Caso clinico 04/07/11






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títuloCaso clinico 04/07/11
fecha de publicación28.10.2016
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Miriana Durán Parra

CASO CLINICO 04/07/11

FICHA DE IDENTIFICACION

Fecha de ingreso: 13/06/ 11

Nombre: GGR

Edad: 42 años

Sexo: Masculino

Religión: Católica

Ocupación: Comerciante

Estado civil: Casado

Origen y residencia: México, D.F./Cuernavaca, Morelos

AHF

Padre vivo 67 años con HAS, Madre viva de 64 años, 3 hermanos y 2 hijas aparentemenete sanos

APNP

Vivienda: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.

Higiénicos: Cepillado dental 3 veces al día, baño diario con cambio total de ropa interior y exterior.

Alimentación: Realiza 3 comidas al día, adecuada en cantidad, de calidad

Tabaquismo, etilismo y toxicomanías: Interrogadas y negadas.

Esquema de vacunación: Referido como completo, ninguna reciente

Grupo y Rh: A+

APP 

Alérgicos: Negados

Transfusionales: Negados

Quirúrgicos: Hernioplastia inguinal hace 10 años, artroscopia en ambas rodillas hace 16 años y amigdalectomia hace 35 años.

Traumáticos: Negados.

Médicos: Hepatitis B en 2008

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia cuadro 5 días previos a su ingreso al presentar fiebre cuantificada de 39.5ºC por lo que acude con medico tratante quien indica tratamiento con Ciprofloxacino 500mg c/8 horas sin presentar mejoría.

Se agrega ataque al estado general e hiporexia, dolor abdominal en epigastrio de intensidad 9/10 que se acompaña de nausea y vomito de contenido gastroalimentario en una ocasión por lo que acude al servicio de urgencias.

Signos vitales: TA 120/80mmHg FC 85 lpm FR 21 temperatura 37.3ºC

HABITO EXTERNO:

Paciente de edad aparente a la cronológica, consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cooperador, sin facies características, sin palidez de tegumentos, mucosas bien hidratadas, marcha no valorada.

CRÁNEO Y CUELLO

Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no ingurgitación yugular, sin masas palpables o visceromegalias.

CARDIOPULMONAR

Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con murmullo vesicular conservado, sin dificultad respiratoria, se auscultan estertores crepitantes en base pulmonar drecha. Ápex normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia, sin presencia de soplos o chasquido.

ABDOMEN

Abdomen globoso, blando, depresible, persitalsis presente, doloroso en epigastrio a la palpación superficial y profunda, rebote -, capurro -, apendiculares -, Murphy – y Giordano -perístasis presente, no masas palpables ni visceromegalias.

EXTREMIDADES

Extremidades simétricas, buena coloración, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2 segundos, eutróficas, fuerza 5/5 en todas las extremidades, sin edema.

GENITALES

Diferido.

NEUROLÓGICO

Consciente, orientado en las tres esferas, cooperador. Funciones mentales: juicio, memoria sin alteraciones. Nervios craneales íntegros.

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