S lebovici – r diatkine – m soule






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Hipótesis orgánicas propuestas



Al margen de estos trabajos, numerosos autores se inclinan por hipótesis etiológicas. En la mayoría de los casos el objetivo reside en delimitar una eventual anomalía que sería la responsable de las psicosis infantiles concebidas según el modelo médico: etiología ~ anomalía cerebral ~ síndrome ~ síntoma.

Evidentemente, el autismo de Kanner, a pesar de su rareza, encaja especialmente bien este modelo, dado su cuadro clínico estereotipado. De forma rápida, revisaremos las distintas hipótesis subrayando que no han podido ser confirmadas de modo definitivo.

Algunos se basan en las perturbaciones sensoriales como fundamento etiológico. Goldfarb y Pronovost creen que el niño psicótico evita el empleo de sus receptores a distancia (vista, oído) y potencia sus receptores próximos (tacto, olfato, gusto). Rimland opina que los niños autistas son inaccesibles a los estímulos externos, quizá debido a alguna lesión residente en el sistema reticular. Por el contrario, Bergman y Escalona estiman que el niño psicótico se defiende mediante su retraimiento de una exacerbada sensibilidad a los estímulos externos, especialmente los auditivos y visuales.

Otros autores sitúan de modo preferente la anomalía, no en el campo sensorial, sino en el seno de los procesos cognitivos. Goldstein, por ejemplo, supone una agenesia del soporte del pensamiento abstracto. Rutter, a su vez, considera que los niños autistas padecen un trastorno primario central del lenguaje, que implica a la vez la comprensión y su utilización. Este «defecto cognitivo» (Rutter) podría ser el origen de las dificultades o la incapacidad de los niños autistas para percibir y discriminar los diversos afectos y emociones (sobre todo a través de la mímica facial), así como para profundizar en el conocimiento de los demás (p. ej., incapacidad para representarse el pensamiento o las emociones de los demás e incapacidad para imitar las conductas sociales). Sin embargo, no se han determinado la localización y el mecanismo de este «defecto cognitivo».

A estas teorías, que podríamos llamar puramente constitucionalistas, se añaden otras hipótesis en las que un déficit en la dotación implicaría unas distorsiones relacionales que explicarían el autismo. Según L. Bender, existe un déficit de dotación en las funciones neurovegetativas y en la regulación del tono que impide al niño establecer una comunicación satisfactoria con la madre y, a su vez, impide a la madre adaptar correctamente su actitud a la del niño. El déficit de dotación sería el origen del carácter progresivamente patógeno de la relación madre-niño. Anthony formula la hipótesis de la distorsión relaciona!, sea a causa de una «barrera» cuyo espesor es excesivo, impidiendo cualquier información satisfactoria (autismo primario idiopático), sea, por el contrario, a causa de una «barrera» insuficiente, que convierte al bebé en un ser en exceso vulnerable a la menor estimulación. En el primer caso, si la madre no es muy afectuosa, la barrera se solidifica; en el segundo, el bebé eleva su barrera defensiva ante unas estimulaciones excesivas, percibidas como dolorosas.

III. Enfoque psicopatológico e hipótesis de predominancia psicogenética



    1. ENFOQUE PSICOPATOLÓGICO


Si bien existen grandes variantes semiológicas entre uno y otro psicótico, variantes todavía más acentuadas por las diferencias de edad importantes, no podemos negar una cierta similitud psicopatológica en algunos detalles. Describiremos aquí la naturaleza del funcionamiento mental (el «cómo» de la psicosis) sin prejuzgar el proceso iniciador (el «porqué»).

Este conjunto de rasgos psicopatológicos podría constituir lo que algunos autores llaman el «núcleo psicótico», terminología que suscribimos siempre y cuando no implique la aceptación de la hipótesis de algún proceso patógeno (p. ej., al igual que ocurre con la anomalía enzimática de la fenilcetonuria). Entendemos por «núcleo estructural psicótico» un conjunto de mecanismos psicopatológicos conducentes a unas conductas mentalizadas o actuadas, cuya asociación se observa a menudo en este tipo de pacientes. Hablar de «núcleo psicótico» implica, pues, no situarse en el eje etiológico, sino únicamente en el eje psicopatológico. Desde esta perspectiva el «núcleo estructural psicótico» se refiere a:
1. Existencia de una angustia primaria de aniquilación, mutilación o absorción que implica la total disolución o la destrucción del individuo. En clínica, las crisis de angustia de los niños psicóticos pueden alcanzar grados extremos.

