Hepatitis virales prev 7 vha y vhe son de transmisión fecal-oral. Vhb, vhc y vhd son de transmisión parenteral






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fecha de publicación27.10.2016
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HEPATITIS VIRALES Prev 7


VHA y VHE son de transmisión fecal-oral.

VHB, VHC y VHD son de transmisión parenteral.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE HEPATITIS A


Enf. con un comienzo insidioso de los síntomas (fiebre, MEG, anorexia, náuseas, molestias abdominales, coluria e ictericia) y elevación en el suero de las transaminasas (GOT, GPT).

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE HEPATITIS A


-Detección de IgM frente al VHA en suero.

CLASIFICACIÓN DE CASOS DE HEPATITIS A


-Caso sospechoso/probable: caso clínicamente compatible en una persona que presenta datos de laboratorio relacionados con la hepatitis como aumento de las transaminasas 2,4 veces su límite superior normal, sin evidencia de padecer otra enf. hepática, o bien encaja en la descripción clínica y es un contacto de un caso confirmado por laboratorio.

-Caso confirmado: cumple la descripción clínica de caso y está confirmado por el laboratorio.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE HEPATITIS B


Enf. con un comienzo insidioso de los síntomas (fiebre, MEG, anorexia, náuseas, molestias abdominales, coluria e ictericia) y elevación en el suero de las transaminasas (GOT, GPT).

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE HEPATITIS B


-IgM anti-HBc .

CLASIFICACIÓN DE CASOS DE HEPATITIS B


-Caso sospechoso/probable: cumple los criterios expuestos en la descripción clínica y presenta niveles elevados de transaminasas sin evidencia de padecer otra enf. hepática, y antecedentes compatibles con transmisión de esta enf.

-Caso confirmado: concuerda con la descripción clínica de caso y está confirmado por el laboratorio.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE HEPATITIS NO-A NO-B


Enf. con un comienzo insidioso de los síntomas (fiebre, MEG, anorexia, náuseas, molestias abdominales, coluria e ictericia) y elevación en el suero de las transaminasas (GOT, GPT).

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE HEPATITIS NO-A NO-B


HEPATITIS C

Seroconversión documentada. La presencia en suero de anti-VHC y/o VHC-ARN mediante técnica de RT-PCR y/o IgM anti-C22 y/o HCAg (solo detectable en hígado) se considerará cuando las circunstancias clínicas o epidemiológicas lo aconsejen.

HEPATITIS DELTA

Presencia en suero de HDAg y/o títulos elevados de anti-VHD y/o IgM anti-VHD en pacientes con HBsAg .

HEPATITIS E

Ac anti-VHE .

CLASIFICACIÓN DE CASOS DE HEPATITIS NO-A NO-B


*Caso sospechoso/probable.

-Hepatitis C y delta: caso clínicamente compatible en una persona con antecedentes de drogadicción, hemofilia o transfusiones, y en el caso de hepatitis delta con HBsAg .

-Hepatitis E: caso clínicamente compatible en una persona con IgM anti-VHA, IgM anti-HBc y anti-VHC negativos.

*Caso confirmado: cumple la definición clínica de caso y está confirmado por el laboratorio.

EPIDEMIOLOGÍA

CADENA EPIDEMIOLÓGICA


AGENTE

*VHA.

Es un Picornavirus – Hepatovirus.

Icosaédrico, de 27 nm.

Los Ag de superficie son VP0 (incluye VP2 y VP4), VP1 y VP3.

Es ARN.

*VHE.

Es un Calicivirus.

Tiene 27-34 nm.

Es ARN.

*VHB.

Es un Hepadnavirus.

Tiene 42 nm.

Es el único ADN.

Cuando se pasa al virión por un detergente no iónico queda el core (HBcAg)

Cuando se pasa al core por un detergente fuerte queda el ADN viral, de doble hélice.

Al microscopio también se ven aglomerados de HBsAg.

El virión es el core + el HBsAg.

En el ADN se ve que hay solapamiento entre las prot.

