S lebovici – r diatkine – m soule






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Unidad X

Trastornos Graves del Desarrollo.

Psicosis simbiótica.

Autismo

Definición y desarrollo estructura psicótica

Espectro autista (DSM V)

BIBLIOGRAFIA
D. MARCELLI - J DE AJUIAGUERRA

  • Psicopatologia del niño - Capitulo 16 - psicosis infantiles


S LEBOVICI – R DIATKINE – M SOULE

  • Tratado de psiquiatria del niño y del adolescente - TOMO III

Capitulo 9 - las Psicosis infantiles
MAHLER, M.

  • ESTUDIOS I Psicosis infantil y otros trabajos - CAPITULO X

Desdiferenciacion perceptiva y relaciones objetales psicoticas (1960)
JANIN, B.

  • El sufrimiento en los niños


PSICOPATOLOGIA DEL NIÑO

D. MARCELLI - J DE AJUIAGUERRA


PSICOSIS INFANTILES
La psicosis del niño ocupa actualmente, en el marco de la paidopsiquiatría, el lugar que a principios de siglo ocupó la debilidad mental. Primero ignorada, negada su existencia después, la frecuencia de la psicosis infantil se ha incrementado desmesuradamente hasta el punto de constituir, para ciertos psiquiatras, el diagnóstico más frecuente. Al igual que con la idiocia, la imbecilidad y luego la debilidad, la psicosis ha evolucionado en su semiología y ha cambiado su marco teórico. Actualmente se tiende a la distinción entre ciertas formas clínicas (prepsicosis y parapsicosis; v. pág. 396). En efecto, el concepto de psicosis infantil ha sufrido una evolución paralela al de la demencia precoz (Kraepelin) y más tarde al de la esquizofrenia (Bleuler). En cualquier caso, la simple traslación del marco semiológico adulto al niño es errónea en dos aspectos:


  1. La dificultad de integrar en el niño el concepto de demencia, lo que implica una organización psíquica previa suficientemente desarrollada.

  2. La infrecuencia, por no decir la ausencia, de delirio crónico en el niño.


Ello explicaría que las primeras descripciones de psicosis infantiles (demencia precocísima de Sante de Sanctis en 1905; demencia infantil de Heller en 1906, según el modelo de la demencia precoz; esquizofrenia infantil de Potter en 1933 y de Lutz en 1936, basándose en el modelo de la esquizofrenia de Bleuler) condujeran a un callejón sin salida, puesto que cuanto más rigurosamente se había calcado la patología adulta, tanto menos casos clínicos se hallaban. La historia reciente de las psicosis infantiles viene señalada por la introducción, en 1943, del autismo de Kanner.
l. Estudio clínico de las psicosis infantiles
En este primer párrafo estudiaremos las distintas conductas evocadoras de psicosis infantil, no porque deseemos realzar el síntoma en el estudio teórico, sino porque, en clínica, el entorno, la familia y el médico son primariamente alertados por una u otra de dichas conductas. Ninguna de ellas es patognomónica. Algunas no aparecen en el desarrollo llamado normal, otras no son más que la persistencia de un comportamiento normal, típico de un estadio anterior. En todos los casos, la persistencia, la agravación o la aparición de otros tipos patológicos de conducta debieran alertar al profesional.


  1. ESTUDIO DE LAS PRINCIPALES CONDUCTAS


1. Aislamiento-Autismo
Esta conducta se observa con extrema frecuencia en las psicosis infantiles. Expresa la incapacidad del niño para establecer un adecuado sistema de comunicación con su entorno. Específicamente característico del autismo precoz de Kanner, el aislamiento puede darse desde muy temprana edad.
En el curso del primer año, la anamnesis puede suministrar rasgos de conducta, cuya existencia, en la actualidad, debe alertar precozmente al clínico. Los niños autistas son descritos por su madre como bebés particularmente tranquilos, es decir, «fáciles»: no solicitan nada a nadie, se manifiestan poco y parecen felices cuando están solos. Aparecen indiferentes a la presencia del adulto. Se percibe la ausencia de actitudes anticipatorias: no vuelven la cabeza hacia la madre cuando ésta entra en su habitación; no muestran agitación alguna cuando va a tomárseles en brazos; no tienden éstos. El tono dinámico se halla modificado; el «diálogo tónico» no existe: cuando se les coge o se les lleva, producen la impresión de peso muerto, como un saco de harina. Los datos principales del despertar psicomotor se hallan modificados: ausencia de sonrisa (3." mes) y ausencia de reacción de angustia ante el extraño (8º mes).
En el curso del segundo y tercer año el autismo es ya evidente. No hay contacto con el entorno, incluida la madre, quien tiene con frecuencia la impresión de no ser «reconocida» como tal por su hijo. La mirada está vacía, ausente, difícil de fijar. Por el contrario, a veces se observa una vigilancia extrema, pero con «una mirada periférica»; es decir, el niño autista observa al adulto «de reojo», especialmente si él mismo no se siente observado.

