Alteraciones del equilibrio acido-base
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| Apunte 5 ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE Los iones hidrógeno (H+) son moléculas químicamente muy reactivas, motivo por el cual existen múltiples mecanismos para mantener su concentración plasmática estable y en niveles extremadamente bajos. Es así como la concentración de hidrogeniones es de 36 a 44 nanoEq/l, valor más de tres millones de veces más bajo que el de Na. El control de la concentración de hidrogeniones que mantiene el organismo es muy estrecho, ya que pequeños cambios en su concentración pueden producir trastornos graves en múltiples órganos. Así, por ejemplo, un aumento en la concentración de hidrogeniones de 40 a 70 nanomol/L produce depresión del sistema nervioso central, de la contractilidad miocárdica, hiperkalemia y arritmias, entre otras consecuencias. Los hidrogeniones provienen de diferentes moléculas, denominadas ácidos, que al estar en solución son capaces de liberarlos al medio interno, a diferencia de las bases, que son moléculas capaces de captar hidrogeniones. El ácido más importante en los líquidos corporales es el ácido carbónico (H2CO3) que se forma por la hidratación del CO2 proveniente del metabolismo de los hidratos de carbono y grasas, en una cantidad aproximada de 13.000 mEq diarios. El ión bicarbonato (HCO-3) es una base fuerte, lo que significa que la mayor parte de los hidrogeniones permanecen unidos a ella y que sólo una pequeña proporción queda en solución (el equilibrio está desplazado hacia la izquierda). En cambio, las bases débiles como el Cl- tienen poca afinidad por H+, por lo que la mayoría de los hidrogeniones están disueltos y disponibles para reaccionar. Otros ácidos importantes producidos por el organismo, aunque en cantidades muy inferiores al carbónico, son los ácidos láctico, fosfórico, sulfúrico y clorhídrico. A diferencia del H2CO3, que puede eliminarse como CO2 por el pulmón (H2CO3 -> CO2 + H2O), estos ácidos deben ser excretados por vía renal o metabolizados por el hígado (ácido láctico). Concentración de hidrogeniones o pH La concentración de hidrogeniones disueltos se expresa habitualmente como pH, que es el logaritmo negativo de su concentración. Esto se explica mejor con el siguiente ejemplo: [H+] = 43,6 x 10-9 Eq/L = 10-7,36 Eq/L = 7,36 unidades pH El pH normal varía entre 7,36 y 7,44. El aumento de la concentración de H+, que se traduce en un menor pH, se denomina acidemia, mientras que se llama alcalemia a la disminución de la concentración de H+, lo que produce un aumento del pH. Es importante tener presente que el pH tiene relación con la concentración de H+ libres en solución y no con los hidrogeniones unidos a una base. La base más importante es el bicarbonato y su concentración en líquidos corporales es de 24±2 mEq/l. EQUILIBRIO ACIDO-BASE En condiciones normales, la producción y la eliminación de hidrogeniones están equilibradas, de manera que el pH se mantiene casi constante. No obstante, debido a que la producción de H+ puede aumentar mucho, como sucede por ejemplo durante el ejercicio en que se genera una mayor cantidad de CO2, para mantener estable este pH el organismo gracias a la acción de sistemas tampones y a la acción reguladora del aparato respiratorio y los riñones. Papel de las soluciones tampón o buffer Son sustancias químicas que disminuyen los cambios de pH que se producen al agregar un ácido o una base a una solución. Por ejemplo, si agregamos ácido clorhídrico a una solución sin tampón, la mayor parte de los hidrogeniones quedan libres en la solución, debido a que el Cl- es una base débil. Por lo tanto, el pH de esta solución suele ser muy bajo. En cambio, si la solución contiene la sal de un ácido débil, por ejemplo bicarbonato de sodio, ocurre lo siguiente: Na HCO3 + HCl --> Na+ + HCO3- + H+ + Cl- --> NaCl + H2CO3 En esta ecuación simplificada se puede observar que los hidrogeniones formados por disolución del HCl tienden a unirse con la base fuerte HCO3-, que tiene gran afinidad por H+. En consecuencia, sólo una pequeña proporción de los H+ quedan libres y el pH baja poco. El tampón más importante del organismo es el bicarbonato de sodio que reacciona produciendo ácido carbónico. Este se desdobla en agua y CO2, y este último gas es eliminado rápidamente a través de la ventilación que aumenta en la medida que sube la concentración de CO2. Otras sustancias que actúan como tampones significativos son la hemoglobina, algunas proteínas, fosfatos y carbonatos. La importancia fisiológica de estas sustancias es obvia, ya que actúan instantáneamente, amortiguando las variaciones de hidrogeniones libres cuando se produce un desequilibrio. Papel del aparato respiratorio El aparato respiratorio tiene quimiorreceptores sensibles a la concentración de H+ ubicados en el bulbo raquídeo, en la aorta y en la bifurcación de las carótidas. La estimulación de estos receptores por acidemia determina un aumento de la actividad ventilatoria, lo que produce una mayor eliminación de CO2, causando una caída en la concentración de H2CO3 y, por lo tanto, un aumento del pH que tiende a corregir la acidemia. Por el contrario, la alcalemia induce una menor ventilación que tiene el efecto opuesto al ejemplo anterior. El aparato respiratorio puede compensar eficientemente y en forma bastante rápida cambios en la concentración de hidrogeniones debidos a variaciones metabólicas en su producción, pero su capacidad máxima de compensar estas alteraciones es limitada. Obviamente, cuando el trastorno del equilibrio ácido base es de causa respiratoria, este aparato no puede servir para compensar la alteración. Papel del riñónEl riñón participa en forma importante en la manutención del equilibrio ácido base a través de dos mecanismos principales. Por una parte, es capaz de regular las pérdidas urinarias del bicarbonato circulante, debido a que puede excretar los excesos de bicarbonato o reabsorber el bicarbonato filtrado, si es necesario. Por otra parte, el riñón es capaz de excretar hidrogeniones, en la forma de H2PO4- y de NH4+. Durante este proceso se genera nuevo bicarbonato, lo que hace posible el reemplazo del que se consumió al tamponar los ácidos fijos. Estas funciones están íntimamente imbricadas con la regulación de la concentración sérica de Na+ y K+, de manera que las alteraciones de la volemia y de estos electrolitos pueden interferir en la manutención del equilibrio ácido base y viceversa. La acidemia estimula la excreción de H+ y la retención de bicarbonato a nivel renal, lo que tiende a compensar el desequilibrio. La alcalemia tiene el efecto contrario. Estas funciones compensatorias son lentas, pues demoran 12 a 72 horas en alcanzar su máxima eficiencia. Por lo tanto, el riñón participa en la manutención a largo plazo del equilibrio ácido base, ya que es incapaz de reaccionar ante cambios bruscos en la concentración de hidrogeniones. Evaluación del equilibrio ácido base Además de su eficacia fisiológica, el sistema H2CO3/NaHCO3, se puede evaluar fácilmente midiendo el pH y la PaCO2. A partir del pH y la PaCO2 (por relaciones matemáticas) se puede calcular la concentración de HCO3 mediante la ecuación de Henderson-Hasselbach pH= pK + log HCO3 H2CO3 Dado que la concentración de H2CO3 es igual a la PCO2 multiplicada por 0,03 (coeficiente de solubilidad del CO2): pH= pK + log HCO3_______ PaCO2 x 0,003 De esta ecuación se desprende que la regulación del pH está ligada a la respiración a través de la PaCO2 y al equilibrio hidroelectrolítico a través del anión HCO3 que es regulado por el riñón. En condiciones normales los valores numéricos de la ecuación son: pH= 6,1 + log 24 mEq 1,2 mEq pH= 6,1 + 1,3 pH= 7,4 Usualmente en la práctica clínica midiendo dos de estos tres elementos de la ecuación es posible calcular el HCO3 con lo que se tiene una imagen completa del estado de este sistema tampón, y como todos los tampones funcionan paralelamente, se puede evaluar el estado ácido base total del organismo. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE Se pueden identificar fácilmente en la mayoría de los casos analizando los valores de pH y PaCO2 en sangre arterial. Clásicamente, se distinguen las alteraciones de origen respiratorio de las de causa no respiratoria, que usualmente se denominan metabólicas. En consecuencia existen cuatro alteraciones básicas: 1) acidosis respiratoria 2) acidosis metabólica 3) alcalosis respiratoria 3) alcalosis metabólica Ocasionalmente pueden coexistir dos tipos de alteraciones en conjunto, los llamados trastornos mixtos. Además, con el análisis del pH y PaCO2 es posible determinar si un trastorno está o no compensado. Acidosis respiratoria Se produce en cualquiera enfermedad que disminuya la ventilación alveolar, con lo cual se retiene CO2 (PaCO2 >45 mm Hg), lo que aumenta la concentración de H2CO3 y, por lo tanto, la de hidrogeniones. Las enfermedades que producen hipoventilación alveolar se analizarán en detalle en el capítulo correspondiente, siendo aquellas que pueden afectar el control de la ventilación, las vías nerviosas, los músculos respiratorios, la caja torácica, las vías aéreas o el pulmón. La compensación renal, con aumento del bicarbonato plasmático, es generalmente parcial y ocurre en los casos de evolución mayor a dos o tres días. Esto se puede apreciar mejor en los siguientes ejemplos: Acidosis respiratoria no compensada pH =↓ 7,22 PaCO2 = ↑ 70 mm Hg HCO3 = ↑ 27,4 mEq/l Acidosis respiratoria compensada pH = 7,36 PaCO2 = ↑ 70 mm Hg HCO3 = ↑ 35 mEq/l En este último caso el aumento de CO2 es igual al anterior, pero como hay compensación renal, con aumento del