Informe preliminar para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital U. Son Dureta






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Modelo de informe de evaluación

Versión preliminar nº 2

Abril 2005



OXICODONA

tratamiento del dolor intenso

(Informe preliminar para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital U. Son Dureta)

Fecha abril 2005





1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME


Fármaco: Oxicodona

Indicación clínica solicitada: Tratamiento del dolor intenso

Autores / Revisores: F. Campoamor

Declaración Conflicto de Intereses de los autores: ninguno


2.- SOLICITUD


Facultativo que efectuó la solicitud: Dr. Juli Rifà

Servicio: Oncología médica

Justificación de la solicitud: Inicio rápido del efecto y mayor facilidad para ajustar la dosis por una cinética más predecible; menor incidencia de efectos adversos (alucinaciones, mareo, prurito) y mayor seguridad en insuficiencia hepática o renal moderada; igual eficacia, pero permite tratar cuadros refractarios a otras alternativas y es útil en neuralgia postherpética y neuropatía diabética.

Fecha recepción de la solicitud: 4 de febrero 2005

Petición a título:  Individual  Consenso Servicio X Consenso + Jefe de Servicio


3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO


Nombre genérico: Oxicodona

Nombre comercial: OxyContin comprimidos de liberación controlada.

Laboratorio: Mundipharma Pharmaceuticals SL

Grupo terapéutico. Opioides. Alcaloides naturales del opio (Código ATC: N02AA)

Vía de administración: oral

Tipo de dispensación: E (estupefaciente)

Vía de registro: Reconocimiento mutuo



Presentaciones y precio

Forma farmacéutica


Dosis

Envase de x unidades

Código

Coste por unidad

PVP+IVA

PVL

comprimidos liberación controlada

10 mg

28 compr.

651505

0,57

0,36

20 mg

651679

1,14

0,71

40 mg

652099

2,30

1,44

80 mg

652511

3,78

2,37




4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA.


4.1 Mecanismo de acción: La oxicodona (o dihidroxicodeína) es un opiáceo semisintético cuya estructura guarda igual relación con la codeína que la existente entre oximorfona y morfina. Es un agonista puro de los receptores opiáceos ,  y  en cerebro y médula, con efecto analgésico, ansiolítico y sedante.
4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas:

AEM: Tratamiento del dolor severo.

FDA: Dolor canceroso, postoperatorio, artrítico, odontológico y de espalda.
4.3 Posología y administración: Los comprimidos de OxyContin liberan oxicodona de un modo bifásico, con un componente inicial rápido, seguido de otra fase más lenta, lo que permite su administració cada 12 horas. Deben ser ingeridos enteros, sin masticar, partir ni triturar, pues ello podría suponer la absorción inmediata de una dosis potencialmente letal. Los alimentos no alteran la absorción de forma relevante.
La dosis inicial recomendada en sujetos que no recibían otros opiáceos es de 10 mg/12h. La dosis deberá titularse hasta lograr la ausencia de dolor en el intervalo de 12h. Cada incremento debe ser del 25-50% de la dosis previa (al no existir una presentación de 15 mg, el primer escalón requiere duplicar la dosis, al pasar de comprimidos de 10 a los de 20mg).
Conversión de morfina oral: En la ficha técnica se recomienda una relación 1:2 (10 mg de oxicodona corresponden a 20 mg de morfina). Sin embargo, hay considerable variabilidad entre distintos sujetos (la relación puede ser tan baja como 1:1,4), por lo que debe individualizarse.
4.4 Farmacocinética: La biodisponibilidad oral de la forma de liberación controlada es del 50-87%. El pico se alcanza a las 2-3,2 h. Los niveles séricos tienden a ser mayores en las mujeres. Se metaboliza en el hígado por el citocromo P450 2D6 (los metabolizadores lentos pueden obtener escaso efecto analgésico) a dos metabolitos: noroxicodona y oximorfona. Este último es activo, pero su concentración es escasa y no se cree que contribuya al efecto de forma importante. En presencia de insuficiencia hepática, el AUC puede elevarse hasta un 90%. La vida media de eliminación es de 4,5 a 8h. Oxicodona pasa a la leche.

4.5 Características comparadas con otros medicamentos con la misma indicación disponibles en el Hospital.





Características comparadas con otros medicamentos similares

Nombre

MORFINA (LC)

FENTANILO (parches)

OXICODONA (LC)

Presentación


comprimidos de 10, 30, 60 y 100 mg

parches de 25, 50 y 100 g/h

comprimidos de 10, 20, 40 y 80 mg

Posología (variable


20 mg/12 h

1 parche de 25 g/h cada 2-3 días

10 mg/12 h




5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA.