Al M.E. se ven:

·partículas redondeadas grandes con doble capa; es el virión completo, de 42 nm. La doble capa es porque la capa de fuera es el Ag de superficie (HBsAg), que es el Ag que interviene en la inmunidad.

·partículas más pequeñas más oscuras. Es el HBsAg, de 15-25 nm.

·partículas alargadas claras: aglomeración de HBsAg.
El HBcAg tiene un subproducto: HBeAg.

Al plasma no sale el HBcAg pero sí el HBeAg.

Junto con el ADN hay una ADN polimerasa que tiene también función de transcriptasa inversa, es decir, desde el ARN puede dar lugar al ADN.

Genoma:

La doble cadena de DNA es muy pequeña, por lo que tiene superposición de genes. Los genes son:

-ADN polimerasa.

-Hay un potenciador para la polimerasa. Puede servir para aumentar mucho la multiplicación o para quedar como en latencia.

-HBsAg, pero la zona que codifica estrictamente para el HBsAg lleva 2 regiones previas: preS1 y preS2, que codifican para unas zonas ext. al HBsAg más expuestas al sist. inmune pero que no son esenciales para formar Ac. A veces sus modificaciones pueden dar lugar a un Ag distinto y hay fallos en la formación de Ac tras la vacunación. Se estudia incluirlas en las nuevas vacunas.

-Core: HBcAg y HBeAg.

-Gen X. Función no determinada.

Entre el gen X y el core es por donde se inserta en crom. humanos. Esta capacidad a la larga puede producir un cáncer.

Modificaciones:

Los humanos enseguida formamos Ac contra el HBeAg. Para salvar este problema el virus tiene 2 codones de iniciación  de esta forma los primeros Ac formados ya no sirven.

También hay modificaciones en el HBsAg.

El HBsAg tiene elementos asequibles al sist. inmune, ppalte. el determinante a; esto también se puede modificar.

Respuesta del organismo:

-Contra el HBsAg se generan Ac. Si vemos estos Ac en sangre el indiv. está inmunizado casi para cualquier virus B (excepto la mutación anteriormente señalada).

-Contra el HBcAg (que no se ve en la sangre). Es como un recordatorio de que hemos estado en contacto con el virus.

-También se forman Ac anti-HBe.

Si falla el sist. inmune (que no se formaran Ac anti-HBs) el virus quedaría en fase de portador, en la que sí hay Ac anti-HBc y/o Ac anti-HBe. En la fase de portador el virus se está replicando y puede transmitirse.

*VHC.

Es un Flavivirus.

Tiene 40-60 nm.

Es ARN.

Estruct. del ARN: C – E1 – E2/NS1 – NS2 – NS3 – NS4 – NS5

C: core.

E1: envuelta.

E2/NS1: región hipervariable, para salvar el sist. inmune.

*VHD.

Es un virus defectivo. Deltavirus.

Tiene 35-40 nm.

Tiene que aprovechar la parasitación por VHB (necesita el HBsAg).

Es ARN.

Dentro del HBsAg tiene el HDAg (la cápside) y dentro el HD-ARN.

*VHG.

Es similar al VHC; es un Flavivirus.

Es ARN.

Obtenido de 2 orígenes:

·de un cirujano.

·de un paciente con hepatitis crónica.

MECANISMO DE TRANSMISIÓN

Vías

VHA

VHB

VHC (VHG)

VHD

VHE

Fecal-oral



Cuidador o empleado de guarderías: 15%

Víaje internal.: 6%

Exposición a agua cont.: 5%

Exposición a alimentos cont.: 8-32%

Raro

?

?



Percutáneo

Raro

Transfusión

Hemofilia



Diálisis

ADVP: 13%

Pers. sanit.: 2%



Sangre: 3-10%

ADVP: 40%



ADVP: 4%

?

Sexual

Raro



Hetero: 36%

Homo: 11%



Hetero: 32%

Homo: 1-18%

?

No

Contacto domiciliario



24%



3%

?

0-10%

?

