Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica






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Se incluyeron pacientes de entre 18 y 40 años, entre las semanas 37 y 42 de embarazo, candidatas a cesárea programada y con estado ASA I o II. Los pacientes recibieron aleatoriamente 30mL de levobupivacaína 0,5% o bupivacaína 0,5% (150mg).

No se detectan diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento en cuanto a la variable principal de estudio.

Se midió también el tiempo hasta la regresión completa del bloqueo motor en ambos grupos de tratamiento que resultó ser de 241(89,49) min para la levobupivacaína y 265(81,7) min para el grupo de bupivacaína. Tampoco se detectaron diferencias significativas a este nivel.

Las reacciones adversas fueron poco frecuentes y similares en ambos grupos de tratamiento. Sin embargo la mayor parte de los pacientes experimentaron episodios de hipotensión durante la administración de las soluciones anestésicas. La frecuencia de tal efecto en el grupo de la levobupivacaína fue del 84,4% a diferencia del 100% en el grupo de la bupivacaína. No obstante estas diferencias no alcanzaron el nivel de significación estadística. (p= 0,053).

En cuanto al diseño del estudio, no se especifica el cálculo del tamaño de muestra ni la potencia del estudio con el número de pacientes incluidos. Tampoco se indica qué diferencias se esperan encontrar en la variable principal de estudio, la cual tampoco está bien definida.

Una limitación importante del estudio es su validez externa, ya que las concentraciones de 0,75% prácticamente no se usan en clínica.


K.A.Faccenda “A comparison of levobupivacaine 0,5% and racemic bupivacaine 0,5% for extradural anestesia for Caesarean SectionRegional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 28,No5 September-October 2003: pp394-400.

Estudio controlado, randomizado, doble ciego, tamaño de muestra de 62 pacientes para detectar diferencias máximas de 10 min para concluir equivalencia con una potencia del 99% y nivel de significación del 10%.

Variable principal: Tiempo (min) expresado en media±SD hasta bloqueo eficaz para cirugía (T4-T6). Evaluado por protocolo.

Resultados de variable primaria

Levobupivacaina 0,5%

31 pacientes

Buvacaina 0,5%

31 pacientes

P


12,6(6,8)

11,4(6,0)

NS

Variables secundarias: Duración del bloqueo sensorial (min) y motor (min) expresado como media±SD y calidad de la analgesia

Resultados de variables secundarias

Duración del bloqueo sensorial: 485,9(143) y 463(137) min para levobupivacaína y bupivacaína respectivamente.

Duración del bloqueo motor: 241,9(75-555) y 171,8(85-340) min para levobupivacaína y bupivacaína respectivamente. P<0,02

Calidad de la analgesia según anestesista: bloqueo satisfactorio en el 52% de pacientes con levobupivacaína y en el 65% de pacientes con bupivacaína. Diferencias no estadísticamente significativas.


Se incluyen pacientes de entre 18 y 40 años, que recibieron aleatoriamente 25 mL (125 mg) de levobupivacaína 0,5% o bupivacaína 0,5% vía epidural.

La variable principal de estudio es el tiempo hasta bloqueo eficaz apara cirugía.

No se encuentran diferencias significativas en cuanto al inicio del bloqueo motor.

Cuatro pacientes, 3 del grupo de la levobupivacaína y 1 del grupo de la bupivacaína recibieron 5 mL (25mg) extra de anestésico, por considerar que el bloqueo a nivel del sacro no fue adecuado, pese a que habían logrado un bloqueo óptimo a nivel de T4 y T6. Esto supone que en el grupo de la levobupivacaína, hay más pacientes que reciben una dosis máxima de 150 mg, mientras que el resto reciben la dosis inicial de 125 mg. En cuanto a las variables secundarias del estudio, no se encuentran diferencias significativas en la duración del bloqueo sensorial ni a la calidad de la analgesia de los pacientes, si bien en este último punto se aprecia una tendencia a un mayor porcentaje de bloqueo satisfactorio en el grupo de la bupivacaína. Sin embargo, el estudio no está diseñado para detectar diferencias a este nivel.