5.1 Búsqueda de ensayos clínicos.
En abril de 2005 se ha realizado una búsqueda bibliográfica mediante Medline (Ovid) y la base de datos IOWA, revisándose asimismo la bibliografía recogida en los estudios identificados. También se han obtenido la ficha técnica (AEM) y las revisiones recientes realizadas por agencias de evaluación (CEVIME; CADIME).
Se han identificado un total de 18 ensayos con oxicodona de liberación controlada. De ellos, 7 son en pacientes con cáncer y 11 en indicaciones no oncológicas.
5.2. Resultados de los ensayos clínicos.
A) Dolor oncológico
De los 7 ensayos en dolor oncológico, 2 son meramente comparativos con formas de liberación inmediata de oxicodona (Kaplan 1998 y Parris 1998) y uno es frente a hidromorfona, fármaco no disponible en España (Hagen 1997). Este último estudio fue pequeño (n 44, de los que sólo 31 acabaron el ensayo), a corto plazo (7 días) y no encontró que oxicodona LC (12422 mg diarios en dos tomas) fuese superior a hidromorfona LC (306 mg/día, también cada 12 horas) en cuanto a la intensidad del dolor, la necesidad de analgésicos de rescate, la incidencia de sedación ni de náuseas, ni la preferencia del paciente.

Los restantes 4 ensayos han sido frente a morfina de liberación controlada (LC), ambas cada 12 horas. Los cuatro fueron randomizados a doble ciego. La variable principal de eficacia fue la intensidad del dolor, medida de forma subjetiva por el paciente mediante una escala analógica visual (EAV) o de forma categórica. También se recogió la necesidad de analgesia de rescate. En el único de los cuatro ensayos en el que se apreciaron diferencias significativas en la intensidad del dolor, estás fueron favorables a morfina. En cuanto al número de dosis de analgesia de rescate, en un ensayo fueron significativamente menores con oxicodona, pero en otros dos fueron mayores; en el cuarto no hubo diferencia significativa.
El tamaño de estos ensayos fue en general pequeño, por lo que la validez de sus conclusiones resulta limitada. Además, el prcentaje de pérdidas fue considerable. De todos modos, en el mayor de ellos, no hubo diferencias en ninguna de las variables de eficacia, ni en las de seguridad.
Ensayos frente a morfina LC en pacientes oncológicos con dolor.

ensayo

diseño

tamaño

variables

resultado (DE)

comentarios

Heiskanen 1997

doble ciego

cruzado (6d con cada tto)

45 aleatorizados

27 evaluables

40% abandonos

Intensidad de dolor (ECVid)


nº dosis rescate/día

O 0,99 (0,12)

M 0,77 (0,07)

p < 0,05

O 1,26 (0,22)

M 0,79 (0,18)

p < 0,05)

favorable a M, (pero diferencia 0,22 en ECVid de relevancia dudosa
Jadad 5, pero análisis no por intención de tratar

Mucci-LoRusso 1998

doble ciego

paralelo (12 d)

multicéntrico

101 aleatorizados

79 evalaubles

20% abandonos

Intensidad (EAV)

nº dosis rescate/día

NS

NS

Jadad 4 (pérdidas no explicadas)

Bruera 1998

doble ciego

cruzado (7d con cada tto)

32 aleatorizados

23 evaluables

28% abandonos

Intensidad (EAV y categórica)
nº dosis rescate/día

NS

O 2,3 (2,3)

M 1,7 (2,1)

p 0,01

Jadad 4 (aleatorización inadecuada)


Lauretti 2003

doble ciego

cruzado (14 d con cada tto)

multicéntrico

26 aleatorizados

22 evaluados

15% abandonos

Intensidad (EAV)
nº dosis rescate/día

NS
>38% con M

Jadad 3 (aleatorización y cegado inadecuados)


