S lebovici – r diatkine – m soule






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Las psicosis simbióticas

El concepto de simbiosis fue creado por Margaret Mahler, para dar cuenta de una fase importante en la evolución de las relaciones entre madre e hijo, y para dar cuenta también del funcionamiento psíquico del niño psicótico. Se trata más de una polaridad que de una forma clínica particular, ya que para M. Mahler, la posición autística y la posición simbiótica se encuentran en muchos niños psicóticos. Sin embargo, un cierto número de caracteres clínicos permiten describir al menos una vía de entrada particular en la psicosis -incluso si es necesario constatar acto seguido que las evoluciones se entrecruzan y que hay muchos caracteres comunes entre los niños de ambos grupos después de algunos años de evolución, siendo el autismo difícilmente distinguible de ciertas simbiosis simbióticas.

En sus formas más puras, estas psicosis se caracterizan por:

- un primer desarrollo relativamente normal o por lo menos satisfactorio para la madre,

- una regresión o una desorganización acaecida durante el segundo o tercer año, por lo general a consecuencia de un acontecimiento a veces mínimo, pero traumatizante. Puede tratarse de una separación, incluso breve, que sobreviene durante el segundo semestre del primer año, o de los dos años siguientes, de una enfermedad con dolores o sensaciones corporales inesperadas, o de variaciones del estado de consciencia o vigilancia, y a menudo de la combinación de ambas, es decir una enfermedad somática que exigió una hospitalización, con frecuencia vivida de forma dramática por los padres.

Los padres perciben de inmediato la transformación del estado psíquico. Esta se caracteriza por la pérdida de las adquisiciones anteriores, un aparente desinterés, a veces una impresionante hipotonía acompañada de una regresión motriz y la desaparición de elementos de comunicación preverbales o verbales. Sin embargo, lo que distingue a estos estados de los autismos, incluso secundarios, es la angustia del niño, particularmente intensa y catastrófica cuando la madre se separa de él. Mientras que el niño autista resulta, en este estadío, radicalmente indiferente a la presencia o a la ausencia de adultos, familiares o desconocidos, los niños que presentan una simbiosis simbiótica instauran una persona -por lo general, la madre- como objeto contrafóbico, y todo lo demás, sobre todo los seres humanos, resultan, de golpe, masivamente investidos como objetos fobógenos, a menudo poco diferenciados. El contraste entre estos dos comportamientos lleva a Margaret Mahler a considerar que se trata de regresiones a diferentes niveles. Se puede considerar que el recién nacido vive en un sistema cerrado comparable al universo del niño autista; el niño que, algunas semanas más tarde establece relaciones duales equilibradas con su madre, alcanza un nivel evolutivo comparable a un sistema simbiótico a partir del cual se desarrollarán los procesos de diferenciación. Es a este nivel estructural al que regresa, en el sistema de M. Mahler, el niño afectado de psicosis «simbiótica».

Este sistema explicativo, que volveremos a tratar con ocasión de la discusión psicopatológica, tiene como mérito el dar cuenta de variaciones en ambos cuadros clínicos, opuestos al comienzo, y del paso de una organización a otra, tal y como aparece en la práctica y como los trabajos de Margaret Mahler han evidenciado. Si la madre o el objeto contrafóbico instaurado falla, se produce un estado de repliegue que recuerda el autismo por la pérdida de comunicación y la mirada perdida. Se caracteriza sin embargo por su componente depresivo, con tristeza e inactividad; a esa edad, en cambio, los niños autistas son activos, a veces incluso agresivos, con indiferencia o en un estado de jubilación cuyos motivos resultan a menudo incomprensibles para los observadores. Antes vimos que los niños autistas, que han tomado en consideración a un padre, educador o terapeuta, se deprimen cuando se les separa de éstos; los mismos términos pueden entonces ser utilizados en la descripción de esta depresión.