2. No distinción entre el Yo y el no-Yo, el no reconocimiento de sus límites y de los del otro. La expresión clínica de este hecho vendría dada por la ausencia de sonrisa ante el rostro humano, la no aparición de ansiedad ante el extraño o ciertas reacciones paradójicas, la manipulación del propio cuerpo y del de los otros como un instrumento externo, la no percepción de los límites corporales que desemboca en frecuentes caídas, heridas, accidentes, etc., sin asomo alguno de actitud protectora.

3. Ruptura con la realidad como consecuencia de la no delimitación precisa del contorno de sí mismo. La realidad externa se incluye en sí, y permanentemente amenaza su existencia. En clínica se observa a menudo la defensa contra esta ruptura con la realidad, ilustrada por la necesidad imperiosa de «identitud» (v. pág. 300), o por el repliegue autista y las actitudes que lo acompañan. Mínimos cambios externos, tales como cambios de decoración, un nuevo peinado de la madre o de la cuidadora pueden suscitar la aparición de reacciones catastróficas.

4. Prevalencia de los procesos primarios sobre los procesos secundarios: la no relevancia del tiempo y/o del espacio, asociada a las características precedentes, mantiene al niño psicótico en el ámbito de los procesos primarios, en el que cualquier afecto debe ser instantáneamente evacuado. Si no es así, corre el riesgo de aniquilar al sujeto o de aniquilarse él mismo. Esta prevalencia de los procesos primarios explica los distintos mecanismos defensivos utilizados por el niño psicótico y especialmente el papel de la descarga motriz externa: la importancia del paso al acto, de las hetero y autoagresiones, de los trastornos conductuales, y de las estereotipias o balanceos, sobre todo cuando el niño es invadido por un afecto.

5. La ausencia de nexo entre las pulsiones libidinales y las pulsiones agresivas o, según algunos autores, entre las pulsiones de vida y las pulsiones de muerte conduce a un estado de desintricación pulsional y a la frecuente preeminencia de pulsiones agresivas o pulsiones de muerte. Los fantasmas son invadidos por estas pulsiones mortíferas: imágenes de engullimiento, aniquilación, descuartizamiento, devoración, explosión, etc., sin que las pulsiones libidinales puedan “sujetan” o “secundarizan” tales fantasías; de ahí la especificidad de la angustia.

6. Utilización de mecanismos de defensa arcaicos. Frente a esta ausencia de coherencia y de límites del Yo y de la persona, frente a esta vida fantasmática dominada por los procesos primarios, la angustia arcaica y las ideas destructoras, el funcionamiento mental utiliza mecanismos de defensa específicos, a los que gustosamente llamaremos arcaicos. Los expondremos sucintamente:
a) La identificación proyectiva es causa y consecuencia de la no distinción Yo/no-Yo. Especialmente estudiada por los autores kleinianos, la identificación proyectiva patológica mantiene al niño inmerso en un universo caótico. Su ilustración clínica vendría dada por la frecuente inversión pronominal (el niño psicótico repite las palabras oídas sin ser capaz de erigirse en sujeto de su discurso; no es siempre más que el portavoz de alguien).

b) La escisión presenta numerosas consecuencias: la vida afectiva, la intelectual y el entorno son, sin cesar, objeto de una fragmentación que dificulta la adquisición de una experiencia vivida en su continuidad. A menudo se trata de una escisión cualitativa, tendente a un mundo maniqueo: bueno-malo, bien-mal, fusión-abandono, amor-odio, sin continuidad, sin transición posible de uno a otro.

c) La introyección, la negación, la idealización y la omnipotencia (estas últimas forman parte de lo que se ha dado en llamar las «defensas maníacas») también son descritas. Estos mecanismos son un correlato de los precedentes, cuyos efectos a veces refuerzan. Así, la idealización tiende a construir un objeto magnífico, todopoderoso y a la vez terrible (con frecuencia, la imagen de la madre), cuya protección hay que conseguir, pero al precio de la renuncia a la individualidad.