Un aspecto a tener en cuenta, es que en este estudio, pese a que la incidencia del bloqueo motor es menor en el grupo de la levobupivacaína, la duración del mismo es significativamente mayor que en el grupo de la bupivacaína. Los cual podría explicarse por estar este grupo desequilibrado en cuanto a la dosis de anestésico administrada.

Sin embargo, la dosis extra de anestésico no sólo debería traducirse en un aumento del bloqueo motor, sino también en un aumento del bloqueo sensorial en el grupo de la levobupivacaína, y esta diferencia no se considera significativa según los resultados del estudio. Si bien es cierto, la potencia de este estudio puede no ser suficiente para detectar diferencias a este nivel.

Los efectos secundarios fueron similares en ambos grupos de tratamiento, en ningún caso se produjo un efecto adverso grave. Los efectos de ambos fármacos sobre los parámetros cardiovasculares tales como los intervalos QT, QTc y QRS fueron similares. Simplemente se detectó un aumento significativo de la de la duración del intervalo PR en el grupo de la bupivacaína, que en ningún caso se tradujo en un efecto adverso alguno.
Cirugía urológica


Y.Y.Lee. “Levobupivacaine versus racemic bupivacaine in spinal anaesthesia for urological surgery”

Anesthesia and Intensive Care, Vol.31, No.6, December 2003.

Estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, tamaño de muestra de 49 pacientes para detectar un 25% de reducción en la incidencia del bloqueo motor completo con una potencia del 80%.

Variable principal: Incidencia de bloqueo motor(%)

Resultados de variable primaria

Bupivacaina

N=26 Pacientes

Levobupivacaina

N=23 pacientes

P

51%

(al final de la cirugía)

43%

(al final de la cirugía)


NS

Variable secundaria: Tiempo hasta bloqueo señorial expresado como media±SD.

Resultados de variables secundarias

8±4 min para el grupo de la bupivacaína y 10±6 para el grupo de la levobupivacaína. (p NS)


Los criterios de inclusión fueron pacientes de entre 50 y 75 años con un estado ASA de entre 1 y 3 y con un peso de entre 45 y 80 Kg. Sin hipersensibilidad a anestésico locales de tipo amida ni con contraindicación explícita de anestesia espinal.

Los pacientes recibieron aleatoriamente 2,6 mL (13 mg) de levobupivacaína 0,5% o bupivacaína 0,5% por vía intratecal.

No se detectaron diferencias significativas en la variable principal de estudio. Tampoco en el tiempo hasta el inicio del bloqueo sensorial ni tampoco en cuanto a la duración del bloqueo motor. Sin embargo la potencia del estudio pudo no ser suficiente para encontrar diferencias a estos niveles.

En cuanto a los efectos secundarios tampoco se detectaron diferencias significativas en ambos grupos de tratamiento. En administración de la anestesia vía intratecal, dado que se usan dosis bajas, el problema de la cardio y neurotoxicidad pierde peso.
Cirugía ortopédica


F.Fattorini.”Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anaesthesia in orthopaedic major surgery”

Minerva Anestesiol 2006;72:637-44

Estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, tamaño de muestra 59 pacientes.

Variable principal: Tiempo (min) hasta bloqueo sensorial y motor expresado en media±SD. Evaluado por protocolo.

Resultados de variable primaria

Bupivacaina

N=30 Pacientes

Levobupivacaina

N=29 Pacientes

P


9±5(sensorial)

8±4(motor)


12±6(sensorial) 11±6(motor)


NS

NS

Variables secundarias: Duración del bloqueo motor (min) expresado como media±SD.

