S lebovici – r diatkine – m soule






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6. Trastornos de las conductas mentalizadas
Sólo evocaremos aquí las fobias, casi siempre de apariencia extravagante (fobia a los ruidos), extensiva, cambiante (v. Fobia arcaica, pág. 340). Son frecuentes en las psicosis de la segunda infancia.
Los rituales son a veces múltiples. Además de las conductas estereotipadas en la manipulación de objetos, próximas a los rituales, se han descrito también rituales al acostarse, de verificación, de contacto, de ordenamiento, de limpieza, etc.
El delirio es raro en el niño. Resulta excepcional antes de los 1011 años. La constatación de una producción imaginativa extensiva plantea el problema de la percepción de la realidad, del reconocimiento de la verdad y de la mentira, en definitiva, del lugar ocupado por la ensoñación (v. pág. 195). La existencia de delirio atestigua siempre profundas distorsiones en el reconocimiento del Yo y del otro, del mundo real y del imaginario. La temática delirante se centra sobre el cuerpo (próxima a las preocupaciones hipocondríacas delirantes), o bien retoma los temas evocados en el ambiente (temas espaciales, cósmicos, basados en las series televisivas). A veces se observan ideas persecutorias, tanto menos construidas y elaboradas cuanto más pequeño es el niño. El delirio de persecución puede retomar la temática delirante de un adulto (delirio inducido, pág. 442).
Las alucinaciones son difíciles de constatar. Algunos niños parecen tener actitudes de escucha o de observación fija, que evocan las alucinaciones auditivas o visuales. Diferenciar la auténtica alucinación, o percepción sensorial sin objeto, de una actitud soñadora autista no es fácil en el niño pequeño. En realidad, es éste un problema más teórico que práctico.
7. Trastornos psicosomáticos y antecedentes somáticos
Agruparemos en este apartado el conjunto de conductas en las que interviene el cuerpo del niño, tanto en lo que se refiere a los trastornos psicosomáticos como a los episodios orgánicos, cuya frecuencia debiera llamamos la atención.
Los trastornos del sueño son muy frecuentes. Son de dos tipos. En el insomnio tranquilo el bebé mantiene los ojos muy abiertos en la oscuridad, sin dormir, pero sin manifestar ni reclamar la presencia materna. Este tipo de insomnio es muy específico y evocador. En el insomnio agitado, el niño grita, se mueve, chilla, sin poder calmarse durante horas, todas las noches. Estos insomnios aparecen en el primer semestre de vida y pueden durar meses e incluso años.
Los trastornos alimenticios precoces son asimismo frecuentes: succión deficiente, anorexia, rechazo del biberón o del seno, vómitos repetidos, etc. También aparecen desde el primer semestre.
Los trastornos esfinterianos (enuresis, encopresis) pueden ser primarios o secundarios, permanentes o intermitentes según el ritmo de los momentos evolutivos, las fases de ansiedad o las separaciones. El retraso en la adquisición del control es habitual, aunque algunas veces, por el contrario, la adquisición del control es muy precoz.

Sean cuales fueren estas deficiencias de naturaleza psicosomática, no son específicas, pero su aparición en un período desusado en relación con trastornos banales, su intensidad, su fijación y su persistencia son indicios inquietantes.
Antecedentes somáticos: si bien algunos niños psicóticos parecen poseer una excelente salud física, la existencia de antecedentes patológicos es sin duda superior a la observada en una población normal. Señalaremos especialmente la frecuencia de deshidrataciones agudas (Dardenne y cols.). Hay también un alto índice de factores de vulnerabilidad: embarazo difícil, prematuridad, patología neonatal, etc.
• El problema de la epilepsia, asociada frecuentemente con las psicosis infantiles, ha sido estudiado en el capítulo dedicado a la epilepsia (v. pág. 285).