2%

Vertical

No



10-20% de HBsAg 



0-13%

Posible



Desconocido

30-50%

20-30%

>40%

30-55%

>50%

En VHE hay una imp. mortalidad de feto y gestante en casos de embarazadas.

*Ideas erróneas sobre la transmisión de los virus de la hepatitis.

-No se transmiten por:

·contactos “sociales” (saludo, beso…).

·compartir vajilla.

·compartir baño.

·compartir ropa.

·compartir escuela.

-Sí se ha observado transmisión domiciliaria en:

·VHA: hasta un 24%, asociada a vía fecal-oral.

·VHB: hasta un 3%, asociada a vía percutánea (compartir útiles de aseo que produzcan abrasión cutánea o mucosa).

·VHC: 3-8% (más en “parejas” y menos en niños).

HUÉSPED SUSCEPTIBLE

*Factores de riesgo de infección por VHA.

-Niños (guarderías o en familias con más de 1 hermano).

-Ingresados en instituciones de discapacitados.

-Viajeros a zonas de endemia.

-ADVP.

-Homosexuales masculinos.

-Personal sanitario de Pediatría y trabajadores de guarderías.

-Población en malas condiciones de potabilización del agua de forma persistente o por catástrofes.

*Factores de riesgo de infección por VHE.

-Población en malas condiciones de potabilización del agua, gralte. por catástrofes.

-Vertical (de madre positiva).

*Factores de riesgo de infección por VHB.

-Prisioneros.

-Personas con minusvalías psíquicas y sus convivientes, profesorado… de instituciones.

-Convivientes (máxime sexuales) de HBsAg  o infecc. aguda por VHB.

-Pacientes en hemodiálisis.

-Pacientes en programas de trasplante.

-Receptores reiterados de sangre o derivados (toreros, hemofílicos…).

-Homosexuales o bisexuales activos.

-Pacientes de ETS.

-Promiscuidad heterosexual y prostitución (y sus convivientes).

-Viaje a áreas de alta endemia de VHB (máxima si más de 6 meses).

-ADVP.

-Ocupacional o laboral:

·personal sanitario o de atención en salud.

·estudiantes a personal sanitario (antes/en prácticas).

·pacientes y trabajadores de actividades parasanitarias o estéticas (curanderismo, acupuntura, estética, gimnasio, peluquería, masajes, sauna, policías, bomberos, personal de hostelería, policía mortuoria…).

-Ciertos grupos étnicos de alta prevalencia de VHB.

-Estado marital distinto al casado.

-Áreas urbanas.

-Pobreza o clase social V.

*Factores de riesgo de infección por VHC.

a) Vía parenteral (>30% de los casos).

-Hemodializados.

-Sometidos a transfusiones múltiples.

-Talasémicos.

-Receptores de trasplantes.

-ADVP.

-Personal sanitario con accidentes percutáneos (máxime en dentistas y cirujanos).

-Varones con pendientes en pabellón auricular.

b) Vía no parenteral (>60% de los casos)

-Parejas sexuales (aumenta en homosexuales varones y heterosexuales promiscuos).

-Contactos familiares.

-Transmisión madre-hijo (en niños no infectados al nacer, con madres positivas).

*Factores de riesgo de infección por VHG.

-Coinfección por VHC o VHB.

-Transfusiones, hemodiálisis o ADVP.

-Vertical (madre-hijo).

FRECUENCIA


MUNDO

*VHA.

Es más alta el Centro- y Suramérica, África y Sur de Asia.

Aumenta la mortalidad desde los 5-15 años hasta los ancianos.

*VHE.

Más alta en Centroamérica y Méjico, NO y CE de África, India…

*VHB.

Más alta en Centro y Oeste de África.

Menos en el resto de África y Suramérica.

Menos en Norteamérica y Asia.

Hay 2 millones de muertos al año; las causas de muerte son:

·cirrosis: 35%.

·hepatitis aguda: 25%.

·hepatitis crónica: 20%.

·cirrosis biliar primaria: 15%.

·hepatitis fulminante: 5%.

En zonas de alta endemia el 10% son portadores.

