S lebovici – r diatkine – m soule






descargar 483.46 Kb.
títuloS lebovici – r diatkine – m soule
página6/14
fecha de publicación18.03.2017
tamaño483.46 Kb.
tipoDocumentos
m.exam-10.com > Documentos > Documentos
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

HIPÓTESIS PSICOGENÉTICAS FUNDAMENTADAS EN EL NIÑO O EN INTERACCIÓN PADRES-HIJO



• La aportación de M. Klein es esencial cualesquiera que sean las controversias que suscite. Recordemos que, según dicha autora, el desarrollo del niño normal pasa por fases arcaicas y que las primeras angustias experimentadas son de naturaleza psicótica. Las defensas organizadas contra dichas angustias caracterizan la «posición esquizo-paranoide» propia de los primeros meses de vida. La psicosis infantil, de algún modo, no sería otra cosa que la persistencia de esta fase más allá del período normal. Hay que subrayar que M. Klein no confunde el desarrollo normal de un bebé con el estado de un enfermo comprobado, confusión que a menudo y erróneamente se le atribuye. En el caso del psicótico, niño o adulto, la persistencia y la exacerbación de los tipos de defensa arcaicos son debidas a la intensidad de las pulsiones agresivas y destructoras que no han permitido el desarrollo pleno de las pulsiones libidinales.

A fin de defenderse de la agresividad primaria, experimentada como dañina y mortífera, el sujeto psicótico divide, escinde y proyecta sus afectos sobre los objetos circundantes. Mediante escisión e identificación proyectiva, los objetos que le rodean pierden sus propias características y se convierten en peligrosos y perseguidores. A fin de poder defenderse de ellos, el sujeto psicótico introyecta las partes buenas de dichos objetos y de su Yo en un conjunto confuso, pero que debe ser omnipotente y omnisciente (defensa maníaca) a fin de luchar contra los objetos malos externos.

En el niño normal, la constatación de la realidad, los progresos de la maduración y la permanencia de la pulsión libidinal le permiten superar la posición esquizo-paranoide, afrontar la posición depresiva y acceder a la ambivalencia neurótica. En el niño psicótico, la intensidad de las pulsiones agresivas (sean de origen congénito o adquiridas a través de un inadecuado maternaje) impide la reconstrucción del objeto y del Yo, acentúa la división y la identificación proyectiva y mantiene al sujeto en la posición arcaica.

Sin retomar los fundamentos de esta teoría, los seguidores de M.

Klein han hecho hincapié en algunos puntos específicos. H. Segal ha descrito la emergencia de la organización simbólica. En el niño psicótico, existe lo que él llama una «ecuación simbólica», debida especialmente a la identificación proyectiva: el objeto original y el símbolo no están diferenciados en el pensamiento psicótico. Las permutaciones entre los fragmentos de los objetos y los fragmentos del Yo son incesantes, desdibujando el contorno de la realidad e impidiendo el acceso a un satisfactorio manejo del mundo simbólico y por ende del pensamiento.
F. Tustin, partiendo de algunos trabajos de Winnicott, centra sus investigaciones sobre la «depresión psicótica». Ésta consiste en un sentimiento de ruptura dentro de la continuidad que crea un «espantoso agujero negro». El niño lucha contra él, mediante unos mecanismos arcaicos de tipo «enquistado» o un repliegue autista o bien mediante la identificación proyectiva o maníaca. De esta forma, el niño intenta negar la existencia de cualquier discontinuidad entre su cuerpo y el medio, a fin de preservar hasta donde le es posible un mínimo sentimiento de continuidad. Las «señales autistas» desempeñan precisamente este papel: la persistencia de una «señal-sensación» incluso en ausencia del «objeto»; la atención del niño autista se centra en esta sensación corporal que garantiza dicho sentimiento de continuidad.
Margaret Mahler estudia la evolución de la relación madre-hijo bajo el ángulo específico de la autonomía progresiva de este último. A la luz de los trabajos de psicología genética (Spitz) y de su teorización (Hartman) M. Malher describe varias fases y subfases en dicho procesos, de autonomía.