Resultados de variables secundarias

245± 860 min para bupivacaína y 256±86 min para levobupivacaína. P>0,05


Ensayo clínico prospectivo, randomizado y doble ciego. Se incluyen 59 pacientes de entre 44 y 83 años con estado ASA I-III, candidatos a cirugía de la parte inferior del tronco mediante anestesia espinal Los pacientes recibieron 3mL (15 mg) de levobupivacaína 0,5% o 3 mL de bupivacaína 0,5. Además a todos los pacientes se les administró una solución analgésica de morfina y ketorolaco.

Como variable principal se midió el tiempo hasta el inicio del bloqueo sensorial y motor. Los resultados del estudio muestran que no hay diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento, ni en el tiempo necesario hasta alcanzar el bloqueo sensorial y motor adecuado, ni en cuanto a la duración del bloqueo motor.

La incidencia y tipo de efectos secundarios fue similar en ambos grupos de tratamiento, sin producirse ninguna reacción adversa de gravedad.

Sin embargo una importante limitación metodológica del ensayo, es que no especifica nada acerca del error que se asume, ni de la máxima diferencia considerada como significativa que se pretende demostrar, ni de la potencia del estudio. Esto imposibilita el cálculo del tamaño de muestra adecuado, de modo que el empleado en el estudio pudo no ser suficiente para detectar diferencias en los distintos grupos de tratamiento.
Cirugía abdominal y tronco


Dan J. Kopacz “A comparison of epidural Levobupivacaine 0,75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery”

Anesthesia Analg. 2000, 90:642-8

Estudio prospectivo, aleatorizado, unicéntrico, doble ciego y de grupos paralelos para evaluar la eficacia en cuanto a inicio, duración, condiciones intraoperatorias y tolerancia de la levobupivacaína 0,75% en comparación con la bupivacaína 0,75%. Tamaño de muestra 56 pacientes para detectar diferencias significativas de 17 min con una potencia del 80%.

Variable principal: Tiempo(min) hasta bloqueo sensorial expresado como la media±SD

Resultados de variable primaria

Levobuvacaina 0,75%

N= 28 pacientes

Bupivacaina 0,75%

N= 28 pacientes

P


13,6(5,6)

14(9,9)

NS

Variable secundaria: Duración (min) del bloqueo sensorial y motor expresado como la media±SD

Resultados de la variable secundaria

Duración del bloqueo sensorial: 361,5(89,7) min y 327(96,2) min para levobupivacaína y bupivacaína respectivamente (p NS)

Duración del bloqueo motor: 355,4(83,4) min y 375,7(99,2) min para levobupivacaína y bupivacaína respectivamente (p=0.311)


Se incluyeron pacientes de entre 18 y 80 años candidatos a cirugía de la parte inferior del tronco, con estado ASA I-III.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir un total de 20 mL de levobupivacaína 0,75% o bupivacaína 0,75% vía epidural hasta una dosis de 150 mg.

No se detectaron diferencias significativas en cuanto al tiempo necesario hasta alcanzar el bloqueo adecuado para la cirugía, ni en cuanto a la duración del bloqueo motor. La incidencia del bloqueo motor no revela diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento, 89% en pacientes a los que se les administró levobupivacaína frente al 96% de los pacientes que recibieron bupivacaína.

El perfil de seguridad es comparable en los dos grupos de tratamiento, no existen diferencias significativas en cuanto a la incidencia y tipo de efectos adversos. El efecto secundario más frecuente fue la hipotensión, que se presentó en proporción similar en ambos grupos de tratamiento, 21% de pacientes con el isómero levo y 18% de pacientes con el racémico.


C.R.Cox “Extradural S(-) bupivacaine: comparison with racemic RS-bupivacaine”

British Journal of Anesthesia, 1998; 80:289-293.

Estudio controlado, randomizado, doble ciego, tamaño de muestra de 88 pacientes.

Potencia del 83% para detectar diferencias de 45 min en la duración del bloqueo sensorial.