Sin embargo, en su conjunto, los niños autistas están durante mucho tiempo más ocupados por un sistema que denominaremos interno y que nos resulta difícilmente comprensible. En apariencia, son frágiles y tal vez menos sensibles a las intervenciones exteriores que los niños «simbióticos». Si esta oposición se impone en un cierto número de casos contrastados, es mucho más indefinida para muchos de los casos intermedios, lo cual debe ser tenido en cuenta en cualquier discusión patogénica o etiológica. Es necesario preguntarse qué parte corresponde, en estas distinciones, a la reacción de la familia ya las de las instituciones terapéuticas. Al estudiar la historia de los padres, se advierte que las familias de unos y otros no han vivido el mismo drama, que tienen una historia diferente, pero también que no se han enfrentado al mismo niño, todo lo cual induce una evolución distinta en cada caso.

Si no se considera a priori el autismo infantil precoz y la psicosis «simbiótica» como dos enfermedades que sería importante distinguir, sino como dos polaridades en el conjunto de las psicosis infantiles, un signo clínico resulta interesante. Se refiere a la capacidad del niño para sacar provecho de una experiencia, es decir, confrontar el pasado reciente con los productos del automatismo de repetición y modificados mediante esta comparación. Margaret Mahler cita el caso de un niño que durante meses deja de andar tras una caída. Kubie e Israel (9) relatan la historia de otro niño que, habiendo comenzado a llorar tras una caída, no paró de llorar hasta volver a casa, gracias a lo cual prosiguió luego el paseo. Estas historias -a pesar de su contenido negativo- se oponen a la forma uniformemente jubilosa del niño mayor autista, aludido más arriba, que repetía las frases oídas al entrar en el despacho su psicoterapeuta, en un ritual de saludo que no parecía modificar en nada su funcionamiento mental.
¿Existen otros estados psicóticos del niño menor de cinco años capaces de reorganización, o de curación, ya sea espontáneamente o bien tras un tratamiento adecuado, o, cuando las condiciones son desfavorables, capaces de constituirse en psicosis infantiles duraderas?
Además de estas dos grandes vías de entrada en la psicosis, se constatan en el niño pequeño un cierto número de estados manifiestamente patológicos, estados que plantean problemas diagnósticos y terapéuticos difíciles. La solución más fácil consistiría en convertidas en formas clínicas de los estados precedentes, pero esto resulta muy artificial y apenas aclara nada.
Las disfasias

Si se estudian sistemáticamente los niños en los que el lenguaje no aparece a la edad normal (4-Ajuriaguerra et al.; R. Diatkine en este mismo Tratado, cap. 44), aparecen dos polaridades en este grupo. A los niños que hablan tarde y mal, pero que han constituido un sistema objetal con atribuciones fijas y diferenciadas de valores a los objetos reconocidos, se oponen aquellos otros que tienen un sistema proyectivo particularmente activo, que transforma sin cesar las ligazones establecidas entre representaciones y afectos. Un estudio minucioso del lenguaje, aunque sea informe, de los primeros, demuestra que la comunicación está constituida, incluso si es de momento difícilmente comprensible para los demás, ya que existen las dos caras del signo lingüístico y que el campo no ético y el campo pático, para recoger los términos de Luis Prieto, están organizados en un sistema de oposición innegable, por muy rudimentario que parezca. Por el contrario, la debilidad de las elaboraciones secundarias, la incapacidad de organizarse en forma constructiva ante la frustración, conducen a considerar a los otros como indiscutiblemente psicóticos, estando su campo noético trastornado sin cesar por el juego directo del proceso primario.

