Lección: metronidazol
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Viridiana García Problemas - Enfermedades ABSCESO HEPÁTICO AMIBIANO 1ª elección: METRONIDAZOL.FLAGYL® Tabletas de 250 mg. Dosis: 750 mg/dia = 250 mg c/8 hrs x 5 - 10 dias. EC: Cefalea, Nausea, Xerostomia (Sequedad de mucosa oral), Sabor metalico, Vomito, Diarrea, malestar abdominal, Lengua saburral, Glositis y Estomatitis. 2ª elección: TINIDAZOL, no hay en el mercado. DEHIDROMETINA. Los abscesos amebianos responden bien a la quimioterapia sola –metronidazol, cloroquina o emetina– y en general no requieren drenaje quirúrgico. BERILOSIS 1ª elección: Dosis: EC: 2ª elección: Dosis: EC: El tratamiento de la beriliosis aguda suele ser sintomático. Los pulmones aparecen generalmente edematosos y hemorrágicos y la ventilación mecánica es necesaria en los enfermos graves. En los pacientes sintomáticos con alteración de la función pulmonar se debe administrar prednisona, 60 mg/d v.o. o su equivalente i.v. durante 2 a 3 sem, con disminución progresiva de la dosis durante las siguientes 3 a 4 sem hasta 10 a 15 mg/d. Aunque se han empleado los esteroides en la beriliosis crónica, la respuesta no suele ser satisfactoria. BRUCELOSIS 1ª elección: DOXICILINA + RIFAMPICINA. VIBROMYCIN® Comprimido de 100 mg + RIFADIN® Capsula de 300 mg. Dosis: 200 mg de DOXICILINA + 600 mg de RIFAMPICINA/dia = 1 Comprimido de VIBROMYCIN® + 1 Capsula de RIFADIN® c/12 hrs x 6 semanas. EC: Erupciones cutáneas, Fiebre, Nausea, Vomito, problemas Hepáticos. 2ª elección: TRIMETROPRIM + SULFAMETOXAZOL. BACTRIM® Comprimido de 400 mg de SULFAMETOXAZOL + 80 mg de TRIMETROPRIM. Ver pg 251, Ficha 10 Sub 4. Dosis: 800 mg de SULFAMETOXAZOL + 160 mg de TRIMETROPRIM c/8 hrs x 7 dias. Luego 1 Comprimido/dia x 2 semanas. Después 2 – 4 Comprimidos/dia x 2 meses. EC: Rx Dermatológicas, Depresión, Cefalea, Nausea y Vomito. Dado que el tratamiento con un solo antibiótico se ha asociado con una elevada incidencia de recaídas, siempre que es posible se utiliza la terapia combinada. La administración de doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d (o tetraciclina, 500 mg v.o. 4/d) durante 3-6 sem, más estreptomicina, 1 g i.m. cada 12-24 h durante 14 d, consigue reducir la frecuencia de recaídas. En niños <8 años se han utilizado TMP-SMX y estreptomicina i.m. o rifampicina v.o. durante 4 a 6 sem. Los dolores musculoesqueléticos intensos, sobre todo en la columna, requieren a veces analgésicos. En los casos agudos es necesario limitar la actividad del paciente, con reposo en cama durante los períodos febriles. COCCIDIOIDOMICOSIS PULMONAR 1ª elección: ANFOTERICINA B. FUNGIZONE® IV. Dosis: 0.3 mg/kg c/2 – 4 hrs. Con un peso de 70 kg = 21 mg. EC: Fiebre, Azoenia, Vómito. 2ª elección: KETOCONAZOL. NIZORAL® Comprimido de 200 mg. Dosis: 400 mg/dia = 200 mg c/12 hrs. EC: Anoréxico, N y V. COCCIDIODOMICOSIS NO CAVITARIA RESISTENTE A ANFOTERICINA B 1ª elección: KETOCONAZOL. NIZORAL® Comprimido de 200 mg. Dosis: 400 mg/dia = 200 mg c/12 hrs. EC: Anoréxico, N y V. 2ª elección: ITRACONAZOL. SOPRANOX® Comprimido de 100 mg. Dosis: 200 mg/dia = 100 mg c/12 hrs. El tratamiento de la coccidioidomicosis primaria es innecesario en pacientes de bajo riesgo. Los títulos altos de fijación del complemento indica diseminación, que requiere tratamiento. La enfermedad extrapulmonar leve o moderada, sin afectación meníngea, se puede tratar con >=400 mg diarios de fluconazol o 400 mg/d de itraconazol. La anfotericina B i.v. es preferible para los pacientes graves, y el tratamiento se continúa hasta alcanzar una dosis total de 1 a 3 g, dependiendo de la gravedad de la infección. Al igual que en la histoplasmosis, los pacientes con coccidioidomicosis