Validez y utilidad práctica de los datos en dolor oncológico
Los ensayos en dolor oncológico son insuficientes para confirmar que la oxicodona LC sea equiparable a la morfina LC en el tratamiento del dolor canceroso crónico, tanto por su escaso tamaño, como por su duración demasiado breve, como por sus resultados.
Por otra parte, no se han encontrado ensayos que comparen oxicodona frente a opiáceos transdérmicos (fentanilo, buprenrfina). De mayor relevancia, tampoco hay ensayos pubicados que comprueben si la oxicodona resulta eficaz en sujetos que no respondan a morfina o que lo hagan de forma insuficiente. En cuanto a la posibilidad de su asociación, sí existe un estudio cruzado en voluntarias sanas, usando un modelo experimental de dolor por frío (sumergiendo una mano en agua helada), cuyos resultados se oponen a que la asociación de morfina y oxicodona muestre sinergia antinociceptiva.
B) Dolor no oncológico
La tabla adjunta recoge los 11 ensayos en dolor no oncológico. El único controlado con un tratamiento activo diferente a la oxicodona de liberación inmediata (LI) compara la eficacia de una dosis única de oxicodona LC (20 o 40 mg) frente a la de morfina LC (dosis única de 45 o 90 mg), en el dolor postquirúrgico, sin demostrar diferencias en eficacia ni seguridad. No se han encontrado ensayos comparativos frente a los tratamientos activos más habituales en las neuropatías diabética o postherpética (otros opiáceos, amitriptilina ni antiepilépticos).


Tipo de dolor

ensayo

control

comentarios

postquirúrgico

Cheville 2001

placebo

n=59

Sunshine 1996

oxicodona LI

dosis única

Reuben 2002

n=60

Curtiss 1999

morfina LC

n=169, dosis única

similar eficacia y seguridad

neuropatía diabética

Gimbel 2003

placebo (rescate analgésico no permitido)

n=159

Watson 2003

n=36

postherpético

Watson 1998

placebo

n=50

artrósico

Caldwell 1999

oxicodona LI, placebo




Roth 2000

placebo




lumbalgia

Hale 1999

oxicodona LI

n=47

Salzmann 1999

n=57, abierto



5.2 Revisiones sistemáticas publicadas y sus conclusiones.
La única revisión sistemática encontrada afirma: “(..) studies suggest neither an advantage in analgesic efficacy nor a consistent significant decrease in adverse effects with controlled-release oxycodone. (..) The reviewed literature suggests no clinically significant advantage of controlled release oxycodone over other long-acting opioids to justify its greater cost”. Añade “controlled-release oxycodone may be appropriate for some patients, particularly if they cannot tolerate other controlled-release or long-acting opioid analgesics”, pero no aporta información sobre estudios que valren el uso de oxicodona en sujetos que no respondan a morfina o no la toleren.
5.3 Evaluación de fuentes secundarias.
-Evaluaciones previas por organismos independientes:

CEVIME (Euskadi, octubre 2004): Continuar utilizando el tratamiento de elección (morfina oral de liberación controlada) enel dolor crónico severo, ya que oxicodona LC no aporta ventajas en cuanto a eficacia, seguridad, pauta de administración ni coste.
CADIME (Andalucía, enero 2005): No aporta nada nuevo.
-Otras fuentes:
La Revue Prescrire (Francia, octubre 2002): “N’apporte rien de nouveau. Pour le traitement des douleurs cancéreuses par voie orale, l’oxycodone sous forme de comprimés à libération prolonguée (Oxycontin LPº) n’a pas d’avantage thérapeutique sur la morphine: à dose équiantalgique, elle a les mêmes effets indésirables. Elle n’a pas d’avantage un terme de praticité”.
-Guías de Práctica Clínica:
SIGN (Escocia, 2000): Oxycodone should be considered as an alternative in patients unable to tolerate morphine. Evidence levels Ib and Iib. Recomendación : B


6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD.


6.1. Descripción de los efectos secundarios más significativos (por su frecuencia o gravedad)
En general, las reacciones adversas detectadas son las típicas de los agonistas opioides. Las más relevantes se recogen en la tabla siguiente:

Reacciones adversas más frecuentes:


Muy frecuentes (>10%)

Náuseas y estreñimiento (28-30%), vómitos, somnolencia, vértigo, prurito

Frecuentes (1-10%)

edema, fiebre, dolor abdominal, astenia, cefaleas, vasodilatación, anorexia, diarrea, sequedad de boca, dispepsia, flatulencia, sueños anómalos, ansiedad, confusión, depresión, insomnio, alucinaciones, debilidad, disnea, broncoespasmo, rash, sudoración, trastornos urinarios


Globalmente, la incidencia de efectos adversos en los ensayos clínicos con oxicodona no es diferente a la observada con morfina o hidromorfona. Un análisis retrospectivo de 1694 sujetos incluidos en ensayos clínicos de oxicodona frente a morfina en cuentra que la incidencia de alucinaciones fue del 0,4 y del 1,3%, respectivamente, y la de pesadillas de 1,7 frente a 2%. Ningua de las dos comparaciones alcanzó la significación estadística.
Aunque en algún ensayo se han observado diferencias en cuanto a mayor frecuencia de estreñimiento con oxicodona y mayor frecuencia de vómitos con morfina, el reducido número de pacientes en ambos estudios, así como el elevado porcentaje de abandonos y la corta duración de uno de ellos, dificultan el llegar a conclusiones fiables.
6.2. Advertencias en el uso de oxicodona:

A) Contraindicaciones y precauciones: Las habituales para opiáceos.