Esta primera línea de defensas representa en su conjunto lo que M. Klein ha llamado la posición esquizo-paranoide descrita por ella a partir de niños psicóticos a los que analizaba (v. pág. 33). Numerosos autores formulan actualmente la hipótesis de un estado aún más arcaico, la posición autista (Marcelli), que se caracterizaría por la utilización de mecanismos de defensa más específicos. D. Meltzer ha propuesto los procesos siguientes:

1. Identificación adhesiva, que produce una dependencia absoluta adhiriéndose, y en la que no hay ningún tipo de existencia separada, ningún límite entre el objeto y la persona. La identificación adhesiva comporta la dependencia extrema a la superficialidad de los objetos, a su apariencia, con gran sensibilidad hacia los agujeros y las roturas. Por el contrario, el interior, el estado afectivo interno de los objetos, es por lo general ignorado. La conducta, tan característica de los niños autistas, de coger la mano del otro para utilizarla como una prolongación de sí mismo puede considerarse un ejemplo de identificación adhesiva en la medida en que por lo general lleva asociada la ausencia de pointing (v. D. Marcelli, pág. 13).

2. El desmantelamiento es un proceso pasivo que consiste en dejarse ir, en recortar las experiencias según las líneas de la sensorialidad para tender a una colección dispersa de objetos unisensoriales, es decir, portadores de una sola y única calidad: la vista, el tacto, el gusto, el oído, son sensaciones aisladas unas de las otras, a las que se pegan un fragmento de objeto o un objeto percibido a través de un solo registro sensorial. La experiencia emocional es asimismo dispersa, de acuerdo con las líneas de la sensorialidad. En clínica, la utilización de los objetos autistas (v. pág. 213), títeres mecánicos desarticulados, ruedas que giran indefinidamente, son un ejemplo del papel que desempeña el desmantelamiento.
Descrito así sucintamente, el «núcleo psicótico» que se organiza alrededor de la posición esquizo-paranoide o de la posición autista (o incluso, caso muy frecuente, oscilando entre ambas posiciones) se observa en las formas clínicas de las psicosis infantiles, con algunas variantes que en realidad traducen la prevalencia de uno de estos mecanismos sobre los otros. Además, no es raro observar en el transcurso del crecimiento de un mismo niño cambios de conducta que ponen de manifiesto las evoluciones en la organización defensiva. Asimismo nos parece que existe continuidad estructural en el seno del conjunto de las psicosis infantiles, lo que no implica, repetimos, identidad etiológica.


    1. HIPÓTESIS PSICOGENÉTICA FUNDAMENTADA EN EL AMBIENTE: PAPEL DE LOS PADRES


Reagrupamos aquí algunas propuestas teóricas o descripciones clínicas en las que el entorno, en su acepción más amplia, tiene un importante papel en la aparición y posterior mantenimiento de la psicosis infantil. Estas hipótesis etiológicas no son siempre exclusivas: pueden estar asociadas a otros factores constitucionales, hereditarios, adquiridos, psicogenéticos u orgánicos.

Las publicaciones sobre los padres de niños psicóticos son abundantes, pero están orientadas casi exclusivamente hacia el estudio de los padres de niños autistas. Existen pocos trabajos consagrados al contexto familiar de las psicosis en la segunda infancia; generalmente están agrupados con los estudios de las familias de los esquizofrénicos adultos.

Citaremos únicamente aquellos puntos que parecen ser más significativos para las psicosis infantiles.

