S lebovici – r diatkine – m soule






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Descripción de las formas evolutivas
No seguimos aquí la clasificación propuesta por F. Tustin en su obra de referencia sobre este tema (2). En efecto, Tustin distingue: el autismo primario normal, el autismo primario anormal, el autismo secundario «con caparazón» y el autismo secundario regresivo, y es en función de estas categorías como compara el autismo infantil precoz y la esquizofrenia del niño. Esta clasificación es muy estimulante, pero supone, para ser adoptada en una exposición general, que se comparte el sistema de referencia teórica del autor, lo cual no es imposible pero tampoco obvio.
Las vías de entrada
1. El autismo infantil precoz primario, constituye la forma más típica. Resulta importante advertir sus primeras manifestaciones, ya que el diagnóstico precoz permite a veces una acción terapéutica eficaz. Desgraciadamente, todo se conjuga para retrasar el diagnóstico, y para que los signos precoces no sean observados, como no sea retrospectivamente.

En esquema, resulta posible hallar dos tipos de situaciones:

Puede tratarse de un lactante llamativamente obediente y tranquilo, que no intercambia ni miradas, ni sonrisas, que no llora, no solicita nada, permanece insomne con los ojos abiertos sin llorar. Esta ausencia de elementos primitivos de comunicación permite constatar la anomalía evolutiva grave. Pero en muchos casos, la ausencia de todo comportamiento de afecto responde a una dificultad maternal, aparentemente discreta, pero de graves consecuencias. En las formas más típicas, se trata de madres que viven mal su embarazo, a pesar de disposiciones conscientes bien distintas y de una encarnizada voluntad para que todo salga bien. Tras el parto, a menudo penoso, la madre se recupera mal de la depresión habitual del postparto, pero lo bastante como para no hablar de ello a su entorno y garantizar ella sola los cuidados materiales del bebé. Pero estos cuidados se llevan a cabo sin alegría, sin la exuberancia verbal propia de esta actividad, con una discreta náusea de la que la madre se avergüenza. «Menos mal que era más tranquilo que los otros, y que no pedía nada. En el estado en que yo me encontraba no lo habría soportado», contaba retrospectivamente la madre de un niño autista. Se trata de estados depresivos discretos, no reconocidos por la madre, avergonzada de no disfrutar cuando debería sentirse feliz. El entorno no se percata de nada, puesto que el humor de la madre no ha cambiado de forma lo suficientemente significativa como para que alguien decida intervenir. El abuelo de un niño autista, un hombre muy instruido y atento a los demás, se dio cuenta tras el nacimiento de su nieto de que hija telefoneaba menos a menudo a sus padres y no parecía desear las visitas de éstos. Un tanto perplejo ante este matiz del comportamiento de la joven madre, había optado por la discreción, sin comprender hasta más tarde el sentido de este repliegue.

Winnicott (3) ha descrito muy bien la evolución en dos tiempos de las madres de niños psicóticos; su descripción es aplicable a lo que suele ocurrir con los niños autistas. Después de haber fallado en lo que denomina la «preocupación maternal primaria», las madres advierten que el desarrollo del niño es atípico, se inquietan y al mismo tiempo se curan de su depresión. Se dedican luego al cuidado al niño, y la ausencia inicial de investimiento cae en el olvido. Se convierten en madres «enfermeras» que no le dejan al chiquillo ninguna autonomía. Para la madre, resulta a veces doloroso el descubrir que su hijo no siente ningún placer en su contacto con ella; el dolor de la madre puede entonces convertirse en una prueba terrible para la estabilidad de la pareja parental. Padre y madre no viven este traumatismo al unísono.

