mutado.

LMA con características relacionadas con la mielodisplasia

Neoplasia mieloide relacionado a terapia

LMA no especificada de otra manera

LMA con diferenciación minima.

LMA sin maduración.

LMA con maduración.

Leucemia aguda mielomonocítica.

Leucemia monoblástica y monocíticas aguda.

Leucemia eritroide aguda.

Leucemia megacarioblástica aguda.

Leucemia basofílica aguda.

Panmielosis aguda con mielofibrosis.

Sarcoma mieloide.

Proliferaciones mieloides relacionadas con el síndrome de Down:

Mielopoyesis anormal transitoria.

Leucemia mieloide relacionada con el síndrome de Down.

Neoplasma celular dendrítico plasmocitoide blástico
CITOQUÍMICA DE LAS LMA





M0

M1-M2-M3

M4

M5

M6

M7

MPO

-

+

+

-

-

-

ENE



















CAE

-

+

+

+/-

-

-

ANAE

-

-

+ *

+*

-

+/- *

SUDAN

-

+

+

-

-

-

PAS

-

-

+/-

+/-

+

-


* Inhibidas por fluoruro
INMUNOFENOTIPO MÁS RELEVANTE

M0

M1

M2

M3

M4

M5

M6

M7

CD13 CD 33

CD 14-

CD 13 CD33

CD 11 b

CD 65 +/-

CD 13

CD 33

CD 11 b

CD 15


CD 13

CD 33

HLA DR –

CD 14 –


CD 13

CD 33

CD 14

CD 15

HLA DR +++

CD 13

CD 33

CD 14

HLA DR +

CD 65

Gly A

CD 71

CD 36


CD 61

CD 41

CD 13 y 33 +/-




LMA – M0 LMA – M1


LMA – M2 LMA – M3


LMA – M3 V LMA – M4


LMA – M5 LMA – M6


LMA – M7

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