A pesar de cierta analogía con los niños afectados de psicosis simbiótica descritos más arriba, hay que subrayar las diferencias cualitativas y cuantitativas. La historia relatada por los padres no es la misma: no se alude a ninguna ruptura. Por el contrario, las «buenas» relaciones parecen continuar, incluso cuando se ha confiado al niño a cuidadores de calidad dudosa, sin que por ello se haya manifestado ningún drama. ¿Es lícito hablar de «simbiosis» ante esta continuidad particular en las relaciones maternales? Una madre, cuyos hijos eran todos disfásicos, pero en formas diversas, se aferraba a ellos, manipulaba sin cesar sus cuerpos, su ropa, sus manos y sus pies, como si fuera incapaz de imaginar jamás lo que podía resultar más confortable para ellos. Respondía en su lugar cuando se intentaba entrar en contacto con ellos y no les dejaba espacio alguno para desarrollarse en forma independiente. Ella misma estaba muy ligada a su madre, ya mayor, y varias veces por semana la visitaba con sus tres hijos, alegando su buena suerte por tenerla aún con vida. El padre se mantenía a una curiosa distancia. Artesano, trabajaba en su domicilio encerrado con una máquina muy ruidosa, y, taciturno por naturaleza, su lejana presencia aparecía ahogada en un estruendo mecánico. La agresión vehiculizada por el discurso de la madre y por su comportamiento era impresionante. Cada niño se organizaba a su manera en una defensa particular contra las experiencias mutilantes repetitivas provocadas por las intrusiones maternales.

De entre la fratría, el niño que parecía más psicótico fue capaz de iniciar algunos cambios. A partir de la expresión de fantasmas persecutorios, se puso en marcha una reorganización, con una redistribución diferente de los investimientos; el lenguaje se constituyó con relativa rapidez hacia los seis años, y pareció salir de este estado psicótico. Se transformó en un alumno con un ligero retraso escolar y con un carácter plácido bastante sorprendente. Si bien el psicoanálisis emprendido con este niño pareció jugar un papel en esta evolución, es necesario subrayar: 1) que la regresión no jugó un papel particular en este tratamiento, mientras que, por el contrario, la posibilidad de conformar y elaborar fantasías en las que se hallaban representadas persecuciones y agresiones tuvo un efecto ciertamente progresivo; 2) que otras evoluciones igualmente positivas se observan en niños no tratados; 3) que aún hoy se echan en falta informaciones suficientes acerca de la catamnesis de tales sujetos. En los esquizofrénicos adultos, se encuentran a menudo antecedentes de disarmonía evolutiva del mismo orden, sin que sea posible por ello evaluar correctamente, hoy en día, el riesgo que correrán estos niños cuando lleguen a la edad adulta.
La agitación
Al entrar en el parvulario, algunos niños padecen una agitación que dificulta su adaptación a este nuevo medio. Esta turbulencia ha intrigado durante mucho tiempo a los psiquiatras y a los psicólogos infantiles. Resulta impresionante ya en los primeros años de la vida, y es capaz de manifestarse hasta la adolescencia en contextos psicológicos distintos. A comienzos del siglo xx, se quiso ver en ella un trastorno fundamental, resultante de un defecto de maduración del sistema nervioso central. Wallon le dedicó un estudio que señala una fecha importante en la historia de la psicopatología infantil, y que ha orientado toda una serie de trabajos sobre la «inestabilidad psicomotriz». Esta misma búsqueda de un trastorno primario ha dado lugar a la aparición, en los últimos decenios, de un nuevo concepto, el síndrome hiperquinético. Este concepto ha tenido un gran auge en los países anglosajones. La hiperquinesia se calma mediante la administración de anfetaminas, y se atribuye su etiología a una disfunción cerebral mínima. Pero si se estudia de más cerca el funcionamiento mental de niños pequeños muy agitados, se descubren otros aspectos que justifican su discusión en el marco de las psicosis infantiles.

No siempre la agitación es constante: puede atenuarse o, por el contrario, ser más intensa en casa e incluso desaparecer en -ciertas circunstancias. Durante el examen, el aspecto maníaco de esta agitación aparece bien a menudo. El niño sigue sin dificultad al examinador, se comporta familiarmente con él, señala detalles mínimos de su persona o de su ropa, pasa de un tema a otro, de una actividad a otra e induce a menudo, según una cadena asociativa que puede parecer incoherente, el sentimiento desagradable de ser desvalorizado por el niño. Éste se muestra muy sensible a detalles pequeños, y este particular investimiento de innumerables puntos del espacio que le rodea se aclara si se admite que es resultado del efecto de la identificación proyectiva (II). Estos puntos representan para el niño partes malas de sí mismo, que él incluye en lo que le rodea y que es importante para él conservar en su poder, con el fin de evitar la persecución por parte de estos objetos que se convierten en terroríficos por su misma construcción. La desvalorización entraña una distanciación de los objetos tan pronto como son investidos, así como la necesidad de pasar al objeto siguiente, sin que se produzca por ello el menor trabajo elaborativo. En cada una de las breves etapas que marcan esta agitación, apenas hay modificación de la depresión interna ni de la necesidad de repetir las proyecciones. La descarga motriz determina algunos de los síntomas más ruidosos, que relegan a un segundo plano las disposiciones psíquicas más significativas: la imposibilidad de tomar en consideración el discurso del interlocutor y, sobre todo, el juego propuesto por el otro, así como la imposibilidad de incluirlo en su propio juego, aceptando las convenciones principales. El niño puede ser sensible a órdenes enérgicas, pero sólo juega a su manera, es decir, de forma maníaca.