Algunas madres rechazan totalmente este hijo, y es el padre quien se convierte entonces en el «cuidador» del niño. El niño simboliza en forma sincrética los conflictos conyugales en su expresión manifiesta y en sus formas más inconscientes. Un padre, por ejemplo, llevaba a su hijo autista a una consulta especializada y describía en él, de forma muy poética, su propia angustia metafísica, mientras que la madre había desarrollado un rechazo casi fóbico de este niño (y también un poco de su padre) y declaraba en cada entrevista que no podía ser maternal con él. En otro caso de niño autista, era evidente el desacuerdo entre padre y madre. Mientras que la madre permanecía angustiada ante el niño, desesperada por la situación, el padre no cesaba de repetir que su hijo era perfecto, que no le faltaba más que la palabra y que era preciso enseñarle a hablar sin estropearlo, es decir, sin hacerle semejante a los niños vulgares y detestables que él veía alrededor. Mostraba de este modo su incapacidad para construir la representación de su hijo, incapacidad que era efecto de las dificultades psíquicas que habían desesperado profundamente a su mujer mucho antes del nacimiento del niño.

Ocurre a menudo que, en una segunda etapa, uno u otro de los padres desarrolla un extraño optimismo, ilusión inadecuada que valora cada mínima diferencia de comportamiento como si constituyera un progreso decisivo. Así como la ilusión anticipadora es estructurante para el psiquismo del niño, esta denegación trágica del automatismo de repetición, proceso antidepresivo indispensable para el adulto que lo desarrolla, vuelve aún más estéril la acumulación de experiencias sucesivas e idénticas.

Resulta difícil reconstituir, retrospectivamente, los primeros meses de vida de un niño autista y de sus padres, hasta tal punto el descubrimiento de la patología del niño constituye una experiencia traumática a partir de la cual se reorganizan los recuerdos de los padres. El hecho de que la ausencia de demanda del bebé haya sido la réplica menos negativa a la depresión maternal se transforma retrospectivamente en el recuerdo de que todo iba bien en los primeros meses de vida.

Entre los casos de autismo infantil precoz publicados en 1958 por J. de Ajuriaguerra, D. Kalmanson y uno de nosotros (4), así como entre los que hemos seguido más tarde, la desviación de algunos de entre ellos parecía inexplicable, hasta tal punto los relatos sucesivos de los padres mencionaban la certeza de que el comienzo de la vida había sido normal, y que, por tanto, era imposible localizar ningún incidente como factor etiológico. Tan sólo después de diez años de entrevistas regulares con una madre, ésta, gracias a una asociación verbal imprevista, relató el displacer que sintió ante la idea de tener un séptimo hijo, el sentimiento intensamente desagradable de tener que parir mientras su marido estaba trabajando en un país lejano, la inercia uterina que se manifestó en el momento del parto y el asco vergonzoso con el que había prestado sus cuidados al bebé, un recuerdo borrado que jamás había aflorado en sus pesquisas por conocer las causas del autismo de su hija.

Hay otra vía de entrada radicalmente distinta en el autismo infantil precoz «primario». Se trata en este caso de lactantes que, desde los primeros días de vida, han vivido situaciones ansiógenas para sus padres, tales como anorexias inmediatas, trastornos graves en el ritmo nictameral del sueño, infecciones repetitivas rinofaríngeas, en un clima dramático que impide del todo la instauración de los primeros intercambios necesarios para que desde ambas partes se establezcan remansos de calma lo bastante prolongados. A esta disarmonía relacional le sucede el descubrimiento del autismo, cuando retorna la calma y todo debería ir bien.

El estudio de los niños que han pasado los primeros meses de su vida en servicios de cuidados intensivos (5-G. Raimbault y cols.) ha aportado materiales de comparación esenciales para comprender este terna. Cuando los padres han logrado hacer frente a situaciones dolorosas y angustiosas, sin tener que desarrollar procesos de denegación que alteran fuertemente su representación del niño, cuando el equipo médico y de enfermería, con la ayuda de los psicoterapeutas, ha respondido correctamente a su angustia, el psiquismo de los niños que han vivido experiencias iniciales muy atípicas se ordena de forma asombrosa y responde de forma muy diferente a las estimulaciones parentales. Algunos verán en esto un argumento en favor de la existencia de un «proceso» psicótico endógeno. Otros están más interesados por los diversos efectos de las fantasías parentales en función de su propia estructura.
2. El autismo infantil precoz se organiza secundariamente tras una fase de algunos meses durante la cual el desarrollo ha sido normal. Se producen entonces algunos incidentes importantes que perturban del todo la evolución.

