S lebovici – r diatkine – m soule






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TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
S LEBOVICI – R DIATKINE – M SOULE

TOMO III - CAPITULO 9

LAS PSICOSIS INFANTILES

René Diatkine Y Paul Denis
Las psicosis infantiles constituyen, para muchos autores .contemporáneos, uno de los polos de la psicopatología infantil, y sin embargo su unidad, como entidad mórbida, no es ni mucho menos evidente. En efecto, se designan con este nombre estados clínicos muy dispares, cuyo primer carácter común es su manifiesta gravedad -aunque ésta no sea siempre obvia para la familia- gravedad que la evolución suele confirmar con frecuencia. A veces parece que el trastorno afecta a la inteligencia, y los procesos cognitivos parecen suspendidos o desviados, pero un examen atento permite poner en evidencia elementos contradictorios que desdicen la primera impresión. Otras veces, es el lenguaje el que está en cuestión: ausencia de aparición del lenguaje, disfasia grave que eclipsa las otras particularidades del funcionamiento mental o, por el contrario, mutismo, es decir desaparición en ciertas circunstancias de un lenguaje ya constituido. En ocasiones, el comportamiento se ve alterado: singularidades que superan por su repetición y rigor los rituales frecuentes del niño pequeño, cóleras, agitación, expresión de angustia intensa o impasibilidad impenetrable hacen particularmente difícil la evaluación de los afectos del sujeto.

Pero se consideran igualmente como afectados de psicosis infantil a niños con rendimientos intelectuales muy brillantes, cuyo lenguaje oral y escrito se ha desarrollado a veces con gran precocidad. A menudo, sus intereses están muy desigualmente repartidos; algunos sectores de la actividad psíquica parecen investidos con pasión, mientras que otros están radicalmente excluidos.

La mayor parte de estos niños, a pesar de la diversidad de su adaptación a las obligaciones familiares y escolares, se convierten en adultos con dificultades para hallar su lugar en la sociedad. Sus realizaciones son nulas o trágicas, y sus relaciones con los demás son también difíciles.

Sus actividades profesionales encuentran también dificultades, se dé o no evolución deficitaria. La incapacidad para planificar una acción o interesarse por las tácticas de aproximación, la exigencia de la realización inmediata del deseo y la ausencia del placer de desear son manifiestas en los sujetos que han sobrevivido mejor a una infancia particularmente disarmónica. Pero no es en función de un estado terminal, por utilizar un término de la psiquiatría de Kraepelin, como debe justificarse la utilización de un concepto nosológico, tanto más cuanto que algunos adultos que presentaron previamente una psicosis infantil han conseguido organizar una vida aparentemente normal, con éxitos profesionales a veces brillantes a pesar de su abrupta intransigencia. Se han casado y han tenido hijos. Pero presentan particularidades del carácter que les hacen a menudo profundamente patógenos para su pareja y sus hijos.

Ya desde la infancia es posible distinguir, más allá de la sintomatología manifiesta, un cierto número de propiedades comunes en los procesos psíquicos de estos pacientes. Aclararlos debería permitir progresar tanto en la investigación etiológica como en la búsqueda de nuevas vías terapéuticas.

Estudiaremos sucesivamente:

Las formas clínicas de la psicosis infantil en su muy diverso aspecto manifiesto.

La psicopatología en su diversidad y su unidad.

El estado actual de las investigaciones etiológicas y fisiopatológicas.

El estado actual de las intervenciones terapéuticas.
ESTUDIO CLÍNICO DE LAS PSICOSIS INFANTILES
El autismo infantil precoz
Descrito por primera vez por Leo Kanner en 1942, ha sido objeto de numerosos estudios psicopatológicos, etiológicos y terapéuticos a los que nos referiremos en este capítulo.

Este síndrome aparece durante los primeros años de vida y es localizable en diversos movimientos evolutivos, durante los cuales se constituye en una forma que comprende pocas variaciones; el hecho de que el autismo sea típico durante una fase relativamente breve o por el contrario larga hasta la desesperación, el que sea primitivo o secundario, debe considerarse como la expresión manifiesta de un modo de funcionamiento mental que posee su propio equilibrio dinámico y económico, y que puede tomar forma en diferentes contextos.