En infectados de <1 año quedan el 70-90% como portadores.

En infectados de 2-3 años quedan el 40-70% como portadores.

En infectados de 4-6 años quedan el 10-40% como portadores.

En infectados de >7 años quedan el 6-10% como portadores.

ESPAÑA (CASOS)

En 1985: 120/100000 hab.

En 2000: <10/100000 hab.




1997

2000

VHA

1813

978

VHB

1163

885

Otros

2682

1404

*VHA.

Aprox. 0% de seropositividad en niños.

>70% de seropositividad en adultos de 30-39 años.

*VHB.

Aprox. el 0% de seropositividad en niños.

10% de seropositividad en adultos de 30-39 años.
PATRONES EPIDEMIOLÓGICOS

Países

VHA

VHB

VHC

VHD

Alta endemia

Países pobres

-30-100/100000

-Infecc. en la infancia

->90% en <10 años

Países pobres. África ecuatorial, China

-8-20% HBsAg

-70-90% marcadores 

-Transmisión vertical u horizontal precoz

Países pobres

-4-6%

-Formas percutáneas

Países pobres

-Ecuador >60% de VHB.

Media endemia

Países desarrollados

-20-30/100000

-Infecc. en infancia y adultez joven

Mediterráneo, Europa Oriental, SO de Asia, Japón

-2-7% HBsAg

-10-20% marcadores 

-Transmisión horizontal precoz o sexual

Mediterráneo, USA

-1-2%

-Transfusiones o percutáneo

Mediterráneo

-10% de VHB

Baja endemia

Países muy desarrollados

-0-15/100000

-10% en <15 años

-70% en adultos

-Transmisión por viajes

Norteamérica, Europa Occidental, Australia

-0,2-0,5% HBsAg

-4-10% marcadores 

-Transmisión horizontal precoz o percutánea

Europa Occidental, Japón

-<1%

-Transfusiones, diálisis o percutáneo

Países nórdicos

-10% de VHB

España

Baja

Media-baja

Media-baja

Media-baja



PREVENCIÓN

PROFILAXIS DE EXPOSICIÓN





VHA

VHB

VHC (VHG)

VHD

VHE

Normad de higiene en enf. entéricas



?

?

?



Precauciones universales en personal sanitario

?







?

En personal no sanitario: no contacto con sangre (o fluidos con sangre) de portadores o enfermos:

·percutánea

·seuxual


Raro

Raro

















?

?

Aislamiento

Manipuladores de alimentos (1 sem.)

Aconsejable que el personal sanitario no realice maniobras invasivas en fase de viremia

EDO

VHA

VHB

Otras hepatitis virales

*Precauciones universales en personal sanitario para la prevención de infección por VHB (y otras infecciones transmitidas por sangre y otros fluidos orgánicos).

1.-Guantes al manipular sangre o fluidos orgánicos (*) de pacientes, o al tocar membranas mucosas y piel no intacta de pacientes, o al manipular fomites o superficies manchadas con fluidos orgánicos (*), o al realizar procedimientos invasivos en pacientes.

2.-Lavado de manos tras quitar los guantes, e inmediatamente tras contacto con sangre o fluidos orgánicos (*) si no se llevaban guantes.

3.-Tirar inmediatamente, tras su uso, objetos cortantes o punzantes, a un contenedor rígido, sin intentar protegerlos (encapsular, etc.).

4.-Mascarilla, gorro y gafas en procedimientos que generan aerosoles de sangre o fluidos orgánicos (*).

5.-Fomites adecuados para resucitación en áreas donde se requieren estas técnicas.

6.-Personal sanitario con procesos exudativos o dermatitis: evitar todo contacto directo a pacientes, hasta que se resuelva la lesión.

7.-Ropa y artículos manchados con sangre y fluidos orgánicos (*): se colocarán en bolsa doble, para su transporte.

8.-Todas estas precauciones no contraindican sino que complementan las específicas de enfermedades con mecanismos de transmisión distinto de sangre y fluidos orgánicos (*).