Lo que se ha dicho más arriba acerca de la reorganización de los recuerdos de los padres nos infunde un cierto escepticismo acerca de su testimonio cuando afirman que el primer desarrollo ha sido normal. Sin embargo, no debería confundirse el recuerdo vago, resumido en «todo ha debido funcionar bien, no habíamos notado nada», y los recuerdos dolorosos y precisos de un bebé sonriente que tiende sus brazos,'j que luego se hunde en la lejanía y en la indiferencia.
Tal era el caso de un niño afectado de autismo infantil precoz, que J. Simon siguió hasta la edad adulta (4-Ajuriaguerra et al., 1959; 6-Lebovici et al., 1966), y que sin la menor duda presentó esta evolución. Hasta los cuatro meses, los primeros intercambios con la madre fueron sensiblemente normales. A los cuatro meses, el bebé presentaba un estado infeccioso rinofaríngeo, resistente a los antibióticos. A pesar de la ausencia de cualquier signo de afectación encefálica o meníngea, el comportamiento del niño se modificó considerablemente. Vomitaba todas las comidas en un estado febril que entrañaba probablemente un serio malestar corporal. El niño se replegó, la lalación y la sonrisa desaparecieron, lo cual, en un primer momento, no le resultó muy preocupante a la madre, obsesionada por lo que pensaba era un peligro vital para el niño, es decir el adelgazamiento y la precariedad del estado general. A los nueve meses, una ablación de amígdalas puso fin al estado febril y a los vómitos. Es probable que la audición resultara igualmente afectada durante esta infección subaguda prolongada de la rinofaringe, con lo que vino a añadir, en un mal momento, un trastorno aferencial pasajero al malestar general y a la perturbación de las relaciones alimenticias.

Otras distorsiones evolutivas indiscutibles pueden ser más tardías. Por ejemplo, un niño seguido por uno de nosotros se instaló en un estado autístico durante el tercer año, luego de que se le obligara a llevar un parche sobre el único ojo que tenía con valor funcional, para curarle de un estrabismo. Cuanto más tardía es la desorganización, más interrogantes se suscitan acerca de las predisposiciones del niño y de su familia, del estado del niño antes de la experiencia traumática así como sobre las disposiciones psíquicas de los padres, que siguieron las prescripciones del oftalmólogo por mucho que se percataran, como no podía ser de otra forma, de la depresión del niño.