El síndrome del autismo infantil precoz
Se caracteriza esencialmente por la ausencia de comunicación del niño con las personas vivas que le rodean y en particular con su madre y su familia más próxima. Este defecto evidente se traduce en todos los registros habituales de comunicación.

  1. La mirada vacía del niño es impresionante, no se dirige a nadie, ni a la madre ni a cualquier otro ser humano que intente interesarse por él. Esta mirada ausente recuerda a veces la amaurosis.

  2. No aparecen ni la mímica ni los gestos de llamada, y el niño no responde a las solicitaciones habituales de los adultos ni de otros niños.

  3. Parece insensible a las estimulaciones auditivas en general, y no se interesa tampoco por la voz de su madre ni por la de los desconocidos. En esta fase, los ruidos, incluso si son bruscos e intensos, no desencadenan sobresalto ni reacción emocional alguna, lo que a menudo hace pensar que el niño es sordo, tanto más cuanto que los reflejos psicogalvánicos son a menudo atípicos.

  4. Las reacciones emocionales del niño son en su conjunto extrañas. Lo más a menudo, el niño no manifiesta ninguno de los signos de displacer habituales a esta edad. Permanece inmóvil, con los ojos abiertos si se despierta por la noche, sin gritar ni llorar. Por el contrario, cuando se le cambia de habitación o de casa el equilibrio se altera fácilmente y no tardan en aparecer violentas crisis emocionales, mientras que parece insensible a la desaparición de la madre, de las personas familiares o a la llegada de un desconocido, como se advierte habitualmente en el segundo semestre. Es un bebé que no tiene caprichos.

  5. Un examen más minucioso del niño autista muestra, en la fase en la que el cuadro típico está constituido, que los ejes de referencia son radicalmente distintos de los de los niños de su misma edad. No sólo no se da la diferenciación entre madre y no madre, y entre familiares y extraños, sino que el niño no parece conceder importancia a la distinción entre lo vivo y lo inerte, lo animado y lo inanimado. Por ejemplo, un niño autista había sido habituado a besar a sus padres cuando se le conducía a la sala de estar del piso, y esto se había convertido en un ritual al que todos se conformaban estrictamente. Pero, al desplazarse, daba también besos a los muebles, a los objetos o a los visitantes eventuales. Otro niño, que iba cogido de la mano durante un paseo, al soltarse un momento, se agarraba a la mano de cualquier paseante. Un tercero no sentía temor alguno ante los animales de una granja, durante un período de vacaciones.

El comportamiento particular del niño autista hacia los otros seres humanos es difícilmente interpretable. A veces el hecho de evitar la mirada parece una fuga activa. Más a menudo, se puede suponer que se trata de una ausencia de toma en consideración, de, una no construcción de la «gestalt» perceptiva «madre», lo que obliga a imaginar otros procedimientos de intercambio con el entorno, al no poder ser utilizados si no es con cierta circunspección los conceptos de identificación en sus diferentes formas. Claro está que esta posición crítica no es sostenible si se elige la hipótesis según la cual se trata de un rechazo activo a oír o ver al otro, hipótesis que debe discutirse cuando se trata de autismos secundarios. El niño autista mueve objetos y juguetes pequeños que han sido puestos en su cuna o en su parque. También mueve sus manos en su campo visual, en movimientos repetitivo s cuya finalidad no resulta evidente para el observador. Más tarde, coge la mano del otro en un movimiento más utilitario, y se diría que la utiliza como instrumento. Deducir de aquí que toma las partes de su cuerpo o las manos del otro por objetos inanimados no nos permite adelantar demasiado, puesto que la oposición entre vivo-e inanimado no parece pertinente en la construcción teórica del niño autista en su fase típica. Por eso, no debe extrañarnos el ver a estos niños imprimir movimientos de rotación a los objetos que manipula y a su propio cuerpo. Se describirán otros rasgos atípicos en su comportamiento motor a propósito de las formas evolutivas, pues éstas aparecen a menudo cuando la estructura autística tiende a desequilibrarse.