(*) Fluidos orgánicos incluidos en precauciones universales: líquido ascítico, pericárdico, pleural, peritoneal, sinovial, semen, secreción vaginal y otros fluidos orgánicos visiblemente contaminados con sangre.

PROFILAXIS DE DISPOSICIÓN





VHA

VHB

VHC

VHD

VHE

-globulina inespecífica

Pre-exp.: 2-5 sem.

Post-exp.: <2 sem.









-globulina específica



Pre-exp.: RN de riesgo (<12 h.)

Post-exp.: contacto único (<2 días, máx. <2 sem.)







Vacuna





No

= VHB

No

DOSIS DE INMUNOGLOBULINA Y VACUNA DE HEPATITIS A

*Dosis de Ig.

-Profilaxis preexposición (viaje a área endémica):

·0,02 ml/Kg. (protección de corta duración, 1-2 meses).

·0,06 ml/Kg. (protección de larga duración, 3-5 meses).

-Profilaxis postexposición:

·0,02 ml/Kg. (en las 2 sem. siguientes).

*Dosis de la vacuna de la hepatitis A.

-Niños (Havrix® 2-18 años; Vaqta® 2-17 años).

·Havrix® 720 Unidades ELISA (0,5 ml.): 0 y 6-12 meses.

·Havrix® 360 Unidades ELISA (0,5 ml.): 0, 1 y 6-12 meses.

·Vaqta® 25 unidades (0,5 ml.): 0 y 6-18 meses.

-Adultos (Havrix® >18 años; Vaqta® >17 años).

·(EE.UU.) Havrix® 1440 Unidades ELISA (1 ml.): 0 y 6-12 meses.

·(fuera de EE.UU.) Havrix® 720 Unidades ELISA (1 ml.): 0, 1 y 12 meses.

·Vaqta® 50 unidades (0,5 ml.): 0 y 6-12 meses.

·Vaqta® 50 unidades (1 ml.): 0 y 6 meses.
RECOMENDACIONES PARA LA PROFILAXIS DE HEPATITIS B TRAS LA EXPOSICIÓN PERCUTÁNEA O PERMUCOSA

Persona expuesta

Tratamiento cuando la fuente es…

HBsAg 

HBsAg Θ

Fuente no analizada o desconocida

Sin vacunar

HBIG x1 (*) + iniciar vacunación (**)

Iniciar vacunación (**)

Iniciar vacunación (**)

Vacunado previamente













Conocido respondedor

Test de inmunización:

·si adecuado (***): no tto.

·si inadecuado: dosis de inicio de vacuna

No tto.

No tto.

Conocido no respondedor

HBIG x2, o

HBIG x1 + 1 dosis de vacuna

No tto.

Si se sabe que es fuente de alto riesgo se puede tratar como si fuera HBsAg 

Respuesta desconocida

Test de inmunización:

·si adecuado: no tto.

·si inadecuado (***): HBIG x1 + dosis de inicio de vacuna

No tto.

Test de inmunización:

·si adecuado: no tto.

·si inadecuado (***): HBIG x1 + dosis de inicio de vacuna


(*) Dosis de HBIG: 0,06 ml/Kg. IM.

(**) Dosis de la vacuna: ver tabla anterior.

(***) Respuesta adecuada anti-HBs: 10 SRU por RIA o positivo por EIA.

RECOMENDACIONES POSTEXPOSICIÓN PARA HEPATITIS B

Exposición

HBIG

Vacuna

Dosis

Tiempo

Dosis

Tiempo

Perinatal

0,5 ml. IM

En las primeras 12 h. desde el nac.

0,5 ml. IM (*)

En las primeras 12 h. desde el nac. (**)

Sexual

0,06 ml/Kg. IM

1 dosis en los primeros 14 días del último contacto sexual

1 ml. IM (*)

1ª dosis a la vez que el tto. con HBIG

(*) Dosis específica para la edad en la tabla de arriba.

(**) La 1ª dosis se puede dar a la vez que la HBIG pero en un lugar diferente.

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