En la «fase autista inicial» o «autismo normal», el bebé no es consciente ni de su individualidad ni de la de su madre: oscila entre fases de satisfacción y fases de necesidad. Se halla entonces en un estado de «desorientación alucinatoria primaria», en el que la satisfacción de sus necesidades depende únicamente de su omnipotencia autista. Lentamente, el niño accede a la «fase simbiótica» cuando se hace «capaz de atender y anticipar confiadamente la satisfacción», gracias a las huellas amnésicas que el placer de la gratificación ha dejado. La pura necesidad fisiológica se convierte en «deseo», se inicia el esbozo del Yo y del objeto simbiótico. Poseyendo de antemano una confusa conciencia del «principio maternante», el niño se siente unido inicialmente a la madre buena en el seno de una membrana simbiótica, mientras que los objetos malos son proyectados al exterior de dicha membrana sobre el mundo circundante. En este estadio, el máximo peligro consiste en la pérdida del objeto simbiótico, lo que equivale a la pérdida de una parte de sí mismo.

La tercera fase, llamada de separación-individuación (de los 6 a los 30 meses), aparece «cuando el niño, debido a su desarrollo, está muy cerca de su funcionamiento autónomo y disfruta con ello». La explosión motriz del niño le permite apartarse de la madre, aunque sigue utilizándola como «señuelo externo de orientación». Lentamente, la interiorización de los objetos y la adquisición de la noción de permanencia del objeto confieren la seguridad necesaria para la autonomía.

De hecho, hay un desfase entre la noción de permanencia del objeto (según Piaget) y la adquisición de permanencia del objeto libidinal. Esta última es mucho más progresiva, estridente, caótica e inestable hasta los 30 meses. En este estadio, el riesgo mayor es el de la pérdida del objeto.

M. Malher concibe la psicosis infantil como el resultado de los fracasos en el proceso de individuación, cuyo origen se halla tanto en el niño (<como en la madre. Así, en el desarrollo del niño hay algunas fases que no pueden ser superadas, dada la angustia masiva que suscita el acceso al objetivo siguiente. Para defenderse de ello, el niño utiliza lo que M. Malher llama los «mecanismos de sostén», que se oponen en la progresión del desarrollo. Así pues, las organizaciones patológicas no son exclusivamente fijaciones en un estadio normal del desarrollo. A ellas se unen siempre unos mecanismos específicos tendentes a bloquear la fluidez estructural habitual.

En el caso de las psicosis autistas, el mecanismo de sostén es una conducta alucinatoria negativa que anula cualquier percepción del mundo externo, incluida la madre. En las psicosis simbióticas, el principio «maternante» sí es reconocido, pero el niño oscila entre el deseo de fusión absoluta con un objeto bueno parcial y el temor de absorción o aniquilación en ese objeto. Los mecanismos de sostén se organizan alrededor de la escisión entre la unidad todopoderosa madre-hijo y la proyección persecutiva sobre el mundo exterior. La psicosis resulta patente cuando la ilusión de la unidad madre-hijo no puede mantenerse por más tiempo frente al progreso de la maduración neurofisiológica (hacia los 3-4 años).

En realidad, esta clara oposición entre psicosis autista y psicosis simbiótica resulta mucho menos neta en ulteriores trabajos de M. Malher, habiendo reconocido esta autora numerosas formas de transición.
Según Winnicott, el origen de la psicosis infantil debe buscarse entre los avantares de la relación de adaptación recíproca madre-hijo, especialmente en el tiempo en que el niño experimenta «desilusión» frente a ella. Hasta ese momento el niño vive en la «ilusión de omnipotencia», puesto que la madre suficientemente buena sostiene al niño (holding), le cuida (handling) y le muestra los objetos (object-presenting), de forma que él cree ser su creador. Si la madre falla, el bebé puede experimentar «angustias impensables» o «agonías primitivas» tales como el retorno a un estado de no integración, la sensación de caída incesante, la falta de la impresión de «residir en el cuerpo» o la pérdida del sentido de la realidad. El niño se defiende contra la ansiedad mediante mecanismos diversos: desintegración, despersonalización, estado autista, exacerbación del narcisismo primario, etc.

La enfermedad psicótica consiste, pues, en la defensa contra las sensaciones de agonía ya experimentadas. Según Winnicott, al contrario de lo que opinan M. Klein y en menor medida M. Malher, no se trata de la fijación en los estadios normales del desarrollo, sino de una organización desviada, patológica y específica.

Nos hemos limitado a estos autores, arbitrariamente, al hablar de las hipótesis teóricas concernientes a las psicosis infantiles. Habríamos podido citar también a Bettelheim (noción de situación extrema), Lébovici, Diatkine y sobre todo a Lacan y a su escuela. En cualquier caso convendría remitirnos a la totalidad de su elaboración teórica, puesto que la psicosis infantil ocupa en ella un lugar importante. Nos ha parecido más útil para el lector ofrecer un simple repaso de las principales teorías sobre este vasto dominio.