  1. El desarrollo psicomotor es bastante variable. Algunos niños presentan un desarrollo atípico; otros adquieren rápidamente autonomía motriz, y demuestran una gran agilidad tanto en su motricidad global como en sus movimientos finos. Se advierte entonces con claridad que el aspecto formal del espacio es tan importante para estos niños porque no tienen en cuenta lo que al observador le sirve de punto de referencia esencial (lo que está en mí o fuera de mí, lo viviente o lo no viviente, el ser humano bueno o malo, «como yo» o «diferente de mí», etc.).

Este investimiento de las oposiciones formales puede reconocerse de diferentes formas, en las modulaciones totalmente originales del principio de placer-displacer. a) Como se ha dicho más arriba, el niño autista soporta mal cualquier cambio de lugar de vida. Un traslado de la familia o la admisión en un internado provocan a veces desorganizaciones catastróficas. b) Los niños autistas desarrollan a menudo una capacidad sorprendente de localización topológica. En un contraste impresionante con la reacción de catástrofe provocada por el traslado, los niños autistas pueden, algunos años más tarde, familiarizarse inmediatamente con nuevos lugares (el lugar de tratamiento), captar el plan del lugar y encontrar sin la más mínima duda el camino que les conduce hasta él. c) Es de sobra conocida la asombrosa capacidad de los niños autistas para distinguir formas geométricas (semejantes a la tabla de Seguin) y para completar las piezas de un puzzle. d) Algunos desarrollan una habilidad manual extraordinaria y son capaces de desmontar rápidamente los objetos que han suscitado su interés.

El conjunto de estos elementos permite postular que en los niños autistas se pone en marcha un tipo distinto de construcción de las representaciones del mundo, y que ciertos criterios formales son más pertinentes en estos casos que las cualidades agradables o desagradables concedidas desde los primeros meses de la vida a la madre y a otras personas en contacto con el niño. El niño autista resulta por ello incomprensible para el otro, no es más que una pantalla para las proyecciones masivas de los adultos que deben organizarse frente a él, padres, educadores, y psicoterapeutas.

  1. En el cuadro típico que acabamos de describir, no tiene cabida el lenguaje, puesto que los campos noéticos del niño y de los demás son radicalmente diferentes. Sólo cuando este cuadro se modifica y el niño presta alguna atención a eventuales interlocutores, se instaura alguna comunicación verbal. Describiremos también el lenguaje de los niños autistas a propósito de las formas evolutivas. Recordemos sin embargo, que es la ausencia del lenguaje la que, aún hoy, angustia con frecuencia a los padres y les lleva a consultar a los especialistas. El autismo infantil precoz plantea, en el primer contacto con un equipo psiquiátrico, el problema del diagnóstico, que no hay que confundir con el de las encefalopatías, otras formas de disarmonías evolutivas o de disfasia, y por supuesto, como ya ha sido dicho, la sordera profunda o total.

  2. A pesar de este aparente desorden, no es infrecuente constatar que los hábitos de limpieza se adquieren normalmente, si bien se dan casos muy variados. Esta relativa capacidad para adquirir ciertos automatismos no resulta fácil de explicar, sobre todo porque tal vez se vea modificada cuando el niño entra en relación con el otro, y en particular durante los intentos de aproximación psicoterapéutica.

Un niño observado por uno de nosotros presentó mericismo durante varios años. Esta regurgitación maloliente se producía precisamente cuando el niño se hallaba cerca de la psicoterapeuta, contrariamente a lo habitual en los niños hospitalizados, en los que la presencia de una enfermera basta para que el síntoma desaparezca.

  1. Numerosos autores subrayan la ausencia de actividad autoerótica. Margaret Mahler (1) explica la facilidad de adiestramiento esfinteriano por la indiferencia hacia las zonas erógenas. A veces se advierte una resistencia a los sufrimientos psíquicos, como si la piel estuviera menos investida que en los niños normales. Se han descrito conductas auto agresivas mutilantes. Pero no creemos que éstas sean específicas del autismo infantil precoz. Tal vez sean consecuencia del desinvestimiento de los adultos y de las condiciones de vida de estos niños -en particular la hospitalización- que juegan un gran papel en su aparición.

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