Proceso inflamatorio en la serosa peritoneal, inflamación aguda del peritoneo independientemente de su etiologia
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| PERITONITIS AGUDA Proceso inflamatorio en la serosa peritoneal, inflamación aguda del peritoneo independientemente de su etiologia. Factores demográficos La edad y el sexo influyen en la etiología y la evolución del a peritonitis. Entre las causas asociadas con la edad se destaca la prevalencia de diferentes enfermedades en jóvenes y gerontes, siendo la evolución mucho más benigna entre los primeros, en los que el cuadro se ve contenido por barreras inmunitarias y nutricionales y por respuestas adecuadas que facilitan la recuperación. La influencia del sexo se observa en las peritonitis relacionadas con infecciones ginecológicas. Etiología Las causas reconocidas son múltiples: 1) infecciones: por bacterias, hongos u otro tipo de gérmenes; 2) sustancias químicas irritantes, ya sea por su contenido enzimático, su pH o sus componentes esenciales; 3) cuerpos extraños; 4) antígenos endógenos o exógenos y 5) agentes físicos, como las radiaciones. Clasificación Las peritonitis pueden ser clasificadas de acuerdo con: a)un enfoque clinicoquirúrgico, b) la extensión y c) el origen. 1.Clasificación clinicoquirúrgica. Se las puede agrupar en dos conjuntos: peritonitis sépticas y peritonitis asépticas Peritonitis sépticas. Desde el comienzo existe participación de gérmenes. La contaminación puede ser espontánea o provocada. Espontáneas, la causa más frecuente es la invasión de la cavidad por microorganismos provenientes del tubo digestivo o, menos habitualmente, del aparato urogenital. Provocada puede estar relacionada con maniobras quirúrgicas, traumatismos abiertos, introducción de sustancias en la cavidad (estudios radiológicos),maniobras abortivas, etc. Vías de contaminación. Se describen cinco vías de contaminación bacteriana: 1. Directa o local. Comprende las peritonitis por perforación, que incluyen: a) perforación o ruptura de una viscera; b) estallido de una colección infectada; c) traumatismo con compromiso peritoneal o visceral (incluida la cirugía). 2. Hemática o a distancia: con foco primario extraabdominal. 3. Linfática: adenitis o linfangitis retroperitoneal. 4. Canalicular: endometritis, salpingitis. 5. Peritonitis por difusión, en las que la brecha contaminante no es evidente. Comprenden las causadas por: a) translocación bacteriana y b) necrosis de la pared intestinal sin perforación (por isquemia, estrangulación o por excesiva distensión). Peritonitis asépticas. En este caso, la inflamación peritoneal responde al contacto de la serosa con agentes irritantes (en general químicos).Todas las peritonitis asépticas tienden a ser secundariamente sépticas pues al poco tiempo sobreviene la contaminación bacteriana. 2.Clasificación según la extensión. En este sentido se diferencian dos grandes grupos: las peritonitis difusas o generalizadas y las circunscriptas o localizadas. En las primeras se halla afectada toda la cavidad, mientras que en las segundas el compromiso es parcial, con indemnidad absoluta de la mayor parte de la misma. 3. según el tiempo de evolución: Agudas: localizada o circunscripta (compromiso parcial) o granizada o difusa (afecta toda la cavidad) Cronicas: plasticas (ovillo de asas pegoteadas) o granulomatosas ( por ej secundaria a TBC) 4. Clasificación según el origen. Según su origen, las peritonitis se agrupan en primarias, secundarias y terciarias -Peritonitis primarias son aquellas en las q no se demuestra la existencia de una fuente de contaminación evidente relacionada con algún órgano del tracto gastrointestinal o intraabdominal; la vía de infección es preferentemente hematodrómica (los gérmenes acceden por vía sanguínea a partir de un foco alejado). Son más frecuentes en niños (con antecedentes de infección respiratoria, otitis, cirrosis posnecrótica o síndrome nefrótico), y los microorganismos prevalentes son cocos grampositivos (Streptococcus pneumoniae) y estreptococos del grupo A. Entre los adultos la causa más frecuente es la cirrosis alcohólica con predominio de microorganismos de origen entérico