Cirugía: No se debe administrar oxicodona LC durante las 24 horas previas a una cordotomía u otro procedimiento quirúrgico para tratar el dolor. Si se precisa reintroducir tras la intervención, la dosis deberá ajustarse a las nuevas necesidades. En otras cirugías, no se ha establecido la seguridad de oxicodona utilizada pre-operatoriamente y hasta 24 horas después de la intervención, por lo que no puede recomendarse.

Retirada: Los sujetos tratados con hasta 20-60 mg/día suelen poder suspender el tratamiento sin consecuencias. Las dosis más elevadas deberán reducirse aproximadamente el 50% durante los dos primeros días y en adelante un 25% cada dos días, hasta que el total de la dosis diaria sea de 10 mg cada 12 horas, momento en el que puede suspenderse.

Sobredosis: Responde a naloxona. Los comprimidos de liberació retardada siguen liberando principio activo hasta 12 horas después de su ingesta; el lavado gástrico puede reducir la absorción.
B) Uso en poblaciones especiales:
Insuficiencia renal o hepática: El uso de oxicodona no se acompaña de niveles significativos de metabolitos activos, como sí ocurre con la mrfina, por lo que su seguridad en estas situaciones parecería ser mejor. Sin embargo, los niveles séricos de oxicodona sí se ven elevados respecto a sujetos con función hepática o renal normal, por lo que se debe ser especialmente conservador en la escalada de dosis, administrando un tercio a la mitad de las dosis habituales. En caso de insuficiencia hepática grave, se deberá prolongar el intervalo de administración. No hay datos sobre el uso de oxicodona en hemodiálisis.

Ancianos: No se han visto cambios cinéticos relevantes respecto a adultos más jóvenes.

Pediatría: No se recomienda en menores de 20 años ni en niños, por escasez de datos.

Embarazo: Categoría B de la FDA, excepto si se utiliza en periodos prolongados o a altas dosis en embarazo a término, en cuyo caso tiene asignada la categoría D.

Lactancia: Se excreta en leche materna. Se aconseja no usar, ante la falta de datos concretos y el riesgo potencial de depresión respiratoria en el lactante.
C) Interacciones: Las propias de los opiáceos (depresores del sistema nervioso central, IMAO -hasta 2 semanas después de suspenderlos-). Oxicodona es metabolizada por el sistema enzimático citocromo P450-2D6. Los inhibidores de éste pueden elevar los niveles de oxicodona. Cimetidina y los inhibidores o sustratos del citocromo P450-3A4, tales como ketoconazol y eritromicina pueden inhibir el metabolismo de oxicodona.


6.3. Seguridad: prevención de errores de medicación en la selección e introducción de un nuevo fármaco.
No masticar, romper ni triturar los comprimidos de liberación prolongada; podría absorberse una dosis potecialmente letal.
La equivalencia de dosis entre diferentes opiáceos presenta considerable variación interindividual (frente a morfina de liberación controlada, la relación puede oscilar entre 1,4 y 2). Esto es más cierto aún en el caso de parches cutáneos. Se debe individualizar la conversión según la respuesta.


7. AREA ECONÓMICA



7.1-Coste tratamiento / día y coste del tratamiento completo.


Coste del tratamiento y comparación con la terapia de referencia

Medicamento

Precio envase (PVL)

Posología

Coste / día

Coste 30 díasl

Diferencia

vs. más barato

Oxicodona 20 mg 28 compr.