  1. AGRUPACIÓN DE LAS CONDUCTAS


El segundo plano de estudio de las psicosis infantiles es el sindrómico, es decir, las agrupaciones de los rasgos de comportamiento en conjuntos más o menos estables y coherentes. En este nivel, hay que señalar ante todo la gran riqueza terminológica que enmascara a menudo unas realidades clínicas idénticas. La dificultad del estudio sindrómico de las psicosis infantiles estriba ciertamente en su extrema diversidad, pero sobre todo en la ambigüedad del repertorio nosográfico propio de cada autor. Si bien puede llegarse a un acuerdo más o menos coherente entre diversos autores cuando describen un comportamiento concreto (estereotipia, automutilación, trastornos alimenticios, etc.), por el contrario, cuando se trata de la observación y aislamiento de un síndrome, nos hallamos ante datos totalmente dispares. Si, de acuerdo con el modelo médico tradicional, el síndrome no es más que un conjunto de conductas regularmente correlacionadas unas con otras (autismo de Kanner), en realidad suele traducir las hipótesis teóricas sustentadas por el autor. Nos hallamos, pues, enfrentados a una especie de tautología en la que unas explicaciones teóricas dan cuenta de un síndrome que ha sido aislado a partir de las premisas de dichas teorías. La psicosis simbiótica de M. Malher es un buen ejemplo de ello.

Estas consideraciones no implican que el modelo así descrito sea falso; el valor heurístico de la psicosis simbiótica justifica por sí mismo su aislamiento.

En cualquier caso, es importante captar el artificio implícito en toda discusión nosográfica en la que se tratara, por ejemplo, de distinguir entre psicosis simbiótica (Malher), autismo regresivo (Tustin), psicosis de expresión deficitaria (Mises), psicosis de desarrollo (Duché), etc. En realidad, estos esquemas nosográficos son en parte la expresión del punto de vista del autor, que subraya algunos de los datos observados (semiológicos, evolutivos, psicopatológicos o etiopatogénicos, etc.) a fin de conferir al campo semiológico la coherencia de que carece. Esta disparidad puede interpretarse en el plano epidemiológico como una de las características de las psicosis infantiles.

Estas reflexiones nos han inducido a presentar en el apartado precedente las conductas más características halladas en la patología psicótica del niño, sin prejuzgar sus posibles asociaciones. La agrupación aquí propuesta implica necesariamente cierta arbitrariedad, que se expresa en la clínica mediante la multiplicidad de las formas limítrofes: disarmonía evolutiva de cariz psicótico, parapsicosis, prepsicosis, trastornos graves de la personalidad, etc. Dada la importancia, al menos cuantitativa, de dichas entidades, las hemos reagrupado en un capítulo ulterior (v. pág. 393). Por lo que atañe a las psicosis infantiles precoces (antes de los 5-6 años), la tabla 16-1 da una correspondencia aproximada de los diversos síndromes según los autores. No es posible una equivalencia estricta puesto que las referencias epistemológicas son diferentes o divergentes. Por otra parte, todos los autores indican la existencia de formas intermedias en el seno mismo de su propia clasificación. Por esta razón, en la tabla hemos señalado los límites con líneas discontinuas situadas a diferentes alturas.

La mayoría de autores, o al menos los de habla francesa, están de acuerdo en distinguir las psicosis precoces de las de la segunda infancia (6-12 años), llamadas también psicosis de la fase de latencia o de la edad escolar (la palabra «latencia» ha sido empleada aquí como dato cronológico).

En el plano clínico, estudiaremos sucesivamente:


  1. Psicosis precoces:


a) Autismo precoz de Kanner

b) «Otras» psicosis precoces.


