En los últimos años, ha habido un cambio epidemiológico del ca escamoso, que tenía relacion con el tabaquismo y el alcohol, al adenoca en presencia de esófago






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fecha de publicación11.07.2015
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CÁNCER ESÓFAGO

- En los últimos años, ha habido un cambio epidemiológico del CA escamoso, que tenía relacion con el tabaquismo y el alcohol, al adenoCA en presencia de esófago de Barret, aumento en el RGE y la obesidad.

- Sobrevida a 5 años: 5-30% con tratamiento definitivo.

- Enferm. tratable, pero rara vez curable.

- Riesgo aumenta con la edad.

- Principalmente en negros.

- Edad de dx: 67 años.

- 6° causa de muerte por CA

- Lesiones precursoras de CA esófago:

    • Plummer Vinson: lesión precursora de CA en el 1/3 superior.

    • Esófago de Barret: 1/3 inferior

    • Tilosis palmar y plantar

    • Acalasia.

    • Esofagitis crónica.

    • Acantosis glucogénica (las células escamosas superficiales se llenan de glicógeno).

    • Atrofia.

    • Papilomas: lesiones paraneoplásicas no precursoras.

    • Displasia: lesión precursora del CA de esófago y del carcinoma in situ


MALIGNIDAD: dada por falta de recubrimiento seroso, descubrimiento tardío, falta de protocolos de seguimiento y detección y flujo linfático alto y rápido lo que hace se disemine precozmente
- TIPOS DE CÁNCER

  • 90% escamocelular o adenocarcinoma.

  • <50%: escamocelular.

  • >50%: adenocarcinoma (ha aumentado incidencia en los últimos años).

  • Tumores de estromales: + benignos

  • Melanomas, leiomiosarcomas, linfomas, tumores carcinoides.


- LOCALIZACIÓN

AdenoCA: 1/3 distal

EscamoCA: 1/3 medio y distal

ESCAMOCELULAR

- Paises Alta Incidencia: norte de China, India y Japón

- Factores Riesgo:

  • Comidas ahumadas

  • Nitratos y nitrosaminas: comp. nitrosos de verduras cocinadas en sal

  • Deficiencias minerales: zinc, molibdeno y selenio

  • Bajo betacarotenos y micronutrientes

  • Tabaquismo

  • Alcohol

  • Acalasia de larga data

  • RDT mediastinal

  • Estenosis por cáusticos

  • HPV y factores infecciosos ej. H. pylori

  • Lesiones precancerosas:

    • Papiloma escamoso

    • Displasia del epitelio escamocelular

- Crecimiento intramural

- Compromiso organos adyacentes, metástasis linfática y hematógena
ADENOCARCINOMA

- Factores Riesgo

  • RGE: ácido y alcalino

  • Alcohol y tabaco

  • Obesidad: aumento PIA

  • Historia Familiar

  • Esófago Barret: metaplasma columnar

    • Intestinal

    • Displasico

    • Metaplasma columnar

  • Localizado en 1/3 distal


FISIOPATOLOGÍA

- Metaplasia  Displasia  Insitu  Invasor

- Malignidad de debe a:

  • Falta de serosa

  • Dx tardío

  • Rico drenaje linfático  Drenaje longitudinal


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

  • Anorexia y pérdida peso: + tumores del cardias

  • Disfagia: + como sx tardío por infiltración del > 60% de circunferencia

  • Sx Inespecificos

  • Tos: aspiración o fístula

  • Sx de invasión:

    • Fistulas traqueoesofágicas

    • Parálisis de cuerdas vocales

    • Ictericia

    • Dolor óseo

  • Sd. paraneoplasicos: hipercalcemia, ACTH


DIAGNÓSTICO

- Seguimiento del Barret por vigilancia endoscópica

- EVDA: Esofagogastrodudodenoscopia

      • Inspección de porción distal del esófago y la unión gastroesofágica.

Biopsia

      • Del esófago distal en la unión escamocolumnar y la gastroesofágica.

- C/ 3-5 años si no hay displasia.

- Mas frecuente si displasia bajo grado.

- Alto grado de displasia = indicación de esofaguectomía

- Muchas veces se da por EVDA por sx de reflujo y su dx es incidental

- Tener en cuenta factores de riesgo

- Dx ya es tardío


  • Esofagograma: señala lesión, localización, extensión, caracteres y relación con

órganos vecinos, para poder realizar EVDA.

  • EVDA :

  • Cambio de color

  • Irregularidad mucosa

  • Tinción  Lugol

  • Cepillado y Bx

  • ECO endoscópico : endosonografia  capas y territorios ganglionares

  • TAC

  • RM

  • PET SCAN

  • Broncoscopia


ESTADIFICACIÓN



Grupos linfáticos:

- Paraesofágico: gangl. cervicales, torácicos sup., medio e inf. y grupo

paracardial.

- Periesofágico: gangl. cervical profundo, el escaleno o supraclavicular,

paratraqueal, subcarinal, paraaórtico, diafragmático y grupo de coronaria o

gástrica izquierda (sigue a la curvatura menor del estómago).

- Esofágico lateral: drenan los 2 anteriores, conformado x gangl. cervical

lateral (en triángulo post. del cuello), hilio pulmonar, suprapilórico y de

curvatura mayor y del hilo hepático.

- Los ganglios abdominales son los mas comprometidos así:

30%  si tumor 1/3 superior

38%  si 1/3 medio.

43%  si 1/3 inferior.


  • Evaluación preqx es imprecisa por dificultad para medir profundidad de penetración

tumoral en pared esofágica e inaccesibilidad del drenaje linfático profundo de éste órgano.

  • Eco endoscópico permite identificación de pacientes susceptibles de curación

  • Resección curativa si tumor no invadió órganos adyacentes

presencia de < 5 gangl. crecidos

  • Factores Mal Pronóstico

  • Disminución de peso > 10%

  • Disfagia

  • Grandes tamaños tumorales

  • Edad

  • Micro metástasis linfáticas

  • Estado

  • Diferenciación



TRATAMIENTO
CIRUGÍA:

- ESOGAFECTOMIA

      • Reemplazo del esófago: se prefiere el estómago.

Hay varias vías:

        • Subcutánea (Thorek)

        • Retroesternal

        • Tranpleural

        • Mediastinal.

      • 2 técnicas

        • Anastomosis intratorácica y 2 tiempos: abdominal + torácico

          • Lewis

          • Peligro de fístula

          • Disección en campo abierto bajo control visual.

        • Vía transhiatal con 2 tiempos: abdominal + cervical.

          • Anastomosis extratorácica: evita toracotomía

          • Ciega y no oncológica.

          • Complicaciones:

            • Ruptura del esófago, hemorragia, lesión del recurrente y apertura de pleuras.

          • Indicada: TBC, CA inferior o superior, esofagectomía por lesión no neoplásica o tumor pequeño.

          • Contraindicada: cáncer 1/3 medio.

      • El margen deseable es de 10cm.

      • Lesiones cardias: esofagogastrectomía parcial

RADIOTERAPIA

- Lesiones del tercio superior

QUIMIOTERAPIA

- Gasta tiempo y tiene toxicidad


  • Cuando ya hay obstrucción por tumor avanzado se puede utilizar radioterapia, láser,

tubos intraluminales, prótesis metálicas expandibles y en algunos casos la cx.

  • Si hay dudas de tumor residual y éste es escamocelular, se aconseja RDT

  • Tratamientos adyuvantes + Cx han mejorado pronóstico

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