relacionada con el SIDA requieren tratamiento de mantenimiento para prevenir la recidiva; suelen ser suficientes 200 mg/d de un azol, y en los pacientes que no toleran los azoles se puede emplear una dosis semanal de anfotericina B i.v. La anfotericina B se debe emplear por vía intratecal en los pacientes con meningitis, inyectándola en los ventrículos mediante un reservorio subcutáneo o dentro de las cisternas. Sin embargo, el fluconazol ha sustituido a la anfotericina B como fármaco de elección para la mayoría de los casos de meningitis coccidioidomicótica. Las dosis superiores a 400 mg/d pueden ser más eficaces, y experimentalmente se han ensayado dosis por encima de 800 a 1.200 mg/d, aunque todavía no se ha definido el régimen óptimo. El tratamiento de la coccidioidomicosis meníngea se debe mantener durante muchos meses, probablemente toda la vida. La curación de la osteomielitis puede exigir eliminación quirúrgica del hueso afecto. COLERA 1ª elección: Alguna Tetraciclina. ACHROMYCIN® Capsula de 500 mg. Dosis: Adultos: 1 - 2 gr/dia = 1 capsula c/8 hrs. Niños > de 8 años: 25 – 50 mg/kg/dia c/8 – 12 hrs. EC: Trastornos Gastrointestinales (Pirosis, Malestar Epigastrico, Nausea, Vomito y Diarrea). 2ª elección: TRIMETROPRIM + SULFAMETOXAZOL. BACTRIM® Comprimido de 400 mg de SULFAMETOXAZOL + 80 mg de TRIMETROPRIM. Ver pg 251, Ficha 10 Sub 4. Dosis: 800 mg de SULFAMETOXAZOL + 160 mg de TRIMETROPRIM/dia = 1 Comprimido c/12 hrs x 10 dias EC: Rx Dermatológicas, Depresión, Cefalea, Nausea y Vomito. Tienen importancia la corrección rápida de la hipovolemia y la acidosis metabólica y la prevención de la hipopotasemia. En los pacientes con deshidratación grave, sobre todo en los que no toleran los líquidos orales, se debe iniciar pronto, si es posible, la infusión i.v. de 1) 100 ml/kg de solución de Ringer lactato, 2) mezcla 2:1 de cloruro sódico al 0,9% y lactato sódico 0,17 molar (1/6 molar) o 3) cloruro sódico al 0,9%. La infusión se debe administrar con rapidez (1-2 ml/ kg/min) hasta que se normalice la presión arterial y el pulso sea fuerte. El resto se administra en un período de 3 h. También se permitirá la ingesta libre de agua. Para sustituir las pérdidas de potasio se puede añadir cloruro potásico, 10 a 15 mEq/l, a la solución i.v., o administrar bicarbonato potásico, 1 ml/kg de solución con 100 g/l v.o. cada 6 h. Esto tiene especial importancia en los niños, que toleran mal la pérdida de potasio. La cantidad de líquido administrada para sustituir las pérdidas continuas debe ser igual al volumen de heces medido. La hidratación adecuada se confirma por una frecuente evaluación clínica (frecuencia y fuerza del pulso, turgencia cutánea y diuresis). El plasma, los expansores del plasma y los vasopresores no se deben emplear como sustitutos de la administración de agua y electrólitos. La administración oral de una solución con agua y electrólitos es eficaz para sustituir las pérdidas fecales y se puede emplear después de la rehidratación i.v. inicial. También es útil –a veces como único medio de rehidratación– en áreas epidémicas donde está limitado el suministro de líquidos parenterales. Los pacientes con deshidratación leve o moderada, capaces de beber, pueden ser rehidratados con sólo la solución oral (alrededor de 75 ml/kg en 4 h). Aquellos con deshidratación más grave necesitan cantidades mayores y pueden recibir el líquido por sonda nasogástrica. La solución oral recomendada por la OMS contiene 20 g de glucosa, 3,5 g de cloruro sódico, 2,9 g de citrato trisódico dihidratado (o 2,5 g de bicarbonato sódico) y 1,5 g de cloruro potásico por litro de agua. Esta solución se sigue administrando ad libitum después de la rehidratación inicial, en cantidades por