como la E. coli y raramente de anaerobios. La segunda causa de peritonitis primaria en el adulto es la tuberculosis. -Peritonitis secundarias (que constituyen el grupo más importante por su frecuencia) a un proceso inflamatorio intestinal, el cuadro es subsecuente a un episodio séptico abdominal, predominando en su etiología las afecciones del tubo digestivo de donde proviene generalmente la flora contaminante. Las fuentes posibles son múltiples, abarcando enfermedades, traumatismos y lesiones o complicaciones quirúrgicas. -Peritonitis terciarias mal estado gral o postquirurgico reciente, consisten en cuadros difusos, persistentes, rebeldes al tratamiento quirúrgico, relacionados con un foco séptico oculto, con una infección crónica intestinal, o con la existencia de translocación bacteriana. Ejemplo característico de foco séptico oculto lo constituyen las peritonitis postoperatorias (ya sea por persistencia de la afección que motivó la intervención original o por una complicación quirúrgica). Las peritonitis terciarias están generalmente asociadas a una depresión del sistema inmunitario manifestándose en pacientes que por alteraciones de orden general no logran erradicar o resolver el cuadro. El enfermo presenta fiebre, leucocitosis y estado hiperdinámico e hipermetabólico; concomitantemente se desarrollan fallas orgánicas. Sin embargo, generalmente es difícil de documentar la causa de este deterioro, ya que los estudios convencionales no son siempre concluyentes. Por ello, la presencia de falla multiorgánica de comienzo solapado en un postoperatorio abdominal medianamente alejado, debe hacer pensar en una infección peritoneal residual e incontrolada. Microbiología En la peritonitis primaria se registra la presencia de un germen único (es monomicrobiana). La flora tradicionalmente involucrada (Mycobacterium tuberculosis, virus, estreptococo, neumococo) viró en los últimos años de los gramposiüvos a los gramnegativos. Contrariamente, en las peritonitis secundarias la flora es polimicrobiana con predominio de gramnegativos, y coincide con la del órgano responsable La presencia de gérmenes anaerobios aumenta la virulencia de ¡os aerobios, mientras que la coexistencia de líquidos biológicos y cuerpos extraños incrementa la actividad patogénica de ambos. Los microorganismos más habituales en las peritonitis secundarias son la Escherichia coli y el Bacteroides fragilis. El primero favorece el sbock séptico y la mortalidad; el segundo, la formación de abscesos.. En la peritonitis terciaria la flora hallada comprende generalmente Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Candida y enterococos Gérmenes habituales en la peritonitis Estreptococo, Enterococo,Escherichia coli,Proteus Enterobacter,Gonococo, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,,Bacteroides fragilis Estreptococo microaerot'ílico, Eubacteria , Clostridios Sarampión, Parotiditis Actinomices, Mycobacterium Flora hallada según el foco originario de la peritonitis Estómago: Estreptococo aerobio,Lactobacilo, Hongos Colon Bacteroides fmgilis, Eubacteria, Clostridios y cocos anaerobios, Escherichia coli, Enterococos Intestino delgado Enterobacterias,Bacteroides Vía biliar Escherichia coli, Klebsiella ,Enterobacter Enterococos Pseudomonas aeruginosa Etiología de la peritonitis 1. Peritonitis no traumáticas Apendicular Ulcera gastroduodenal perforada Pelviperitonitis Biliar Megacolon volvulado y perforado infarto intestinomesentérico Diverticulitis colónica perforada Peritonitis primaria Divertículo de Meckel perforado Cáncer de colon perforado 2. Peritonitis traumáticas Herida de arma blanca Herida de arma de fuego Traumatismo cerrado Aborto criminal Focos responsables más frecuentes La apendicitis, la úlcera gastroduodenal perforada y la pelviperitonitis son las causas más frecuentes de la peritonitis si se excluyen los traumatismos, pero se debe destacar la alta incidencia de la peritonitis traumática en la población hospitalaria. Patogenia Clinica: Signos cardinales: -dolor progresivo ( el dolor es el síntoma fundamental, oralmente brusco, progresivo, continuo y sin rta a los antiespamodicos, q se exacerba con las