20,00

20 mg/12h

1,43

42,86




Morfina LC 30 mg 100 comp. EC

0,36 PVP

30 mg/12h

0,72

21,53




Fentanilo 25 5 parches

27,50

1 parche/3 días

1,83

55,00





Coste incremental respecto a la terapia de referencia: pendiente
7.2.b-Coste eficacia incremental estudios publicados
No se dispone de ningún estudio farmacoeconómico publicado. Sí se ha realizado un estudio sobre la incidencia del cambio de terapia en sujetos tratados con opiáceos y seguidos 6 meses. Entre los sujetos no oncológicos, requirieron un cambio de terapia el 10,6% de los tratados con oxicodona, frente al 26% de los tratados con morfina de liberación controlada (HR 0,36; IC95%

0,27-0,47); entre los pacientes con cáncer, los resultados fueron 23,8% con oxicodona y 29,8% con morfina, diferencia no significativa (HR 0,72; IC95% 0,50-1,03). En este estudio, norteamericano, el cambio de terapia se asoció a un incremento del 67% en el coste global de la asistencia. Sin embargo, la naturaleza del estudio (observacional, variabilidad de diagnósticos, grados de dolor y dosis empleadas, asi como la mucho mayor presencia de sujetos con cáncer en el grupo tratado con morfina), limitan mucho la capacidad de inferir conclusión alguna de sus resultados.
7.3.Estimación del impacto económico sobre la prescripción de Atención Primaria.


Estimación del impacto en el área 

Medicamento
PVP envase

Dosis

Coste/día

Diferencia día

(%)

OxiContin 20 mg 28 compr

31,91

20 mg/12h

2,28

-


MST Continuus 30 mg 60c

29,30

30 mg/12h

0,98

1,30

( 57%)1,301,301,301,30

MST Continuus 10 mg 60c

12,35

40 mg/12h

(1 compr 30+1 compr 10 mg x toma)

1,39


0,89

( 39%)

Impacto economico de sustituir A por B

Total de DDD de B durante un año: N. Diferencia de coste por DDD: d

Impacto económico adicional en 1 año de la sustitución total de A por B: N x d

Impacto económico en 1 año de la inducción de un 5%: (Nxd) x 5 %




8.- AREA DE CONCLUSIONES.



8.1 Resumen de los aspectos más significativos.
En los ensayos realizados en dolor oncológico crónico, la oxicodona LC no ha demostrado ninguna ventaja sobre morfina LC, ni en cuanto a eficacia (efecto analgésico, necesidad de analgesia de rescate), ni en cuanto a seguridad. En la actualidad no existen datos sobre la posible efectividad de la oxicodona en sujetos que no respondan adecuadamente a la morfina, o que presenten efectos indeseables con la misma.
En dolores graves de etiología no oncológica, oxicodona ha demostrado su eficacia exclusivamente frente a placebo, no disponiéndose de ensayos comparativos frente a ninguno de los otros principios activos empleados en estos cuadros (opiáceos, antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, estabilizadores del humor, etc).
En lo referente a la comodidad de administración, las formas de LC de tanto oxicodona como morfina pueden pautarse cada 12 horas. Sin embargo, al no existir formas de liberación rápida de oxicodona comercializadas en nuestro país, las reagudizaciones del dolor que puedan darse precisarían asociar otro principio activo, mientras que con morfina odrían tratarse con el mismo fármaco.
Por otra parte, oxicodona LC es entre 1,6 y 2,3 veces más cara que morfina LC, según se use tome 2:3 o 1:2 como equivalencia.

8.2 Propuesta: C-1
C-1.- El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas. Además, no aporta ninguna mejora en la organización o gestión de los servicios ni en el perfil de coste-efectividad. Por tanto NO SE INCLUYE EN LA GFT.


9.- BIBLIOGRAFÍA.




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  5. Comité de evaluación de nuevos medicamentos. Oxicodona. Informe de evaluación. Cevime, octubre 2004. http://www.osanet.euskadi.net/r85-2905/es/contenidos/informacion/innovaciones_terap/es_1221/innter_c.html

  6. CADIME. Oxicodona. Ficha de Novedad Terapéutica 2005, nº1. Accesible en: http://www.easp.es/web/cadime/cadime_documentos.asp

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  10. Heiskanen T, Kalso E. Controlled-release oxycodone and morphine in cancer related pain. Pain 1997;73:37-45.

  11. Mucci-LoRusso P, Berman BS, Silberstein PT, Citron ML, Bressler L, Weinstein SM, et al. Controlled-release oxycodone compared with controlled-release morphine in the treatment of cancer pain: a randomized, double-blind, parallel-group study. Eur J Pain 1998;2:239-49.

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EVALUACIÓN: Conclusiones finales

Nota: cumplimentar después de finalizar el informe de evaluación

Fecha de evaluación por la CFyT: xx/xx/xx Fecha de notificación: xx/ xx/xx
“Decisión adoptada por la CFyT” :

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