A veces, la entrada en el autismo infantil resulta aún más difícil de captar, en la medida en que tal vez haya preexistido una organización psicótica de otra naturaleza, desconocida de los padres. Margaret Mahler y Frances Tustin han descrito muy bien estos casos, pero un ejemplo permitirá captar mejor este tipo de evolución. Un neuropediatra muy experimentado envía a una consulta psiquiátrica a un niño de cuatro años en las siguientes circunstancias. Después de una crisis epiléptica, que sobreviene al final de su tercer año, el niño ha perdido prácticamente todas sus adquisiciones y su lenguaje ha desaparecido. La epilepsia era indiscutible, pero se ha equilibrado rápidamente con un tratamiento adecuado, ya los cuatro años el trazado encefalográfico era totalmente normal. El estado mental, por el contrario, no ha mejorado y el autismo resulta evidente en la exploración. Ante la perplejidad del psiquiatra, el relato de la madre se modifica en las sucesivas consultas y aparece otra historia del niño. La madre había atravesado una larga fase depresiva durante los dos primeros años de la vida del niño. Éste había sido confiado a una criada, instalada con él en una habitación alejada, en la mansión en la que vivía la familia. Cuando tuvo dos años y medio, la madre, que iba mejor, descubre que el niño no puede separarse ni un solo instante de esta criada y, en particular, que no puede dormir más que en la cama de ésta. Malinterpreta el sentido de esta situación, y decide ocuparse ella misma de la educación de su hijo y despedir a su empleada, que considera como una viciosa. El niño soporta muy mal esta separación, se encierra en sí mismo y comunica cada vez menos con su familia. Se le aconseja entonces a la madre que lleve al niño al parvulario para «socializarle». El niño se deprime cada vez más y en el transcurso de esta nueva prueba se produce una crisis epiléptica. Probablemente, el autismo sucedió a una organización simbiótica centrada en la madre sustitutiva. La ruptura salvaje de esta relación privilegiada provocó la aparición del autismo, posición defensiva que no resultó eficaz para evitar esta forma de desorganización aguda que provocó la crisis epiléptica.
Las vías de salida del autismo infantil precoz
Los ejemplos clínicos precedentes permiten considerar el síndrome del autismo infantil precoz como un modo de organización destinado a disminuir tensiones internas con medios que le son propios, organización dotada de una gran estabilidad, como atestiguan las dificultades con las que tropiezan los diversos intentos terapéuticos. El niño se organiza de este modo, o bien porque no ha sido suficientemente desestabilizado en los primeros intercambios con su madre, o bien porque sus experiencias posteriores le han sumido en contradicciones insuperables. Tendremos ocasión de volver sobre estos puntos durante la discusión psicopatológica. Subrayemos aquí que ciertos factores de desestabilización entran en acción con mayor o menor intensidad cuando el síndrome reconocido por los padres resulta insoportable para éstos, mientras que, en el mismo período, otras fuerzas contribuyen a su estabilización.

Se considera hoy en día que las actitudes de los padres y de la estructura familiar juegan un papel importante en esta red contradictoria, pero existen probablemente, en ciertos niños, factores endo-psíquicos de desestabilización, factores que sin embargo resultan difíciles de advertir.

Clínicamente, se observan modificaciones que se sitúan en tres planos: la toma en consideración del otro, la aparición de la angustia ligada a la pérdida objetal y el establecimiento de un sistema de comunicación.

- La toma en consideración del otro se establece lentamente. Viene señalada por diferencias del comportamiento según que el niño sea objeto de solicitación por parte de personajes más o menos familiares. Una madre que adopta la posición de «cuidadora» tiene tal necesidad de descubrir tardíamente los signos de reconocimiento, que a menudo logra instaurarlos, y con tal eficacia que resiste bastante bien a la constatación cruel y repetida de que el niño sigue dócilmente a cualquier extraño y en particular a quien va a examinarlo. A veces este reconocimiento de la madre va demasiado lejos, y el niño se vuelve tan tiránico en su deseo de posesión como un niño afectado de psicosis simbiótica.

- La aparición de la angustia de separación va emparejada con este movimiento de reconocimiento, justamente en la medida en que no está muy matizado, permanece poco elaborado y, por tanto, difícilmente resulta desplazable y transferible. La vida del niño, que emerge de su soledad, se ritualiza en comportamientos que implican al otro, y cualquier fallo en el ritual desencadena la angustia a veces acompañada de cóleras elásticas.

- Se organiza una mínima comunicación con las personas que rodean al niño. Primero es la utilización de la mano del otro para que ésta realice el gesto deseado por el niño. Este gesto implica la indiferenciación de esta mano respecto de un instrumento inerte. Pero además, resulta impresionante por la ausencia de todo esbozo de simbolización: el gesto impuesto al otro es el inicio del movimiento deseado (abrir la puerta, dar un objeto), analógico, en el sentido estricto del término, sin constitución de una representación intermediaria.

En un grado superior, el interés del niño por el otro se traduce a veces en la aparición de la ecolalia; el niño empieza a repetir, en secuencias más o menos largas, lo que oye, ya sean expresiones a él dirigidas o sonidos o canciones escuchadas al azar. Evidentemente, la ecolalia es frecuente durante el acceso al lenguaje de todos los niños, pero en este caso se trata del comienzo de una apropiación que incluye una elaboración de la secuencia repetida y rápidamente transformada. En los niños autistas, la ecolalia se organiza en una dirección particular. Puede ocurrir que el niño utilice la secuencia repetida como una señal de la existencia del otro y como señal de su propia existencia, sin que la estructura lingüística del lenguaje sea tenida en cuenta.