tos y la respi profunda.) -contractura de los musc abdominales -defensa muscular -reacción muscular de Geneau Mussy x despegamiento de la serosa Síntomas acompañantes: -ileo paralitico adinamico (ausencia de RHA y progresiva distensión abdominal) -vomitos: 1º cont biliar, gastrico despu enterico mas tardio fecal (miserere) -hipo (por irritacion del diafragma por proceso subfrenico o x distencion de asas) -estreñimiento -anorexia Síntomas grales: -facies toxica: facies q expresa la existencia de dolor e inquietud. -fiebre (disociación termico axilorectal dif mayor a 1º mas cte en cuadros de hemiabd inf. -taquicardia -decubito dorsal preferencial, inmóvil o con las piernas extendidas o levemente encogidas. Historia clínica y exámenes complementarios en la peritonitis La historia clínica y el examen físico deben tomar en cuenta: • Operaciones previas « Traumatismos • Patología intraabdominal • Estado de hidratación • Naturaleza e intensidad del dolor • Hallazgos auscultatorios • Presencia o ausencia de tumor abdominal palpable • Presencia de fiebre Exámenes complementarios Evaluar los exámenes de laboratorio, particularmente en busca de: leucocitosis, alteraciones del medio interno, hemocultivos positivos, hipalbumincmia, falla renal, falla respiratoria (gasometría). Obtener radiografías de abdomen en posición de pie y decúbito dorsal y de tórax frente. Efectuar una punción abdominal para obtener y estudiar una muestra de líquido cuando éste se manifieste por ecografía.
La palpación superficial puede evidenciar hipersensibilidad cutánea en la región vecina al foco. La compresión provoca dolor y detecta un aumento de la resistencia, en un principio temporaria y provocada por las mismas maniobras (defensa) y luego constante, espontánea e imposible de vencer con la palpación (contractura). El grado de rigidez parietal está en relación con la causa y con el momento evolutivo: su mayor intensidad se aprecia en las peritonitis perforativas con gran compromiso irritativo (por agresión química), como por ejemplo la úlcera gastroduodenal perforada, en cuyo caso se habla de vientre en tabla. Sin embargo, en peritonitis con curso evolutivo muy rápido y repercusión general precoz puede faltar la contractura aun cuando las condiciones anatomopatologicas intraperitoneales sean graves. El signo palpatorio más característico es el dolor a la descompresión (también denominado peritonismo, signo del rebote, reacción peritoneol o signo de Blumberg). Se explora deprimiendo la pared con suavidad y retirando la mano rápidamente. En ese momento el paciente manifiesta intenso dolor, objetivable por la expresión de su cara. Se debe al contacto de dos serosas inflamadas: el peritoneo parietal y el visceral, por lo que es más manifiesto en las proximidades del foco inflamatorio. La percusión es útil en primer lugar para delimitar las áreas de dolor provocado. Además se registra casi siempre timpanismo generalizado. Aveces se aprecian áreas de matidez, sobre todo en los flancos cuando existen derrames importantes. Inversamente, en el caso de una perforación gastrointestinalsuele estar ausente la matidez hepática (signo de Jobert) por la existencia de neumoperitoneo. Este último signo es prácticamente constante en la perforación gastroduodenal pero se encuentra rara vez cuando la perforación es colónica. La auscultación revela silencio abdominal con algunos ruidos hidroaéreos leves y ocasionales. tacto rectal: Esta maniobra dará información acerca de la ocupación de la ampolla, cooperará en la detección de patología rectal y permitirá advertir la presencia de patología perirrectal extraabdominal o intraabdominal (absceso del fondo de saco de Douglas). La realización simultánea durante la palpación abdominal de un tacto rectal con dilatación del esfínter anal (maniobra de Yódice-Sanmartino), permite muchas veces focalizar el dolor abdominal en el punto exacto correspondiente a la viscera afectada, al minimizarlo en el resto del abdomen. En las mujeres un tacto vaginal para descartar patología genital (endometritis, salpingitis) y para obtener datos generales de la pelvis (plastrón paraanexial) y del fondo de saco peritoneal.