Variable principal: Duración(min) del bloqueo sensorial expresado como la media±SD

Resultados de variable primaria

Levobupivacaina 0,5%

N= 29 pacientes

Levobuvacaina 0,75%

N= 30 pacientes

Bupivacaina 0,5%

N= 29 pacientes




P



377(128)


460(111)



345(107)


Levo 0,75%-Levo0,5%

Levo 0,5%-Bupi 0,5%

Levo 0,75%-Bupi 0,5%

<0,05

NS

0,016

Variables secundaria: Tiempo(min) hasta bloqueo sensorial eficaz ,tiempo(min) hasta bloqueo motor y duración(min) del mismo expresado como la media±SD

Resultados de la variable secundaria

Tiempo hasta bloqueo sensorial eficaz: 8(5) min, 6(4) min, y 7(4) min para levobupivacaína 0,5%, 0,75% y bupivacaína 0,5% respectivamente.

Tiempo hasta bloqueo motor: 25(23) min, 27(35) min y 17(7) min para levobupivacaína 0,5%, levobupivacaína 0,75% y bupivacaína 0,5%.

Duración del bloqueo motor: 185(122) min, 256(99) min, 192(74)min para levobupivacaína 0,5%, levobupivacaína 0,75% y bupivacaína 0,5%.


Los pacientes incluidos eran candidatos a cirugía de la parte inferior del tronco, con estado ASA I-II y de edades comprendidas entre los 19 y 80 años.

Recibieron dosis de 15 mL de levobupivacaína 0,5 (75 mg) o 0,75%(112,5 mg) o 15 mL de bupivacaína 0,5% vía epidural (75 mg). El tamaño de muestra fue de 88 pacientes

Al comparar las soluciones anestésicas de la misma concentración, no se detectan diferencias significativas en cuanto al inicio ni a la duración del bloqueo sensorial.

La incidencia del bloqueo motor y tiempo de inicio fue similar en los tres grupos de tratamiento, sin embargo se observa una tendencia significativa a experimentar mayor duración de bloqueo motor en el grupo de la levobupivacaína al 0,75%.

No se presentaron efectos adversos graves en ninguno de los grupos de tratamiento. Las implicaciones cardiovasculares fueron similares en todos los grupos.

Se observa una tendencia a alcanzar un bloqueo sensorial eficaz en menos tiempo y presentar mayor duración del efecto analgésico cuando se usan concentraciones más altas de la solución anestésica.

El cálculo de la potencia del estudio permite detectar diferencias sólo a nivel de la duración del bloqueo sensorial. El resto de aspectos evaluados pueden haber sido subestimados.
Pediatría


1) B.Locatelli. “Randomized, double-blind, phase III, controlled trial comparing levobupivacaine 0,25%, ropivacaine 0,25% and bupivcaine 0,25% by the caudal route in children”. British Journal of Anesthesia 94(3): 366-71 (2005).

Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado.

Tamaño de muestra mínimo de 99 pacientes para detectar diferencias del 20% en la efectividad del bloqueo caudal con una potencia del 80% y asumiendo un error tipo I de 0,05.

2) P.Geoff. “Levobupivacaine caudal anestesia in children: a randomized double blind comparison with bupivacaine”. Pediatric Anesthesia 2006 16:754-760

Ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado.

Tamaño de muestra de 307 para detectar diferencias del 10% en la efectividad del bloqueo caudal con una potencia del 90%.

3) M.Pablo. “Caudal 0,2% ropivacaine is less effective during surgery than 0,2% levobupivacaine and 0,2% bupivacaine: a double-blind, randomized, controlled trial.”

Pediatric Anesthesia 2006 16:955-961. Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado.

Tamaño de muestra de 86 pacientes para detectar diferencia significativas en la eficacia del bloqueo caudal con una potencia del 80%.