Kanner ha sido el primero en describir cierto perfil psicológico de los padres de 11 niños autistas, tema de sus primeros trabajos. Recordemos que, según él, estos padres se caracterizan por su elevado nivel intelectual y sociocultural, así como por su frialdad, mecanización y cierta obsesividad aparente. Serían unos padres limpios, dignos, fríos. Más que amar a sus hijos les observan. "Los niños son objeto de observación y de experiencias, educados bajo un prisma crítico, sin auténtico calor ni alegría de vivir.»

En realidad, parece que estas características, aunque frecuentes, no son constantes y dependen en parte de la forma en que se seleccionó la población estudiada por Kanner.

De los estudios más recientes (Rutter, Goldfard y Meyers, Ackerman) podemos entresacar lo siguiente:

1. Un origen y nivel sociocultural variable, pero que parece distribuirse entre dos extremos: un polo con un nivel altamente desfavorecido y otro polo de nivel cultural superior.

2. Gran cantidad de situaciones difíciles (divorcio, familia incompleta, inserción en una institución, etc.).

3. Atmósfera y organización familiar a menudo confusas: papeles paternos poco diferenciados o cambiantes, separación entre generaciones imprecisa e incierta, etc. Existen algunos autores que consideran que se necesitan tres generaciones para «fabricar» una psicosis infantil (Bowen, Lébovici).

4. Son habituales las situaciones dramáticas (Ackerman), el desconcierto paterno (Goldfard y Meyers), la mistificación (Lang). El niño psicótico a menudo es objeto de intensas y contradictorias proyecciones fantasmáticas paternas, sin relación alguna con su auténtica realidad existencial. Asimismo, son muy tenues las fronteras entre la realidad y las fantasías familiares.

5. Finalmente, han sido descritos ciertos modelos específicos de comunicación intrafamiliar, hallados en el seno de familias de esquizofrénicos por el grupo de investigación de Palo Alto (Bateson, Watzlawick, Beavin). Se observan también en las familias de niños autistas.
Así, el «doble vínculo» o double impasse (double bind) es una forma específica de comunicación impuesta por la madre u otro miembro importante de la familia, al que el niño no puede escapar. El emisor envía un doble mensaje, contradictorio en su contenido, pero emitido a niveles diferentes. Por ejemplo, un mensaje verbal asociado a un mensaje analógico (mímica, inflexión de la voz, etc.) de significación opuesta. Inmerso en esta situación de la que no puede desprenderse, dada la necesidad vital de mantener el vínculo, el receptor (niño) se halla ante la imposibilidad de asignar unos «tipos lógicos» a las percepciones y mensajes, así como de dar una respuesta adaptada. La respuesta «loca» no es más que una tentativa desesperada para satisfacer este «doble vínculo».

Además de este «doble vínculo», Watzlawick describe otros modos de comunicación patológica («tangencializaciones», «descalificaciones», «paradoja»), observados sobre todo en el seno de las familias de esquizofrénicos adultos.

Sea cual sea el valor que se atribuya a estas hipótesis etiológicas, resulta artificial en nuestros días intentar definir una tipología caracterial de los padres de niños psicóticos, puesto que es habitualmente imposible separar las reacciones paternas ante la psicosis de su hijo de la causalidad familiar de la psicosis infantil.

Algunos trabajos tienden a mostrar el intenso desconcierto que la reacción del niño autista puede suscitar en la madre, modificando así sus conductas habituales: la carencia de contacto visual, la ausencia de toda actitud anticipadora, un diálogo tónico perturbado o inexistente, son actitudes que no aportan a la madre satisfacción alguna y, por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes del niño, en ocasiones muy precoces, pueden comportar en la madre turbación, distanciamiento, y más tarde un comportamiento mecanizado e incluso rechazo. Según Soulé, la madre del niño autista no puede llorar \r su hijo imaginario (el niño inventado durante la noche o fruto de la fantasía) debido a la imposibilidad o incapacidad para establecer una comunicación mutuamente satisfactoria con el niño real (el niño cotidiano, el autista de cada día). Con este tipo de dialéctica, y conociendo la crucial importancia de los primeros intercambios madre-hijo, resulta difícil y arbitrario dilucidar hasta qué punto el comportamiento de los padres y el del niño son causa o consecuencia.


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