Laboratorio: -leucocitosis con neutrofilia (15.000 leucocitos por mm3, aunq en gerontes y en enfermos inmunocomp este dato puede estar ausente.) -hematócrito aumentado por hemoconcentración a menos que exista anemia previa o hemorragia concomitante. -ionograma suele haber hipokalemia e hiponatremia. -amilasemia puede incrementarse sin indicar la existencia de patología pancreática. - elevación de la PO2, venosa o un descenso de la P02 arterial harán sospechar la generalización del compromiso séptico. -examen de orina es importante para descartar patología renal (pielonefritis, cólico renal). El laboratorio resulta indispensable en el seguimiento clínicopara corregir las alteraciones de orden general. Se evaluará el estado hemático (hemograma, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de Quick, recuento plaquetario), el metabolismo de carbohidratos (glucemia), el medio interno y la volemia (hematócrito, ionograma, estado ácidobase, uremia), el aparato respiratorio (gases en sangre), la función renal (creatinina), la función hepática (bilirrubina, fosfatasa alcalina, proteinograma, transaminasas, colesterol) y la función pancreática (amilasa). En las etapas tardías el laboratorio refleja las consecuencias de la sepsis y de la falla multiorgánica. La leucocitosis se incrementa, pero de existir leucopenia puede indicar severo compromiso séptico y depresión inmunitaria. El clearance de creatinina debe ser medido precozmente en los pacientes de alto riesgo. La pérdida de la función renal es insidiosa; su recuperación está asociada con el control de la infección. La falla hepática se manifiesta como ictericia y la respiratoria como una caída de la P02 arterial y el requerimiento de ventilación mecánica o de un aumento de la fracción inspirada de 02(Fi02). -Bacteriológico. La investigación se efectúa en el material recolectado de la cavidad abdominal, pero siempre que se sospeche compromiso séptico de orden general, se realizarán también hemocultivos o policultivos (sangre, orina, secreciones bronquiales, bilis). Diagnóstico por imágenes Radiología simple de abdomen. La radiología simple es generalmente suficiente para el planteo terapéutico y la indicación quirúrgica. El estudio mínimo a llevar a cabo consta de una radiografía de tórax de frente en posición erecta, una de abdomen de frente en decúbito dorsal y otra de abdomen de frente de pie. Cuando por sus condiciones generales el enfermo no pueda adoptar esta última postura, se la puede reemplazar por una radiografía con el paciente en decúbito dorsal con rayo horizontal y lateral con respecto al abdomen, o en decúbito lateral izquierdo, con el rayo en incidencia horizontal anteroposterior. También pueden ser útiles las radiografías focalizadas cuando se buscan colecciones intraperitoneales; se deben evitar en cambio los estudios contrastados. Los signos característicos son los que integran el síndrome radiológico del íleo adinámico: el intestino se halla muy distendido, meteorizado (presencia de asas dilatadas y paréticas), generalmente sin niveles hidroaéreos (o si los hay con muy poco líquido y gran cantidad degas), con paredes lisas y adelgazadas. Este íleo puede ser localizado ("íleo regional") o generalizado. Otro signo característico es el que depende de la presencia de derrame libre en el abdomen, evidenciado por la imagen de "vidrio esmerilado" (opacidad uniforme que oculta las estructuras óseas) o por el "signo del revoque", caracterizado por bandas o regiones opacas que separan asas vecinas (este último signo puede deberse también a la existencia de edema de la pared intestinal o de los mesos). El edema inflamatorio pre y retroperitoneal se manifiesta radiológicamente por el borramiento de los psoas y de las fascias parietales. En los casos en que existe un absceso constituido, a la imagen de íleo regional se agrega una zona de mayor densidad radiológica (en cuyo interior puede haber burbujas gaseosas indicadoras de la existencia de anaerobios), que desplaza al intestino de su ubicación habitual. Radiografía de tórax. Es la mejor exposición para verificar la existencia de colecciones subdiafragmáticas o de neumoperitoneo (signo de Popper): manifestación radiológica de una perforación de viscera