Sesión lunes: caso clínico






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títuloSesión lunes: caso clínico
fecha de publicación30.05.2015
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SESIÓN LUNES:

CASO CLÍNICO

Se presenta a :
Masculino

Edad: 41 años

Ocupación: adminstrador

Interrogatorio: Mixto
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Madre: Viva , 65 años , aparentemente sana. Padre: Vivo 67 años , con HAS . hermanos :Hijo Único.

Hijos: 2 aparentemente sanos.





ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:

Originario: Monterrey, radica Toluca

Tabaquismo: negado

Estado civil: casado

Alcoholismo: negado

Religión: católica

Toxicomanías: negado

Tatuajes: negado

Alimentación: adecuada en calidad y cantidad

Transfusiones: negado

Higiénicos: adecuados

Vacunación: completos, no reciente

Actividad física: corre 7 km 4/7 dias

Lateralidad: zurdo

Grupo y Rh: desconoce

Viajes recientes: niega


 

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Alergias: negado

Quirúrgicos: apendicectomía 2002

Traumáticos: negado

Padecimientos: HAS desde hace 9 años. Perdida de 3 kg en el último mes. En dos ocasiones lipotimia una semana previo a su ingreso.

Medicamentos: propanolol 10 mg c/24 hrs

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia un mes previo a su ingreso al presentar dolor en región cervical anterior tipo opresivo intensidad 4/10, con irradiación a faringe, sin relación con deglución, intermitente, el cual relacionó con odontalgia, acudiendo a tratamiento con facultativo quien realiza extracción de 3er molar inferior derecho. 7 días después presentan diaforesis profusa, e fiebre de hasta 38.5°C de predominio nocturno, que cede parcialmente a antipiréticos, razones por las cuales acude a Unidad Médica Privada. Es valorado por el servicio de ORL encontrando amígdalas hipertróficas y se hace diagnostico absceso periamigdalino y se inicia triple esquema de antibióticos (no especificados) por 7 días , con mejoría mínima de la sintomatología. Se le realiza BH reportándose con Hg 11.7 Hto 35 Leucos 15 000 Monocitos13 N/L 61/9 Plaquetas 147. Además de lo anterior 2 días después comienza con dolor en región perianal, acude de nuevo con medico quien al explorar detecta hemorroides trombosada con aumento de volumen importante. Se decide su ingreso para valorar tratamiento quirúrgico de dicho cuadro.
EXPLORACIÓN:
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientado, palidez generalizada. Con adecuado estado de hidratación.
Cabeza y cuello sin alteraciones
Cardiopulmonar: normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia. Amígdalas hipertróficas grado III, eritematosas sin placas. Sin adenomegalias.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, peristalsis presente, no visceromegalias. Región perianal, presencia de hemorroides externas, aumento de volumen, coloración purpura, dolorosa a la palpación, no reductibles a la palpación.
Extremidades: sin alteraciones de movilidad, sensibilidad ni vascularidad.
Neurológico: funciones mentales superiores integras. Ninguna alteración.

PRESENTAN:

DR. ENRIQUE DIAZ GREENE

DR. RODRIGUEZ WEBER

REVISADO POR DRA. PAMELA SALCIDO R2MI

ELABORADO POR LA DRA. GRETA REYES R1MI

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