Variable principal: Eficacia clínica del bloqueo (% pacientes con bloqueo satisfactorio)

Resultados de variable primaria

Ensayos

Bupivacaína

N=33 (1)

N=152 (2)

N=29 (3)

Levobupivacaína

N=33 (1)

N= 155 (2)

N=28 (3)

Ropivacaína

N=33 (1)

-

N= 29 (3)

p

1

94% IC95%(80-99)

91% IC 95%(76-98)

91% IC 95%(76-98)

NS

2

91% IC 95%(89-93)

94% IC 95%(87-98)

-

NS

3

93% IC95%(77-99)

93% IC95%(77-99)

72% IC95%(53-87)

0,03

Variables secundarias: tiempo de inicio de efecto analgésico (min), bloqueo motor residual.

Resultados de variables secundarias

Tiempo de inicio del efecto analgésico: 1) 8, 8 y 7 min para bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína respectivamente. P=0,37

Bloqueo motor residual: 1) Al despertar la bupivacaína produjo mayor bloqueo motor que levobupivacaína y ropivacaína p=0,04. Un 4%, 16% y 16% con puntuación cero en bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína respectivamente.

2) No diferencias significativas en cuanto al bloqueo motor entre levobupivacaína y bupivacaína.

3) No diferencias significativas en cuanto al bloqueo motor ni al despertar ni a las tres horas tras la inyección local.


1. La muestra incluye niños de entre 6 meses y 10 años que se someten a cirugía sub umbilical con una duración prevista de menos de 90 minutos. A todos se les indujo anestesia con propofol y fentanilo, y se mantuvo con propofol.

Dependiendo del tipo de cirugía se usa una dosis total de 1mL/Kg o de 0,5mL/Kg. La concentración de las distintas soluciones anestésicas fue de 2,5 mg/mL. La variable principal que se mide es la eficacia en el bloqueo caudal durante la cirugía, definida como ausencia de movimientos bruscos o cambio significativo en el pulso o frecuencia respiratoria al aplicar el forceps o con la incisión inguinal.

Como variables secundarias se midieron el tiempo de inicio de de la analgesia, alivio del dolor con el bloqueo caudal y bloqueo motor residual.

El análisis se realizó por intención de tratar.

No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la proporción de niños que alcanzaron un bloqueo caudal adecuado, sin embargo los pacientes que recibieron bupivacaína requirieron analgésicos una hora más tarde que los pacientes de los grupos de levobupivacaína y ropivacaína.

El tiempo de inicio de la analgesia fue similar en todos los grupos, no obstante, la potencia del estudio no fue calculada para detectar diferencias a este nivel. En cuanto al bloqueo motor residual, al despertar fue significativamente mayor en el grupo de la bupivacaína, sin embargo, tres horas después no se encontraron diferencias significativas en este aspecto.

Diferencias en cuanto a efectos secundarios en los distintos grupos de tratamiento no fue considerada variable objeto de estudio. No obstante, no se encontraron diferencias en los distintos grupos, y los efectos adversos detectados fueron considerados como leves o moderados.

Un aspecto criticable del estudio es que según el tipo de cirugía se usa una dosis total de 1mL/Kg o de 0,5mL/Kg, y el análisis posterior de los resultados no hace distinción entre ambas situaciones.
2. Se incluyen niños de entre 1 mes y 10 años de edad candidatos a cirugía subumbilical de duración inferior a 90 minutos.

Se indujo la anestesia indistintamente con propofol o inhalación de sevofluorano. Los pacientes recibieron dosis de 2,5mg/Kg de las soluciones anestésicas a una concentración de 2,5 mg/mL.

La variable principal de estudio fue la eficacia del bloqueo caudal al inicio del procedimiento y durante el período postoperatorio. Se definió como ausencia de movimientos bruscos o cambio significativo en el pulso o frecuencia respiratoria al aplicar el forceps o con la incisión inguinal. Como variables secundarias se midieron el tiempo de inicio de de la analgesia, alivio del dolor con el bloqueo caudal y bloqueo motor residual.

El análisis se realizó por intención de tratar.