bicarbonato, el pH es mayor. Alcalosis respiratoria Es el trastorno opuesto al anterior, ya que se debe a hiperventilación alveolar que determina una caída de la cantidad de CO2 (PaCO2 < 35 mm Hg) y por lo tanto, una disminución de la concentración de hidrogeniones. Se produce por una mayor estimulación de los centros respiratorios por fiebre, condiciones que cursan con hipoxemia como altura o enfermedades pulmonares, progesterona exógena o su aumento fisiológico en el embarazo, hipotensión arterial, dolor, ansiedad, etcétera. La compensación renal en los casos crónicos es muy eficiente, ya que la disminución del bicarbonato puede llevar el pH a valores normales. Alcalosis respiratoria no compensada pH = ↑ 7,53 PaCO2 = ↓ 23 mm Hg HCO3 = ↓ 18,7 mEq/l Alcalosis respiratoria compensada pH = 7,38 PaCO2 = ↓ 23 mm Hg HCO3 = ↓ 14,2 mEq/l En este último ejemplo la caída de PaCO2 es igual a la de la alcalosis no compensada, pero como en este caso existe compensación renal, con caída del bicarbonato, el pH es normal. Acidosis metabólica. Se puede deber a cuatro mecanismos diferentes: a) Aumento de la producción de ácidos, como ocurre por ejemplo en enfermos con mayor metabolismo anaeróbico (acidosis láctica) en casos de shock, o mayor producción de ketoácidos en el ayuno o en la diabetes mellitus descompensada (ketoacidosis). b) Disminución de la eliminación normal de ácidos, en casos de insuficiencia renal. c) Pérdidas patológicas de bicarbonato, en enfermos con diarrea o trastornos renales. d) Intoxicación con sustancias que generen ácidos, como ácido acetilsalicílico o metanol. La compensación, generalmente parcial, es respiratoria inicialmente (descenso de PaCO2 por hiperventilación) y renal después, en los casos en que este órgano no está comprometido. Acidosis metabólica no compensada pH = ↓ 7,23 PaCO2 = 35mm Hg HCO3 = ↓ 19,2mEq/l Acidosis metabólica compensada pH = 7,32 PaCO2 = ↓27mm Hg HCO3 = ↓13mEq/l Alcalosis metabólica Se puede deber, entre otros mecanismos, a: a) Pérdidas patológicas de ácido, como se observa en algunos casos de vómitos profusos. b) Uso exagerado de diuréticos, que determina un exceso de retención de bicarbonato y aumento de las pérdidas de potasio. La hipokalemia, que también puede deberse a otros mecanismos, promueve una mayor pérdida de hidrogeniones por el riñón. c) Aumento de mineralocorticoides (aldosterona, desoxicorticosterona) que incrementan la excreción de hidrogeniones. d) Ingesta exagerada de álcali. Generalmente, los enfermos con alcalosis metabólica presentan varios de los mecanismos mencionados en forma simultánea. La compensación respiratoria, con retención de CO2, es generalmente muy insuficiente, debido a que ésta tiende a causar hipoxemia, lo que limita este mecanismo. Ejemplo: pH = ↑ 7,50 PaCO2 = ↑50mmHg HCO3 = ↑ 57,5 mEq/l CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS AcidosisEl aumento de la concentración de hidrogeniones tiene múltiples efectos fisiológicos, muchos de ellos de gran trascendencia. Al alterar el estado eléctrico de múltiples proteínas, los sistemas enzimáticos fallan, lo que determina alteraciones en la función de varios órganos. Se consideran graves las acidosis con pH menor de 7,20. Las alteraciones más importantes son las fallas del ritmo cardíaco (arritmias) que pueden causar eventualmente la muerte por paro cardiaco. Otros efectos importantes son la hiperkalemia, por salida de iones K+ desde el intracelular (para mantener el equilibrio eléctrico, debido a la entrada de H+ que se tamponan en el intracelular), cambios en la concentración de Cl- y la estimulación respiratoria, que es el signo más característico, pues causa una respiración profunda, relativamente lenta, denominada de Kussmaul. Además, puede haber compromiso de conciencia, debilidad muscular, insuficiencia cardiaca, hipotensión arterial, etcétera. En las acidosis de origen respiratorio, el tratamiento está dirigido a mejorar la ventilación. En las acidosis metabólicas, en cambio, son necesarias la corrección de la causa y la eventual administración de bicarbonato de sodio, siempre con el respaldo de una gasometria y electrólitos sericos. Alcalosis También en este caso existen múltiples alteraciones, entre las cuales la más característica es la tetania, que se observa especialmente en alcalosis de rápida instalación. Ella es debida a una reducción del calcio iónico, debido a que en alcalosis existe una mayor afinidad de las proteínas transportadoras por este ión, aumentando la excitabilidad neuromuscular. Además, se produce hipokalemia debido a entrada de K+ al intracelular. También en este caso el mayor problema es el aumento en la susceptibilidad para desarrollar arritmias. El tratamiento está dirigido a corregir las causas del trastorno de base. Revisado 28/03/07 |
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