  1. Psicosis de la segunda infancia.



Malher

Tustin

Duche-Stork

Diatkine

Mises

Lang



Autismo
Infantil
Patológico

-----------------


Psicosis


Simbióticas


Autismo
Primario
Anormal
-----------------
Autismo
Secundario
Encapsulado

-----------------
Autismo
Secundario
Regresivo




Autismo

Infantil

Precoz

-----------------

Psicosis
De
Desarrollo



Autismo
De
Kanner
-----------------
Psicosis

Precoces

-----------------


Prepsicosis



Psicosis
Autista

-----------------
Psicosis

De

Manifestación

Deficitaria

-----------------
Disarmonía

Evolutiva

De

Estructura

Psicótica




-----------------
Disarmonía
Monia

evolu-

tiva

Para-

Psicosis





  1. Psicosis precoces


a) Autismo precoz de Kanner

Descrito por Kanner en 1943. Sin prejuzgar su etiología, el autismo precoz es la única agrupación semiológica admitida por la casi totalidad de los autores y aislada como tal. Si bien existe consenso entre los diversos autores sobre el síndrome clínico del autismo, la etiología del proceso es motivo de controversia. Entre los psiquiatras infantiles, el autismo de Kanner constituye terreno propio para enfrentamiento de diversas posiciones teóricas (orgánicas, psicogenéticas y sistémicas). La ideología o la pasión a menudo ensombrecen dichas discusiones. En este apartado, sólo describiremos el síndrome clínico y, en los capítulos sucesivos, abordaremos las hipótesis etiológicas (v. págs. 313 y 317).
Epidemiología: el autismo de Kanner sigue siendo una afección rara, cuya frecuencia se cifra en 0,5 a 4/10.000, según el rigor con que se defina, con una media de 1/10.000. Se observa un predominio de los varones: alrededor de 3 a 4 por cada niña.
Clínica: el inicio es precoz. La madre acostumbra describir conductas desconcertantes desde los primeros días. Habitualmente, el síndrome puede ser observado en el transcurso del 2º o del 3º semestre y es ya evidente durante el segundo año.

Está asociado con:
1. Autismo o aislamiento o soledad (aloneness).

2. Inmutabilidad (sameness), que podría traducirse por “identitud”, es decir, la necesidad imperiosa experimentada por el niño de conservar su entorno siempre idéntico.

3. Ausencia de lenguaje.
Dado que las particularidades del autismo y de la ausencia de lenguaje, así como de su aparición, han sido ya descritas (v. pág. 294), detallaremos aquí sólo la «identitud» (sameness) o inmutabilidad.

La inmutabilidad indica la necesidad ansiosa e imperiosa del niño autista de mantener su entorno idéntico: objetos y muebles deben conservar un mismo lugar, un mismo aspecto y un mismo orden. Un ejemplo de ello lo constituye el interés por coleccionar objetos muy dispares, siempre reunidos de idéntica manera, y la afición por los puzzles. En ocasiones el niño da pruebas de una extraordinaria memoria. Así, después de largos días de interrupción de la terapia, al regresar a la sala, busca un objeto en su sitio habitual y lo manipula como si lo hubiera dejado allí la víspera.

Junto a estos rasgos fundamentales, Kanner señala: «su rostro llama la atención por su inteligencia». Este criterio es ciertamente subjetivo, pero expresa el eumorfismo habitual en estos niños, quienes asimismo gozan de buena salud física. Raramente están enfermos, tienen un aspecto agradable y sano y un satisfactorio desarrollo motor que contrasta con sus dificultades para contactar.

De entre las restantes manifestaciones de los niños autistas, señalaremos el habitualmente elevado umbral ante los estímulos dolorosos o nociceptivos (especialmente ante el calor y el frío). La mayoría de los autores coinciden en reconocer la existencia precoz de una alteración de la capacidad de comunicación del lactante y el niño pequeño autista con su entorno próximo; estos pacientes parecen presentar una incapacidad de reconocimiento y de discriminación de las diversas emociones (mímicas faciales), lo que también se observa en las características de artrofonación del lenguaje cuando existe. Estas alteraciones dan origen a una hipótesis sobre un defecto cognitivo (Rutter, v. pág. 316).

En sus primeros trabajos, Kanner describió un tipo específico de constelación familiar: nivel socioeconómico más bien elevado, padres intelectuales, algo fríos, distantes, con marcadas tendencias obsesivas. Al parecer, estas características se deben en gran medida al sesgo propio de la población estudiada por Kanner.

En realidad, el autismo precoz se observa en todos los niveles socioculturales. Las características de los padres son tanto más inciertas cuanto que a menudo el niño autista es el único niño gravemente perturbado entre los hermanos. La precocidad de los trastornos puede asimismo suscitar reacciones anómalas en el ambiente, especialmente en la madre. Volveremos a hablar de ello (v. pág. 320).
Evolución: dos factores tienen valor predictivo, estadísticamente verificado:
1. Existencia de un cociente intelectual superior a 50 (Rutter), que, al parecer, puede mantenerse mientras que, en caso contrario, se observa el descenso progresivo de la eficiencia relativa.