lo menos iguales a las pérdidas continuadas con las heces y los vómitos. Una vez que ceden los vómitos y reaparece el apetito, deben administrarse alimentos sólidos. El tratamiento precoz con un antimicrobiano oral efectivo erradica los vibriones, reduce en un 50% el volumen de heces y detiene la diarrea antes de 48 h. La elección del antimicrobiano se debe basar en la susceptibilidad de la cepa de V. cholerae aislada en la comunidad. Los fármacos efectivos contra las cepas susceptibles comprenden tetraciclina (500 mg v.o. 4/d durante 72 h en los adultos; 50 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias durante 72 h [dosis diaria máxima 2 g] en los niños); doxiciclina (en los adultos es casi tan eficaz una sola dosis de 300 mg v.o.); furazolidona (100 mg v.o. 4/d durante 72 h en los adultos; 5 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias durante 72 h para los niños); eritromicina (100 mg 4/d durante 72 h en adultos; 50 mg/kg/d fraccionados en 4 dosis durante 72 h en niños); TMP-SMX (160 mg 2/d [TMP] y 800 mg 2/d [SMX] durante 72 h en los adultos; 5 mg/kg 2/d [TMP] y 25 mg/kg 2/d [SMX] durante 72 h en los niños), o norfloxacino (400 mg v.o. 2/d en los adultos). Si no se utiliza la tetraciclina, se eliminará el pequeño riesgo de alteración del color de los dientes por ese fármaco en niños <8 años. COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA 1ª elección: VACOMICINA + METRONIDAZOL. VAMCOCIN® Capsula + FLAGYL® Tableta de 250 y 500 mg. Dosis: VANCOMICINA: Adulto: 125 – 500 mg de Clorhidrato de VANCOMICINA c/6 hrs. METRONIDAZOL: Dinicial: 1,000 mg/dia = 2 tabletas de 500 mg c/6 hrs. Dmat: 7.5 mg/kg c/6 hrs x 7 – 10 dias. EC: VANCOMICINA: Nefrotoxico y Ototoxico. METRONIDAZOL: Cefalea, Nausea, Xerostomia, Sabor metalico Vomito, Diarrea, Malestar abdominal. 2ª elección: BACITROCINA. La vancomicina oral es el fármaco de elección para la colitis por Clostridium difficile (colitis seudomembranosa). Reacciones adversas. Durante la infusión i.v. se producen rara vez flebitis, escalofríos y fiebre. Es posible que aparezca exantema. En ocasiones se observa nefrotoxicidad y los niveles sanguíneos muy altos pueden conducir a sordera, de modo habitual en pacientes con insuficiencia renal. Cuando la vancomicina se emplea en pacientes con función renal alterada, se deben vigilar los niveles sanguíneos para mantener concentraciones plasmáticas máximas por debajo de 50 g/ml (35 mol/l). La infusión debe ser lenta para evitar el "síndrome de cuello rojo", caracterizado por enrojecimiento de la piel del cuello y los hombros, malestar general y un estado similar al shock.  Administración y dosificación. Para el tratamiento parenteral se emplea la vía i.v. La dosis es de 500 mg i.v. cada 6 h o 1 g cada 12 h en los adultos y 40 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 6 a 12 h para los niños. Las infusiones se deben administrar a lo largo de por lo menos 60 min. La dosis oral para la colitis por C. difficile secundaria a antibióticos es de 125 mg cada 6 h en los adultos y 40 mg/kg/d en cuatro dosis fraccionarias iguales para los niños. En pacientes con insuficiencia renal que necesitan diálisis, una dosis de 0,5 a 1 g (10 mg/kg para los niños) de vancomicina i.v. administrada una vez a la semana proporciona niveles terapéuticos. CONTACTO CON HIEDRA VENENOSA 1ª elección: Anti-Histaminico de 1ª Generacion. Ademas: Alcohol frotado para isminir la Dermatitis. El tratamiento puede ser ineficaz, a no ser que se reconozca el agente responsable y se elimine. Los pacientes con dermatitis por contacto fotoalérgica o fototóxica deben evitar la sustancia fotosensibilizante o la exposición a la luz. En la dermatitis aguda, la aplicación de