No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la eficacia del bloqueo caudal en los dos grupos de tratamiento. Tampoco se detectaron diferencias en cuando al inicio de la analgesia ni en lo relativo al bloqueo motor residual en ambos grupos. Sin embargo la potencia del estudio no fue calculada para detectar diferencias a estos niveles.

En ningún caso se produjeron efectos adversos durante el período de observación.

Se indujo anestesia con sevofluorano o propofol, y se mantuvo con isofluorano o sevofluorano. La evaluación de la eficacia de la anestesia caudal es más complicada cuando se combina con anestésicos inhalatorios. Los resultados obtenidos pueden ser la consecuencia de la interacción de la anestesia general y la caudal. Esto obliga a interpretar con cautela estos resultados, ya que de este modo se podría explicar el motivo por el que no existen diferencias significativas entre estos tres anestésicos.
3. Se incluyeron niños de entre 1 y 7 años para cirugía subumbilical.

Se administraron dosis de 1 mL/Kg de las distintas soluciones anestésicas de una concentración del 0,2%. La anestesia se mantuvo con una infusión de propofol.

La variable principal del estudio fue la eficacia del bloqueo caudal.

Como variables secundarias se midieron el tiempo de inicio de de la analgesia, alivio del dolor con el bloqueo caudal y bloqueo motor residual.

El análisis no fue realizado por intención de tratar.

La proporción de niños que lograron un bloqueo caudal eficaz fue significativamente mayor en el grupo de la bupi y levobupivacaína que en el grupo de la ropivacaína.

No se detectaron diferencias significativas en cuanto al inicio del efecto analgésico ni a la duración del bloqueo motor en los grupos de tratamiento.

No hubo efectos secundarios graves en ninguno de los tres grupos, ni se encontraron diferencias relevantes entre ellos. Sin embargo el estudio no estaba diseñado para detectar diferencias a este nivel.

El propofol puede potenciar el efecto antinociceptivo de los anestésicos locales con los que se asocie.

En este estudio no se hallan diferencias estadísticamente significativas entre bupivacaína y levobupivacaína, sin embargo la ropivacaína a la misma concentración parece ser menos eficaz a la hora de lograr un bloqueo caudal adecuado
Revisión 2008 bibliográfica adicional (Mayo 2008): Ver apartado seguridad
5.4 Evaluación de fuentes secundarias
Se dispone de informes de evaluación publicados por 7 hospitales entre 2003 y 2008:

Propuestas de los informes de otros hospitales publicados en Genesis:

Clinica Universitaria Navarra (2006)


No incluir en el formulario

H. Galdakao (2008):

No incluir en Guía por insuficiencia evidencia de que exista una mejor relación eficacia/seguridad( B-1)

H Vall d´Hebron-ICF (2003):

No pruebas de ventajas sobre bupivacaina. Coste/efectividad muy desfavorable

H Virgen del Rocio /2004):

Seguridad y eficacia comparable, no aporta ventajas. Se incluye como equivalente terapeutico (homólogo). (C-2)

H Reina Sofía (2007):

No incluir en el hospital.


Guía de ref de Andalucía (2007)  

Seguridad y eficacia comparable, no aporta ventajas. Equivalente terapeutico. No se incluye en guia. (C-1)

H. Gregorio Marañon (2007)

No incluir en el hospital


Ver ref bibliográficas al final
Revisión de Drug Dex:

MIcromedex Drug Dex 2008

6.A.1   Analgesia in labor

a)  SUMMARY: The potencies of BUPIVACAINE and LEVOBUPIVACINE were found to be similar when tested for analgesia of labor pain.

4.6.A.2   Anesthesia

a)  SUMMARY: Levobupivacaine appears to be as effective as bupivacaine in various surgical settings.