Dos ejemplos ilustrarán esta particular forma de comunicación. Un niño de cinco años sigue sin dificultad al examinador hasta su despacho, aunque nunca le había visto hasta entonces. Una vez cerrada la puerta, el niño parece bastante perdido, y el examinador, automáticamente, le dirige un «buenos días, Dominique», que despierta la angustia del niño, como si descubriera, por esta incongruencia, el carácter insólito de la situación. Quiere entonces salir y volver con sus padres. Coge la mano del interlocutor y la tira hacia el picaporte de la puerta mientras repite incesantemente «buenos días, Dominique» que se convierte al momento en señal indiferenciada de la comunicación, percibida por el interlocutor como un «óigame, no corte» particularmente patético.

El segundo ejemplo se refiere a un niño autista de doce años, que entraba en el despacho de su psicoterapeuta repitiendo con júbilo cierto número de enunciados oídos al entrar allí durante los años precedentes, en una acumulación bastante significativa de su funcionamiento mental. Un día su padre le había enseñado a unos albañiles trabajando sobre un andamio. El niño había entrado en la habitación diciendo «obreros trabajan» lo cual habría podido pasar por un elemento banal de conversación. Pero durante años y años saludó al psicoterapeuta con estas mismas palabras, que venían a añadirse a las ya recogidas en años precedentes.

Sin embargo, a partir de la ecolalia, la evolución del lenguaje es muy variable. Leo Kanner (7,8) considera que si el lenguaje no se ha adquirido antes de los cinco años, las probabilidades del niño autista de utilizar realmente el lenguaje son remotas, y esta regla, por relativa que sea, suele ser verificada por todos aquellos que se ocupan de niños autistas.

La descomposición del lenguaje ecolálico ocurre lentamente, y el niño pasa del lenguaje global a la utilización de un número creciente de signos más diferenciados, con lo que se aproxima poco a poco al sistema semántico de la lengua. Uno de los aspectos más impresionantes de estas transformaciones a veces laboriosas es la dificultad específica en la utilización de los pronombres. El niño normal comprende rápidamente que «yo» y «mi» designan a quien habla; «tú» a aquél a quien se dirige uno, «él» o «ella», a un tercer personaje ausente. Este dominio del lenguaje supone naturalmente una cierta estabilidad en el sistema identificatorio del sujeto, quien, para lograrla, no debe arriesgarse a la pérdida de puntos de referencia de su identidad. El paso de esta disposición psíquica al manejo del lenguaje no resulta fácil. Sin embargo, la dificultad queda soslayada durante meses por la utilización de un término funcional indiferenciado que sustituye a uno u otro pronombre. A veces, la supresión transitoria de pronombres es una solución. El niño autista utiliza sin transformarlo el enunciado percibido. Como el interlocutor le designa por «tú», él se designa a sí mismo de la misma manera. Esta manera de hablar de sí mismo en segunda persona es particular de los niños autistas que empiezan a salir de su aislamiento primero, y proporciona a los interlocutores la sensación de verdadera locura.