gasas o telas finas empapadas en agua sobre las lesiones (30 min, de 4 a 6/d) resulta calmante y refrescante. Se pueden drenar las ampollas tres veces al día, pero no se debe resecar el techo de las mismas. Se puede administrar un esteroide oral (prednisona 60 mg/d), si no existen contraindicaciones, durante 7 a 14 d en los casos extensos e incluso en los casos limitados que presenten inflamación facial grave. Se puede reducir la dosis de prednisona en 10 a 20 mg cada 3 a 4 d. En la fase ampollosa los esteroides tópicos no son útiles, pero cuando la dermatitis ha pasado esta fase aguda se pueden aplicar cremas o ungüentos de esteroides tópicos (v. cap. 110 ) tres veces al día. Los antihistamínicos no consiguen suprimir la dermatitis alérgica por contacto, pero pueden aliviar el prurito.CRIPTOCOCOSIS O TORULOSIS 1ª elección: Dosis: EC: 2ª elección: Dosis: EC: Los pacientes sin inmunocompromiso quizás no requieran tratamiento si sólo presentan afectación pulmonar localizada, lo que puede confirmarse por la normalidad del análisis de LCR, cultivos negativos de LCR y orina, y ausencia de indicios de lesiones cutáneas, óseas y de otros órganos extrapulmonares. En los casos sin meningitis, las lesiones localizadas de piel, huesos u otros órganos requieren tratamiento antimicótico sistémico, pero no se han definido las pautas óptimas en ensayos comparativos. La anfotericina B i.v., con o sin fluocitosina, se ha mostrado eficaz en la mayoría de los pacientes, pero más recientemente se han descrito éxitos con tratamiento oral. Para la meningitis de pacientes sin SIDA, la pauta estándar usa anfotericina B, 0,3 mg/kg/d i.v., combinada con fluocitosina, 100 a 150 mg/d v.o. (25 a 37,5 mg c 6 h) durante 6 sem. Se deben valorar las funciones renal y hematológica antes del tratamiento y de forma periódica a lo largo del ciclo de terapia. Lo ideal es vigilar los niveles sanguíneos de fluocitosina para evitar la acumulación tóxica. Resulta más difícil administrar fluocitosina sin riesgo a pacientes con insuficiencia renal o disfunción medular previas. Los enfermos que no toleran la fluocitosina suelen recibir dosis más altas de anfotericina B, de modo habitual 0,6 mg/kg/d. El fluconazol también es eficaz en pacientes con infecciones leves y sin factores de riesgo aparentes. En los pacientes con SIDA la respuesta terapéutica es subóptima con más frecuencia. A pesar de todo, la anfotericina B y la fluocitosina se recomiendan para el tratamiento inicial de los estos pacientes, al menos durante 2 sem. Después se puede emplear el fluconazol oral (200 a 400 mg/d). En los enfermos con criptococosis y SIDA, el tratamiento inicial con fluconazol se asoció con una mortalidad precoz mayor que la obtenida con la terapia con anfotericina B. Es frecuente la recidiva al suspender el tratamiento, por lo que resulta necesaria la terapia supresora a largo plazo, preferiblemente con fluconazol, 200 a 400 mg/d v.o. También se pueden emplear dosis semanales de anfotericina B para prevenir las recidivas. Se están ensayando dosis más altas de fluconazol, que quizás aumenten la efectividad. En general, los cultivos deben ser negativos durante al menos 2 sem antes de suspender el tratamiento en pacientes sin SIDA. Todavía no se han definido la dosis óptima de fluconazol ni la duración del tratamiento para la meningitis criptocócica en pacientes sin SIDA. El itraconazol se ha empleado también con éxito para el tratamiento global o de mantenimiento en la meningitis criptocócica, aunque al parecer es menos eficaz que el fluconazol. En ausencia de SIDA, los títulos de antígeno deben disminuir progresivamente durante el tratamiento con éxito. |
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