IV. Tratamiento
El tratamiento de las psicosis infantiles constituye un problema especialmente complejo dado que el clínico no conoce con exactitud los factores etiológicos precisos y su importancia relativa en la aparición de esta patología.

Hoy en día, la mayor parte de «teorías etiológicas» permanecen siendo meras hipótesis (de ahí el título de los apartados precedentes) y deben comprenderse como tales. No obstante, el enfoque terapéutico depende sin ninguna duda de los modelos teóricos del clínico. Ésta es la razón de que el tratamiento de las psicosis infantiles sea a menudo objeto de una postura dogmática más que de una discusión científica, en la cual deberían suscitarse dudas, con un espíritu abierto. El dogmatismo ha provocado y suscita todavía algunos excesos y algunas exclusiones. Si bien en la década de los setenta se asistió a un dogmatismo psicoanalítico, hoy en día ha sido sustituido por un dogmatismo educativo o conductista sin interés evidente para el niño psicótico y su familia.

La mayor parte de clínicos coinciden en la necesidad de un enfoque terapéutico multifocal que excluya pautas rígidas preestablecidas y sea capaz de adaptarse a las situaciones individuales y a las evoluciones observadas en el curso del crecimiento. De hecho, es conveniente considerar la heterogeneidad relativa del grupo de psicosis infantiles que fluctúan desde el autismo grave deficitario del niño pequeño hasta la psicosis del preadolescente pasando por las prepsicosis «graves» y las disarmonías de carácter psicótico.

Por razones epidemiológicas, pero también institucionales y humanas, la mayor parte de centros terapéuticos de asistencia de niños psicóticos no llevan a cabo una selección rigurosa de un solo tipo de patología (p. ej., hospital de día reservado sólo a niños «autistas»), aunque algunas situaciones clínicas plantean problemas específicos. En este apartado, nos centraremos en el enfoque terapéutico de las psicosis infantiles precoces.

Sean cuales sean las estrategias terapéuticas utilizadas, es necesario que los objetivos prioritarios del tratamiento de un niño psicótico sean:


  1. Hacer emerger al individuo como persona.

  2. Proporcionar a esta persona la posibilidad de una comunicación auténtica tanto consigo misma como con los demás.


Las intervenciones terapéuticas son numerosas y variadas. En este apartado, sólo se citarán puesto que se explican detalladamente en la última parte del libro (v. Quinta parte: Terapéutica). En todos los casos, es un tratamiento prolongado durante gran parte de la infancia o la adolescencia. Los factores esenciales de la eficacia terapéutica son la coherencia del contexto terapéutico, la estabilidad del mismo y el mantenimiento de relaciones duraderas con los cuidadores.
• Las psicoterapias constituyen un enfoque básico de las psicosis precoces. De todas formas, no siempre es posible llevar a cabo una psicoterapia, bien por razones prácticas o bien porque no se reúnen las condiciones necesarias para un desarrollo adecuado (v. pág. 533: Limitación y contraindicación de la psicoterapia). Las psicoterapias dinámicas utilizan referencias psicoanalíticas con frecuentes adecuaciones a la forma de comunicación con el niño. Las interpretaciones propuestas por el terapeuta dependen, en parte, de su modelo de comprensión, en especial de los trabajos de autores posteriores a Klein (D. Meltzer, F. Tustin y G. Haag) o situados en la perspectiva de W. Bion (D. Houzel). En el niño pequeño, la psicoterapia madre-hijo, en ocasiones realizada en el domicilio, permite observar problemas en la interacción, recomendar a la madre un ambiente de seguridad, favorecer la intervención de una tercera persona en una relación de tipo fusional o diádico e introducir en la madre la dimensión del sentido común, pero asimismo abordar sus angustias persecutorias o depresivas, que a menudo movilizan una importante energía defensiva.

Estas psicoterapias conceden un importante papel a la utilización del lenguaje como medio de comunicación, confiriendo un sentido especialmente transferencial a los síntomas o acontecimientos presentes y pasados de la vida del niño.