2. Ausencia de lenguaje, transcurridos ya los 5 años (Kanner), lo que aumenta el riesgo de que el niño persista en su aislamiento autista.
En conjunto, la evolución se distribuye de la siguiente forma:
1. Alrededor de la mitad, o algo menos de estos niños, no evoluciona: el autismo sigue siendo intenso, el lenguaje no se adquiere y el funcionamiento cognitivo es muy pobre. Con la edad, el cuadro evoluciona hacia un retraso grave con algunos rasgos específicos: importancia de las estereotipias, rareza de algún tipo de comportamiento, desarrollo relativo de algún sector muy limitado, etc.

2. Los otros (50 al 60 %) adquieren el lenguaje o un inicio de lenguaje (v. pág. 294): un mínimo de funcionamiento cognitivo parece evitar la evolución deficitaria grave. La sintomatología se enriquece a menudo con trastornos del comportamiento, rituales, etc. En estos casos, es difícil distinguir entre estos autismos precoces y otras psicosis infantiles más tardías.

3. Son raros los que llegan a acceder a un nivel de autonomía que permita la inserción escolar y profesional.
Escalas de evaluación: de acuerdo con el aspecto clínico, muy estereotipado, y con el gran número de estudios e investigaciones acerca del autismo, algunos autores han intentado elaborar escalas de evaluación del autismo infantil. Se pretende con ello obtener una mayor uniformidad de diagnóstico y posibilidades de comparación entre investigadores de equipos distintos, así como estudiar la evolución del niño a través del tiempo. Citaremos las escalas de Polan y Spencer, de Lotter, de Ruttemberg, de Lelord y Sauvage, etc. (v. el problema de las escalas, pág. 77).
b) Otras psicosis precoces (además del autismo de Kanner)
Se distinguen del autismo de Kanner porque sobrevienen después de un período de desarrollo normal en apariencia. El inicio se sitúa entre 2 1/2-3 años y 5-6 años. Son más frecuentes que el autismo de Kanner, que en su estricta delimitación clínica no concierne más que a un 10 % de las psicosis precoces.

Elementos clínicos: la variabilidad semiológica es extrema. Las conductas descritas en el párrafo anterior pueden asociarse de diversa forma. Sin describirlas, citaremos nuevamente:



  1. Crisis de angustia.

  2. Perturbaciones motrices (inestabilidad mayor o inhibición).

  3. Rituales defensivos.

  4. Trastornos del lenguaje y de la voz.

  5. Trastornos psicosomáticos.

  6. Frecuente labilidad afectiva.

  7. Existencia de una catexis deficitaria de las funciones cognitivas.


Cada autor propone una agrupación de estos síntomas y resalta uno u otro según el punto de vista psicopatológico que sustenta. Por ejemplo, M. Malher describe así «la psicosis simbiótica»: «los niños del grupo simbiótico raramente presentan trastornos de conducta durante el primer año de vida, salvo quizá trastornos del sueño ... Las reacciones (patológicas) se manifiestan durante el tercer o cuarto año ... Es como si el crecimiento madurativo de la coordinación motriz, que lleva inherente el desafío de la independencia, provocara una ruptura con la realidad ... (podemos observar) la irregularidad en el crecimiento y la vulnerabilidad del Yo ante la más mínima frustración. La anamnesis de estos niños evidencia reacciones extremas ante pequeños fracasos... Por ejemplo, dejan de andar durante meses porque cayeron una vez». (M. Mahler: Psychoses infantiles, Payot Ed., pp. 76-77.)

Hemos citado este pasaje como ejemplo ilustrativo del enfoque teórico-clínico de M. Malher. El fragmento que hemos subrayado muestra evidentemente que los síntomas son descifrados en función del presupuesto teórico que, a su vez, sirve para organizar el cuadro clínico. De esta forma, la evolución de la psicosis simbiótica se ha descrito como una sucesión de manifestaciones afectivas ambivalentes: tanto búsqueda imperiosa de contacto afectivo con el otro que rápidamente toma un cariz de fusión como reacción de angustia y de huida ante la amenaza representada por la absorción. La ambivalencia de los afectos es extrema: el niño puede morder y calmarse al mismo tiempo, acariciar y pellizcar, etc.

De igual manera, F. Tustin fundamenta sus investigaciones y sus clasificaciones en el estudio de la conducta autista y sus funciones defensivas. Describe tres tipos de autismo:
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