4.6.A.3   Epidural anesthesia

a)  Levobupivacaine 0.75% produced a sensory and motor block equivalent to racemic bupivacaine 0.75%. In a double-blind study, patients undergoing abdominal surgery requiring an epidural received levobupivacaine 0.75% (n=28) or racemic bupivacaine 0.75% (n=28); total dose used was 150 milligrams of either drug.. Hypotension was the most common adverse effect occurring in a similar proportion of patients in both groups (Kopacz et al, 2000).
b)  Levobupivcaine (S(-)-bupivacaine) was comparable in efficacy to racemic bupivacaine when used to produce epidural block anesthesia in a prospective, double-blind study. Global block effectiveness (adequacy for surgery) was comparable for all 3 groups. No significant differences were observed between groups with regard to arterial pressures or heart rate; hypotension was the most frequently reported adverse event, with similar incidence across all treatment groups (Cox et al, 1999).

4.6.A.4   Injection of anesthetic agent into brachial plexus

a)  Levobupivacaine (S(-)-bupivacaine) was comparable in efficacy to racemic RS-bupivacaine in the development of supraclavicular brachial plexus block anesthesia. In a randomized, double-blind study, patients undergoing hand surgery received either 0.25% levobupivacaine (n=25), 0.5% levobupivacaine (n=24), or 0.5% racemic RS bupivacaine (n=23), 0.4 milliliters/kilogram injected by supraclavicular approach into the brachial plexus.. No significant differences were observed between groups in times of either onset or duration of sensory blockade; onset of motor blockade, maximum grade of block, and block duration were also similar between treatment groups. Motor and sensory block durations tended to be longer in the 0.5% levobupivacaine group (mean of 1039 minutes, sensory block, 1050 minutes, motor block) when compared with the other groups. There were no significant changes in perioperative ECG readings, nor were significant differences observed between groups in either heart rate or arterial blood pressure, during the first 30 minutes of anesthetic administration. Two isolated adverse events were observed, one surgically-related, the other apparently due to inadvertent intravascular injection of racemic RS-bupivacaine. There were no other adverse events reported (Cox et al, 1999).

4.6.A.5   Local anesthesia, by infiltration

a)  SUMMARY: BUPIVACAINE and LEVOBUPIVACAINE have similar efficacy for infiltration anesthesia and analgesia.

4.6.A.6   Peribulbar infiltration of local anesthetic

a)  SUMMARY: LEVOBUPIVACAINE and BUPIVACAINE have shown equivalent efficacy for peribulbar anesthesia during cataract surgery.




6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD.


6.1. Descripción de los efectos adversos más significativos (por su frecuencia o gravedad)
Las reacciones adversas con anestésicos locales de tipo amida son raras, pero pueden aparecer como resultado de una sobredosis o de una inyección intravascular no intencionada y pueden llegar a ser graves. Los acontecimientos adversos más frecuentemente declarados en los ensayos clínicos, con independencia de la relación causal, incluyen hipotensión (22%), náuseas (13%), anemia (11%), dolor postoperatorio (8%), vómitos (8%), dolor de espalda (7%), fiebre (6%), vértigo (6%), distress fetal (6%) y cefalea (5%).
Los más graves son los que afectan a nivel cardiaco como bradicardias y alteraciones del electrocardiograma y los que afectan al sistema nervioso central tales como convulsiones, depresión respiratoria y pérdida de consciencia.
No existe ningún ensayo en que se analice como variable principal la seguridad de levobupivacaína frente a otros anestésicos locales tipo amida. En los ensayos expuestos anteriormente el perfil de reacciones adversas producidas por los distintos tipos de anestésicos locales es similar y no se produce ningún caso de reacción adversa grave. Sin embargo, dado que ninguno de los estudios está diseñado para estudiar diferencias a este nivel, probablemente carezcan de la potencia suficiente para detectarlas.
Las menciones que se hacen sobre la posible menor cardiotoxicidad y neurotoxicidad de la levobupivacaína aluden en la mayoría de los casos a estudios preclínicos realizados en animales de experimentación.
Sólo existen datos de ensayos fase I realizados en voluntarios sanos que evalúan la seguridad en cuanto a efectos cardiotóxicos y neurotóxicos entre levobupivacaína y bupivacaína racémica.