Rehúsa el contacto físico, o bien, cuando éste se establece, tiene un cariz extraño. Aparentemente, el niño no se interesa más que por una parte del cuerpo del adulto (cabellos, orificios de la cara, rodillas, pie), o bien se sirve del adulto como de un simple instrumento (toma la mano de éste y la dirige hacia el objeto deseado).

Parece no reaccionar ante la marcha de los padres (no llora) ni ante la presencia de extraños.

El niño autista utiliza los objetos al igual que las personas, de forma parcial y extraña, no simbólica, mediante manipulaciones repetitivas y estereotipias (movimiento de peonza). Los objetos que suscitan su interés son asimismo extraños: objetos duros, sonoros, de forma compleja, trozos de un objeto (muñeco mecánico al que se da cuerda indefinidamente, rueda de cochecito que gira incesantemente, alambre, insecto o gusano de tierra, etc.). El niño puede vincularse a un objeto exclusivo pero sin relación alguna con el habitual muñeco de peluche que el niño normal aprieta junto a sí para dormirse.

Se ha descrito «el signo del cubo que quema»: el niño acerca lentamente la mano al objeto y la retira rápidamente en cuanto lo toca. Las muñecas y los figurines humanos pueden desencadenar su agresividad; los desarticula violentamente o les arranca la cabeza.

Son nulas las relaciones con los otros niños, o son puramente manipulativas al igual que con el adulto. El niño autista es indiferente al juego. Esta indiferencia y la ausencia de participación lo convierten en un «niño bueno», al que fácilmente se olvida en un rincón. No es raro, al menos al principio, que cualquier tentativa de contacto humano comporte un recrudecimiento del autismo y de las conductas extrañas, o desemboque incluso en crisis de cólera violentas, hetero o autoagresivas.
2. Conductas motoras
Las anomalías tonicomotrices observadas en los niños psicóticos son numerosas y variadas.
Anomalía tónica, hipotonía generalizada, particularmente postural, sin «diálogo tónico» entre el niño y su madre. Las distonías y paratonías son frecuentes. La catatonía es rara, pero puede observarse en las psicosis de la segunda infancia.
Gestualidad inhabitual dada la edad. Un ejemplo de ello lo constituye el interminable juego de las manos ante los ojos, mucho más allá de los 5-6 meses, pudiendo persistir mucho tiempo. La marcha se adquiere dentro de los cánones normales e incluso precozmente. En algunos casos, se observa retraso, pero habitualmente está dentro de los límites de la normalidad (18 meses-2 años).
Comportamientos motores específicos: las estereotipias motrices son frecuentes. Se trata de movimientos repetitivos, rítmicos, en los que el niño parece permanecer absorto. Con frecuencia afectan a las manos (movimientos finos de los dedos o de la muñeca), pero también a la cara (labios, lengua), a la marcha (sobre la punta de los pies, movimientos de peonza) y a la cabeza (inclinación, movimiento del cuello, etc.).

Algunas veces son más complejos y la estereotipia incluye un objeto manipulado indefinidamente de igual manera, o bien implican al cuerpo en su conjunto: deambulación, balanceo sobre uno u otro pie, o balanceo prolongado. Los balanceos se dan todavía más a menudo en los niños abandonados.

Una conducta específica a anotar es el olfateo: el niño huele los objetos, las personas y los alimentos a los que se acerca o toca.
Inestabilidad: frecuente, especialmente en las psicosis precoces no autistas. Son niños en perpetuo estado de agitación, se suben a las mesas, a los muebles y a los radiadores. Los golpes con los muebles o las personas menudean, pero las caídas no desencadenan ni llanto ni defensa. Ello da fe de la mediocre integración del esquema corporal. Inversamente, podemos observar una inhibición motriz masiva, acompañada en ocasiones de torpeza gestual, realizando auténticas dispraxias.

3. Trastornos del lenguaje
Prácticamente constantes en las psicosis infantiles, tanto más cuanto más precoces sean éstas.

Puede darse ausencia total del lenguaje (autismo de Kanner). Son niños silenciosos que no emiten más que ruidos extraños y estereotipados: rechinar de dientes, ruidos de matraca, gritos agudos y desgarrados. Otras veces la aparición del lenguaje se retrasa mucho, después de los 4-5 años. En estos casos hace su aparición de forma anárquica: articula correctamente bloques de frases enteras, mientras que no repite un simple fonema. Primeramente puede aparecer un neolenguaje incomprensible.

El canturreo es frecuente: el niño es capaz de retener perfectamente las palabras de una canción, sin otro lenguaje suplementario. También se observan ecolalias caracterizadas por la repetición sistemática de la frase o palabra que acaba de oír.