En ocasiones, el lenguaje se pone en marcha en forma bastante brusca, según unos procedimientos particulares. El niño citado anteriormente, cuyo autismo había aparecido en el transcurso de una infección rinofaríngea, se interesó primero por el aspecto más formal de todo lo que le rodeaba. Sus primeras palabras fueron las cifras. Se puso a contar los objetos idénticos, tales como los escalones de una escalera o sus propios pasos. En algunos meses, el lenguaje quedó constituido sin trazas de ecolalia, con un vocabulario muy extenso y una sintaxis correcta. Al mismo tiempo, dibujaba con gran destreza figuras geométricas. Primero fueron espirales, antes de que hablara, después polígonos y estrellas de las que numeraba los elementos; también las agrupaba en series ascendentes o descendentes, y repetía (
Esta arritmomanía había adquirido indiscutiblemente un cierto valor simbólico, puesto que el niño se veía afectado por una manifiesta inquietud cuando constataba la desaparición de la figura por debajo de tres elementos para los polígonos y de dos para las estrellas. La tranquilidad volvía cuando el niño comenzaba de nuevo una serie ascendente. Por tanto, la utilización del lenguaje estaba destinada, predominantemente, a evitar la angustia. Cualquier expresión de afecto le parecía temible, y se servía de los números para soslayar tal dificultad. Un día sorprendió a su familia al escribir una carta que empezaba por: «Mi 18 madrina.» El mismo explicó este lenguaje codificado en forma lacónica: 18 era el número de distrito postal del departamento de Cher (I). Cursó estudios primarios y secundarios atípicos, con excelentes resultados en todas las actividades matemáticas, pero rechazando la menor actividad literaria, ya se tratara de redacción o de lectura. Aunque buen matemático, era también un prodigioso calculador, sin que la práctica de su lengua materna le permitiera la elaboración con relación a sus propios deseos. Aunque terminó el bachillerato, no prosiguió sus estudios superiores, al rechazar totalmente la aplicación de las matemáticas a la física.

Es posible distinguir cuatro grandes tipos de evolución:

- Algunos niños autistas no adquieren jamás el lenguaje. Su reconocimiento del otro permanece muy rudimentario. Tras una fase de ritualización y de crisis de angustia, se produce una mínima estabilización, caracterizada por nuevas retiradas de investimiento. Se trata de la evolución deficitaria, a veces acogida con alivio y con cierta complicidad por quienes viven con el niño.

- Otro tipo evolutivo está representado por el niño que utiliza los restos de ecolalia como señal global. Es posible una socialización relativa en el interior de su familia, completamente relacionada con la acción reparadora de uno de los padres, sin que se produzca la más mínima autonomía real.

Pueden desarrollarse ciertos aprendizajes sectoriales, nunca utilizados fuera de la situación de adquisición. El niño autista que saludaba a su psicoterapeuta con la acumulación de frases oídas cuando se dirigía hacia la consulta aprendió a leer y a escribir bastante fácilmente gracias a la ayuda de un profesor particular. Sin haber adquirido el lenguaje oral, al margen del sistema exclamatorio descrito, era capaz de leer un texto en voz alta sin transformación notoria y escribir al dictado, con una escritura gruesa, poco hábil y con simplificaciones ortográficas. No comprendía nada del texto escrito, como tampoco se interesaba por el sentido de lo oral, pero esta actividad provocaba en él una gran alegría.

Más tarde aprendió a esquiar, a cuidar el jardín e incluso a conducir un coche (sin salir del terreno de su propia casa). El placer manifiesto que sentía con estas actividades es un buen tema de reflexión para el psicopatólogo, y plantea en particular todo el problema de la justificación y de los límites de las terapias de comportamiento.

- El tercer grupo está representado por el desgraciado matemático cuyo lenguaje apareció de pronto entre los cuatro y cinco años. Aunque su evolución parece infinitamente más favorable que la de los grupos precedentes, a pesar de la adaptación escolar relativa absolutamente inconcebible para los demás, estos niños siguen siendo atípicos, incapaces de negociar sus deseos. En los adultos, estas antiguas psicosis infantiles pueden fácilmente ser distinguidas de las hebefrenias, cuyo destino suelen compartir.

- Finalmente, algunos autistas, después de encuentros o combinaciones felices pero del todo imprevisibles, hallan una adaptación social relativa, ya veces llegan a ser geniales. Nosotros mismos habíamos esperado que éste fuera el caso de nuestro matemático, que habría podido triunfar brillantemente en la época en que se estudiaban matemáticas puras, y que habría podido casarse y tener hijos cuando los matrimonios eran arreglados por las familias...
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