Hazel Bardsley et al19 diseñaron un estudio randomizado, cruzado, para comparar los efectos cardiovasculares de la levobupivacaína y de la bupivacaína racémica tras una administración intravenosa en voluntarios sanos. Se incluyeron 14 sujetos que recibieron las dos soluciones anestésicas con un periodo de lavado de una semana entre una y otra administración. Se recibió una dosis media de 56,1 mg de levobupivacaína y 47.9 mg de bupivacaína. Se observa una tendencia a experimentarse menor aumento de la presión arterial diastólica y menor prolongación del intervalo PR con la levobupivacaína, sin embargo estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. También se observaron menores efectos inotrópicos negativos con la levobupivacaína, aunque estas diferencias son tan pequeñas que carecen de importancia en la práctica clínica.

Tampoco se detectaron diferencias significativas en cuanto a la tolerabilidad por parte del sistema nervioso central de cada uno de los anestésicos.


Referencia Bardsley H et al




MIcromedex Drug Dex 2008

4.6.A.7   Adverse Effects

a)  SUMMARY: LEVOBUPIVACAINE appears to depress cardiac function less than BUPIVACAINE.
b)  Intravenous LEVOBUPIVACAINE caused fewer negative inotropic effects compared with BUPIVACAINE, according to a randomized, double-blind, cross-over study in healthy volunteers (n=14). Both drugs were infused at 10 milligrams/minute and both were given as 0.5% concentrations. Levobupivacaine induced a significantly smaller decrease in mean stroke index (-5.14 vs -11.86 milliliters/minute; p=0.001), acceleration index (-0.09 vs -0.2 seconds; p=0.01), and ejection fraction (-2.5% vs -4.29%; p=0.02). Both drugs caused slight increases in the PR and QTc intervals (Bardsley et al, 1998





Jonathan Stewart et al20 diseñaron un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado para comparar los efectos cardiovasculares y neurológicos de la levobupivacaína y ropivacaína en voluntarios sanos. Se concluye que no existen diferencias significativas en cuanto a los efectos adversos cardiovasculares o neurológicos que se pueden presentar con la administración intravenosa de ambos componentes.

Según este ensayo en fase I, ropivacaína y levobupivacaína tienen un perfil de seguridad similar, sin embargo, y al igual que sucede entre bupivacaína y levobupivacaína, no existen estudios fase III que estudien directamente como variable principal del estudio la seguridad entre la administración de uno y otro compuesto.
En algunos estudios se destaca la menor toxicidad de L frente a B centrándose sobre todo en el bloqueo motor residual. En la siguiente tabla se presentan algunos de ellos.


Revisión 2008 bibliográfica adicional ( Mayo 2008):


Bremerich DH, et al: Comparison of intrathecal bupivacaine and levobupivacaine combined with opioids for Caesarean section. Curr Med Res Opin. 2007 Dec;23(12):3047-54.

Levobupivacaine produced a significantly shorter and less pronounced motor blockade than racemic bupivacaine regardless of the kind and dose of opioid added.

Duration of motor block Bromage 3 was 53 +/- 14 min, 23 +/- 18 min and 41 +/- 8 min compared to 65 +/- 25 min, 70 +/- 19 min and 65 +/- 22 min in the bupivacaine groups. Also, only n = 5/30 parturients reached Bromage 3 in the levobupivacaine groups versus n = 21/30 parturients in the bupivacaine groups. No parturient experienced intraoperative pain. Adding sufentanil 5 microg to either local anaesthetic significantly prolonged duration of effective analgesia compared to supplemental fentanyl 10 or 20 microg. CONCLUSIONS: Based on our data, 10 mg of hypertonic levobupivacaine 0.5% combined with sufentanil 5 microg was the most appropriate anaesthetic regimen in parturients undergoing elective Caesarean delivery in spinal anaesthesia.
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