hueca. Signos radiológicos observables en las radiografías abdominales en las distintas posiciones - De pie: Niveles hidroaéreos. Derrames pelvianos. Neumoperitoneo subdiafragmático. -Decúbito dorsal: Grado de dilatación de ias asas. Vitalidad del intestino (evaluable por la frecuencia y profundidad de los pliegues). Ubicación de los procesos patológicos. Líquido y fibrina entre asas (signo del revoque). Edema visceral. Borramiento de los psoas y de las fascias parietales. -Decúbito dorsal o lateral con incidencia horizontal del rayos: Utilidad semejante a la posición de pie Tomografía computada. Es útil, aunque de ninguna manera indispensable, para el diagnóstico de las colecciones aisladas y abscesos permitiendo diagnosticar asimismo, en algunas ocasiones, la enfermedad de base (tumor, pancreatitis) o complicaciones alejadas de la peritonitis (absceso hepático, retroperitonitis). Su sensibilidad es muy alta en las peritonitis postoperatorias pero donde mejor se advierte su utilidad es en la búsqueda de un foco séptico oculto. Ecografía. Es altamente sensible, aunque no específica, para demostrar la existencia de masas tumorales y colecciones líquidas (derrames o abscesos) -peritonitis loc: Abseso: engrosamiento hipoecoico de pared intestinal vecina, colección liq con NHA Plastron: zona de rigidez y ecogenicidad aumentada de pared intestinal q rodea proceso inflamtorio. -Peritonitis gral: liq libre en la cavi peritoneal. Guia para puncion abdominal o paracentesis, para obtener muestra de un derrame revelada por la eco Lavado perifoneal diagnóstico. Se efectúa instilando en la cavidad un volumen de 1000 ml de solución fisiológica y aspirándolo luego de algunos minutos. Se consideran criterios positivos de peritonitis aguda la existencia de un recuento mayor de 500 leucocitos por mmJ o el hallazgo de piocitos, Es también útil para el diagnóstico diferencial con pancreatitis, en cuyo caso se verifica un alto tenor de amilasas y, de acuerdo con la forma anatomopatológica, la existencia de sangre. Videolaparoscopia: cuando el cuadro es dudoso y de evolucion torpida. Laparotomía dx: casos de duda dond no se puede inspeccionar por laparoscopia. Anatomia patologica:
si el enfermo supera las etapas iniciales se pasa a un etapa resolutica para culminar en: -fibrosis: proceso infla agudo se transforma en cronica -abseso, absedamiento -plastronamiento las adherencias precarias a los organos vecinos se vuelven firmes constituyendose el plastron: conglomerado de asa ints, epiplon y mesos q pueden contener núcleos supurados y q se mantienen unidos y encapsulados por imp reaccion infla q los aisla del resto de los org de la cavi abdominal -secuelar ileo mecanico por angulacion de las asas dilatadas o estenosis por bridas o colección liq Las secuelas alejadas comprende: bridas y adherencias, q generan peritonitis plastica responsable de la suboclusion y la escleromatosis. Diagnostico diferencial: Quirurgico. Hematoma de la viana de los rectos, rotura de bazo, rotura de aneurisma, pancreatis, adenitis, apendicitis, diverticulitis, anexitis, patología toracica. No quirurgica: endometriosis, hemorragia intraquistica, colico renal, pielonefritis, neumonía basal, iam, pericarditis. Tratamiento: Primarias, ginecologicas y terciarias: tto medico aunq las 3 rias pueden requerir qx Secundarias siempre qx!! Manejo preoperatorio del paciente: -reposicion hidroelectrolitica -ab via ev (empirica hasta el resultado del cultivo) -analgesia -via periferica -via IV central medir PVC -medir TA -sonda vesical medir duiresis horaria -SNG descomprimir tubo digestivo u facilitar acto anestesico -antitetanica -grupo y factor. Cirugia: Peritonitis perforativa temp menos de 12 hs: cirugia inmediata Peritonitis perforativa tardia y no perforativa: cirugia en mejor momento hemodinamico y respiratorio sin superar las 12 hs. La cirugía consiste en la eliminación del material infectado corregir la causa (perforación, apendicitis), lavado de la cavidad y drenaje. Puede requerirse reintervenciones El tto qx consiste en el tto del foco desencadenate y del compromiso peritoneal: lavado profuso de la cavidad peritoneal u recoleccion de pus para cultivo. | ||||||||
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