No obstante, en numerosos casos, parece necesario utilizar técnicas más regresivas, especialmente enfoques con mediadores corporales: terapia psicomotora individual o de grupo, posiblemente utilizando un objeto mediador (agua, tierra, arcilla). En los niños con regresiones muy notables, desorganizados o angustiados, las intervenciones tipo «paquete terapéutico» pueden procurar un contenido de seguridad para el niño, movilizar a los cuidadores y favorecer movimientos regresivos a partir de los cuales es posible una reestructuración física y/o psíquica. En estos niños, tienen un interés esencial estos diversos enfoques terapéuticos de mediación corporal. A menudo se llevan a cabo en el marco de un hospital de día (v. pág. 543).
Tratamientos educativos y reeducativos. Cualquiera que sea el tipo de tratamiento o pedagogía recomendado, es determinante la calidad de la relación establecida entre el niño psicótico y el cuidador o maestro. El niño progresa a partir de esta relación. A menudo, el tratamiento logopédico apenas tiene utilidad mientras el niño rechaza la comunicación no solamente verbal sino también gestual, mímica y tonicopostural. En estos casos es necesaria una fase preparatoria, en ocasiones en un contexto de grupo con una terapia interdisciplinar: terapeuta psicomotor y logopeda. Pese a ello, es necesario recomendar una logopedia con las adaptaciones necesarias cuando el niño parece acceder a la comunicación verbal. Algunos estudios catamnésticos (J. Manzano) han puesto de manifiesto el interés de una relación perdurable con un logopeda y en este contexto la posibilidad de aparición del lenguaje a una edad en la que sería de prever una ausencia definitiva del lenguaje.

Los tratamientos educativos, es decir, la posibilidad de que el niño psicótico adquiera las principales conductas sociales que le permitirán conseguir autonomía (para comer, vestirse, asearse, control de esfínteres), constituyen el objetivo de los tratamientos institucionales (hospital de día) cuando la gravedad de la patología no ha permitido que estas adquisiciones se llevaran a cabo en el medio familiar.

• Es necesario no pasar por alto el soporte pedagógico cuando el niño alcanza la edad preescolar y después la escolar (a partir de los 45 años, más a menudo 6-7 años). Es conveniente mantener la escolaridad ordinaria siempre que el niño obtenga beneficios tanto desde un punto de vista cognitivo como de relación y que el mantenimiento de la misma no origine como consecuencia la negación de la patología por parte de los padres. En los niños más capaces, pueden ser una solución satisfactoria las clases con un número reducido de alumnos y secciones adecuadas para los mismos. Sin embargo, en la mayor parte de casos, el mantenimiento en la escolaridad ordinaria es un tópico o incluso patógeno (el mantenimiento agrava la negación familiar, acentúa el sentimiento de rechazo y de desvalorización mucho más intenso de lo que se considera en el niño). Es necesario recomendar una intervención pedagógica adaptada e incluida en el ámbito del hospital de día. Existen numerosas clases dirigidas por educadores agregados de la Éducation Nationale que trabajan en estrecha colaboración con el equipo asistencial. (*) Frecuentar la «escuela», la inserción en una «clase» es para todos los niños un momento importante, portador de un valor tranquilizador. Por otra parte, algunos niños en ocasiones son capaces de adquisiciones sorprendentes (capacidades de adquisición que sin ninguna duda coexisten a menudo con zonas de notable incapacidad). Estas áreas de aptitud, inversión, interés, deben estimularse y ampliarse porque constituyen los precursores a partir de los cuales podrán desarrollarse las adquisiciones ulteriores. Es necesario destacar que queda un largo camino por recorrer por lo que respecta a las técnicas pedagógicas.

Terapias conductuales. Estos tratamientos, más desarrollados en los países anglosajones, empiezan a aparecer gradualmente en Francia. Se basan en la teoría conductual y su objetivo es reforzar los comportamientos positivos y extinguir los comportamientos negativos. Existen varios grupos que utilizan estas técnicas. En este contexto, uno de los métodos más elaborados parece ser el Teacch (Schopler y cols.): representa un conjunto de prácticas educativas y pedagógicas con el objetivo de detectar, estimular de forma activa y gratificar las conductas cuya evolución se evalúa en los siguientes ámbitos: imitación, percepción, motricidad fina, motricidad gruesa coordinación visomanual, rendimiento cognitivo, cognición verbal y lenguaje. La terapia requiere una activa colaboración entre padres, educadores y cuidadores y se fundamenta en la noción de emergencia. Estos métodos, que suscitan tanto entusiasmo como rechazo, han constituido el objetivo de algunas experiencias terapéuticas que es necesario seguir con atención.
Tratamientos farmacológicos. El uso de neurolépticos y/o sedantes en el niño psicótico o autista es eficaz en algunos casos, aunque por breves períodos (crisis de angustia, agitación motora con desorganización conductual, conductas de automutilación, destructivas). Sin embargo, a largo plazo su utilización es decepcionante porque en general después de 3-6 meses de tratamiento se produce un fenómeno de «rebote». En estos casos, existe el riesgo adicional de los efectos secundarios de los fármacos sobreañadidos a los síntomas de la psicosis.