Sería pues totalmente arbitrario no clasificar estos estados en el marco de las psicosis infantiles. Sin embargo su evolución general es muy variable. Las vías de entrada son diversas, aunque los datos anamnésticos sean a menudo imprecisos. Son frecuentes las malas condiciones de crianza: a veces la agitación aparece con una brusca reacción a una escolarización que coge al niño falto de preparación.

La exploración clínica repetida en forma espaciada muestra la diversidad de organizaciones que se ocultan tras un aspecto manifiesto idéntico. A veces, las defensas maníacas han eliminado cualquier huella positiva del examen precedente: el niño sigue igual de agitado, en el mejor de los casos rechaza seguir al examinador, que no había suscitado ningún temor durante la primera exploración. Pero, bastante a menudo, los sucesivos exámenes muestran que empieza a aparecer, oculto tras diversos signos, un investimiento positivo: el niño muestra interés al encontrar de nuevo el lugar, busca los objetos en el sitio correcto y su familiaridad con el examinador se vuelve más pertinente. Esta distinción es significativa desde el punto de vista clínico. En efecto, se trata de saber si, tras las defensas maníacas, una fijación temible de la organización psíquica mantiene sin modificación alguna la depresión y la angustia, o si, protegida por estas defensas, sin manifestaciones externas, otra parte del yo es capaz de otro tipo de funcionamiento. En la primera eventualidad, resultan perfectamente verosímiles una evolución psicótica o una evolución deficitaria, por lo que deben ponerse en marcha rápidamente los medios terapéuticos adecuados; en el segundo caso, en cambio, lo más probable es una evolución espontánea favorable.
El fracaso de las organizaciones neuróticas y el polo psicótico de las disarmonías evolutivas
Existen además, en los primeros años de la vida, estados polimorfos cuya significación no es inmediatamente evidente. Puede tratarse de niños invadidos por síntomas considerados habitualmente como neuróticos, pero que fracasan en su objetivo. El ejemplo más típico es el desarrollo de fobias que no conducen a focalización alguna de la angustia, por lo que resulta indispensable la proximidad física del compañero contrafóbico, lo cual impide el desarrollo de lo que Winnicott llamaba «la capacidad del niño para quedarse solo en presencia de su madre». El examen suele mostrar la ineficacia de los procesos de ligazón y de simbolización como procesos de defensa. Los procesos defensivos más primitivos (proyección, introyección, desplazamientos repetidos sin cesar) reorganizan las representaciones del niño. Estos estados justifican la utilización del concepto de prepsicosis.

El recurso a procesos primarios para mantener el equilibrio placer-displacer se encuentra en el examen clínico de numerosos niños disarmónicos que presentan riesgos de evolución hacia un estado deficitario. Esta constatación muestra que la oposición entre disarmonía evolutiva y psicosis debe ser considerada de una forma más cuantitativa que cualitativa. Tal punto de vista se ve confirmado por la asombrosa capacidad de los adolescentes deficitarios para volver a iniciarse en funcionamientos psicóticos en cuanto uno deja de dirigirse a ellos desde el punto de vista de la deficiencia. Hay que citar aquí los trabajos fundamentales de R. Mises sobre las disarmonías evolutivas y el interesante estudio de Jean-Louis Lang acerca de las fronteras de las psicosis infantiles.
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