Cuando el lenguaje existe, se perciben anomalías en la melodía con aspecto cantarino. Si bien el retraso y los trastornos de la articulación no son constantes, se observa, sin embargo, dificultad en la utilización de los pronombres (inversiones pronominales). El «yo» es sustituido por el «tú», o por «él», o por el nombre de pila. Raramente se adquiere el «sí».

Se dan también estereotipias verbales, neologismos extraños y verbalismo solitario. El niño psicótico puede utilizar «palabras-frase» o «palabras-maleta» para designar un conjunto relacional percibido anteriormente.

Cuando aparece un lenguaje satisfactorio, también se observan regresiones: desde la desaparición de ciertas palabras hasta el mutismo secundario, sobre todo si la evolución psicótica sobreviene en la segunda infancia (6-12 años). En casos más raros, se observa una exacerbación del lenguaje: el niño da pruebas de gran dominio verbal, aprende páginas del diccionario, e incluso lenguas extranjeras, vivas o muertas. Esta exacerbación puede llegar hasta la invención de una nueva lengua, con gramática, sintaxis, etc.

En todos los casos, lo auténticamente significativo estriba en que el lenguaje no posee una verdadera función comunicativa o que al menos el placer no reside en dicha comunicación. Además, la indiferencia ante el lenguaje del otro suele ser habitual. El niño no responde a su nombre y se muestra imperturbable ante los ruidos. A pesar de todo, observándoles atentamente, puede percibirse cierta «comprensión periférica» (por analogía con el mirar periférico). Cuando el adulto pide o señala algo a otro niño, puede constatar con gran sorpresa que el niño psicótico realiza lo que ha solicitado a aquél.

Tales observaciones, cuando son posibles, permiten descartar la hipótesis de sordera y prejuzgar que la comprensión es superior a la expresión. No obstante, la aparente y habitual indiferencia del niño psicótico ante los ruidos y la voz humana puede sugerir el diagnóstico de sordera. En caso de duda, siempre es necesario llevar a cabo la exploración oportuna (v. pág. 71). También es posible la existencia de una afectación múltiple que asocie psicosis y sordera (v. pág. 256).
4. Trastornos de las funciones intelectuales
A menudo puede constatarse el déficit intelectual, por no decir siempre. La profundidad de dicho déficit es variable así como su evolución. Anthony ha descrito evoluciones «emergentes» con mejora del CI, evoluciones «regresivas», «estáticas» o «simbióticas». Estas últimas se caracterizan por la variabilidad del nivel en función del examinador y la calidad del contacto. Dentro de una misma muestra, es habitual la dispersión de los resultados, así como la diferencia entre el nivel verbal y el visomanual (v. tests, pág. 308).

Diversas funciones específicas (organización temporo-espacial, rítmica, etc.) pueden hallarse perturbadas, pero también de forma anárquica, con éxitos a menudo desconcertantes en un determinado sector (calculador de calendario). Debemos señalar además la dificultad en la integración del esquema corporal, como atestigua la mediocre calidad de los dibujos del muñeco: muñeco renacuajo, sin piernas, cuerpo mutilado, sin respeto por las proporciones habida cuenta la edad, etc.

El problema esencial sigue siendo la articulación entre la deficiencia mental y la sintomatología de corte psicótico, concebidas una y otra ya como testimonio de organización antinómica (postura inicial de numerosos psiquiatras: sólo los niños inteligentes pueden ser psicóticos, los otros no son más que deficientes), ya como conductas clínicas que no prejuzgan necesariamente una etiopatogenia propia. Más adelante volveremos sobre el tema de la articulación entre psicosis y retraso (v. pág. 303).
5. Trastornos afectivos
Además del autismo, rasgo que hemos aislado por razones didácticas, son frecuentes los trastornos afectivos. Han sido descritos los siguientes:
Oscilaciones rápidas del humor: niños que sin razón manifiesta alternan fases de tristeza o llanto, o simplemente de seriedad (seriaus babies, Harms) con inhibición o postración motriz, con fases de exuberancia, risas y agitación motora (v. pág. 370 comentarios sobre la psicosis maníaco-depresiva en el niño).
Crisis de angustia aguda: pueden ser espontáneas o sobrevenir después de frustraciones mínimas, o tras un cambio imprevisto del entorno (cambio de lugar de un objeto, cambio de peinado en el adulto). Acaecen cuando el niño está solo o por el contrario cuando se intenta forzar su aislamiento y establecer un contacto. La angustia es masiva y comporta una ruptura en la continuidad psíquica del niño, quien probablemente experimenta entonces una vivencia de estallido o de aniquilación. Las crisis de angustia van a menudo acompañadas de crisis de agitación y manifestaciones coléricas hetero o autoagresivas.
Crisis de risa, próximas a la risa discordante del adulto, gritos o quejas brutales, sin vinculación aparente con el ambiente.
Crisis de cólera, intolerancia a la frustración, automutilaciones: son reacciones frecuentes. Han sido descritas en la página 227.
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