La mayor parte de investigadores coinciden en la utilización temporal de neurolépticos sedantes o incisivos y ansiolíticos cuando la intensidad de los síntomas es de tal grado que provoca una desorganización conductual y psíquica que constituye una amenaza para la posible continuidad de las otras relaciones terapéuticas. Por consiguiente, el tratamiento farmacológico no es un tratamiento de base sino coadyuvante de utilidad para superar una crisis o mitigar las conductas sintomáticas molestas. No se recomienda mantener estos tratamientos durante un período superior a 2-3 meses.

La eficacia de otros preparados, sobre todo en el caso del autismo infantil (vitamina B6 con magnesio, fenfluramina y ácido fólico), no se ha demostrado de manera sistemática y constante. A menudo se observa una fase de mejoría pasajera al inicio del tratamiento, pero son frecuentes los fenómenos de rebote.

Hoy en día, no existe un tratamiento farmacológico específico de las psicosis infantiles, en especial del autismo infantil.
Acciones terapéuticas dirigidas a los padres. Son muy recomendables, pero su naturaleza varía según el caso clínico: orientación parental, apoyo psicológico, terapia familiar, participación en un grupo de padres y psicoterapia individual. La intervención terapéutica dirigida a los padres y contando con ellos es un principio admitido prácticamente por todos los clínicos; sin embargo, es conveniente respetar la disponibilidad psicológica de los padres, su deseo de participar o, por el contrario, de distanciarse, y su deseo de comprometerse o no en un trabajo de profundización. A menudo es utópico obligar a los padres a implicarse en el tratamiento, pero el clínico sabe por experiencia que la ausencia total de los padres en la asistencia procurada a su hijo conduce a situaciones perjudiciales para la continuidad de los cuidados del niño. Por consiguiente, es necesario recomendar a los padres la intervención terapéutica que están capacitados para aceptar y asumir. En realidad, las indicaciones de psicoterapia para los padres o de terapia familiar son mucho menos frecuentes de lo que se estima habitualmente.

Tratamientos institucionales. En un elevado número de casos, el mantenimiento del niño en su medio habitual, especialmente el escolar, llega a hacerse imposible y las distintas intervenciones terapéuticas citadas anteriormente no pueden llevarse a cabo de forma ambulatoria. Por esta razón, el hospital de día constituye la indicación de terapia institucional, muy utilizada en el dispositivo de cuidados de los intersectores de psiquiatría del niño y del adolescente en Francia (v. Hospital de día, pág. 543). Este tipo de tratamiento permite además el mantenimiento del niño en el ámbito familiar.

La separación del niño y su ingreso en una institución a tiempo completo (hospitalización prolongada, internado) deben seguir siendo indicaciones excepcionales. Todos los estudios catamnésticos muestran claramente el papel positivo de los padres y del mantenimiento del niño en su familia como factor de evolución favorable. Por consiguiente, es necesario procurar mantener estos vínculos. Sólo se debería recurrir a las soluciones de ingreso institucional permanente cuando la familia rechaza abiertamente al niño o es peligrosa para el mismo. En estas condiciones, son preferibles soluciones de tipo <
Por el contrario, no debe pasarse por alto el valor a menudo terapéutico de las «breves» separaciones temporales que permiten que tanto el niño como los padres experimenten la posibilidad de una vida separados, se reencuentren y asimismo facilitan los momentos de descanso relativo para los padres. Por estas razones, estas «estancias de ruptura» a menudo son necesarias y beneficiosas.
*N. del R. No hay nada parecido en la escuela ordinaria en España, sí intentos de este tipo, pero no institucionalizados.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

similar:

S lebovici – r diatkine – m soule iconBibliografía : González Barón, Ajuriaguerra, Knobel, Kernbreg, Freud,...






© 2015
contactos
m.exam-10.com