El sangrado uterino anormal es una queja ginecológica común que afecta a mujeres de todas las edades






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fecha de publicación19.08.2016
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Sangrado uterino anormal
El sangrado uterino anormal es una queja ginecológica común que afecta a mujeres de todas las edades.
Las causas de este sangrado pueden incluir:

  • Crecimiento neoplásico.

  • Disfunción hormonal.

  • Trauma del tracto reproductor.

  • Infección.

  • Coagulopatías.

  • Complicaciones del embarazo.


La incidencia y riesgo de estas etiologías cambia significativamente con la edad y el estado reproductivo.
Definiciones

La menstruación normal:

  • Ocurre cada 28±7 días.

  • Con una duración normal del sangrado de 4±2 días.

  • Con una pérdida promedio de sangre de 20-60 ml.


El sangrado uterino anormal puede presentar diferentes patrones:

  • Menorragia: Sangrado menstrual prolongado o intenso.

    • Duración del sangrado mayor a 7 días.

    • Pérdida de sangre>80mL.

  • Metrorragia: Sangrado intermenstrual.

  • Menometrorragia: Cuando las quejas de la paciente involucran tanto menorragia, como metrorragia.

  • Hipomenorrea: Sangrado menstrual corto o disminuido.

  • Oligomenorrea: Ciclos con intervalos mayores a 35 días.

  • Sangrado por deprivación (Withdrawal bleeding): Sangrado que resulta de un cese abrupto de progestinas.


La evaluación de la intensidad del sangrado es difícil. Se puede evaluar la concentración de hemoglobina y el hematocrito. Una concentración de hemoglobina <12 g/dL aumenta la posibilidad de identificar objetivamente menorragia, sin embargo, concentraciones normales no excluyen el diagnóstico.
Incidencia

Los principales factores que afectan el SUA son la edad y el estado reproductivo. Afecta 10-30% de mujeres en edad reproductiva y hasta 50% de mujeres perimenopáusicas.
Es útil para el diagnostico y tratamiento tener presente la etiología más común según los diferentes grupos demográficos.
Infancia: Debe investigarse como un hallazgo anormal. La evaluación debe enfocarse en determinar la locación del sangrado, ya que un sangrado vaginal, rectal o uretral puede tener presentación parecida. En este grupo, la fuente más común de sangrado es la vagina y comúnmente la causa es vulvovaginitis, aunque puede deberse a: neoplasias, traumas, abuso o presencia de un cuerpo extraño.
Adolescencia: El SUA comúnmente resulta de anovulación o defectos de la coagulación. No se debe ignorar como causas: embarazo, ETS o abuso sexual.
Edad reproductiva: Las causas más comunes son debidas a la actividad sexual: embarazo y ETS. Además, la incidencia de pólipos endometriales y miomas aumenta con la edad.
Perimenopausia: SUA representa el 70% de las consultas ginecológicas en mujeres perimenopáusicas. Es común que se deba a sangrados anovulatorios, además de neoplasias benignas o malignas.
Menopausia: Sangrado después de la menopausia generalmente se debe a enfermedades benignas, como: atrofia endometrial o pólipos endometriales. Sin embargo, en este grupo algunas neoplasias malignas son más comunes como el carcinoma endometrial. Es importante, determinar la fuente del sangrado (vaginal, rectal o uretral).
Patofisiología

La fisiopatología del SUA se relaciona directamente con la fisiología del endometrio.

El endometrio consiste de dos capas distintas: la capa funcional y la capa basal.
La capa funcional es superficial y tapiza la cavidad uterina; esta cambia dramáticamente a través de los ciclos menstruales y se desprende durante la menstruación; tiene un epitelio superficial, plexos capilares subepiteliales y glándulas.
La capa basal es profunda, se extiende hasta el miometrio y responde poco ante hormonas.
La sangre alcanza el útero por la A. uterina y la A. ovárica. De estas se desprenden las arterias arqueadas que abastecen el miometrio. De las arterias arqueadas se originan las arterias radiales, que se bifurcan para originar las arterias basales y las arterias espirales. Las arterias basales irrigan la capa basal y son insensibles a cambios hormonales. Las arterias espirales irrigan la capa funcional, las arteriolas que originan tienen un papel crítico en el control de la menstruación. Antes de la menstruación, estas aumentan su tortuosidad y esto causa estasis del flujo sanguíneo, posteriormente ocurre vasodilatación y sangrado de la arteria espiral y de la pared capilar, seguidamente se produce vasoconstricción que lleva a isquemia endometrial y necrosis. Es este tejido necrótico lo que se desprende con la menstruación.
Síntomas

Alteraciones en la degeneración y desprendimiento endometrial resultan en SUA, esto puede originar una serie de manifestaciones clínicas.
Menorragia y metrorragia: La mayoría de desórdenes no demuestran un patrón específico de sangrado, por lo que el patrón que demuestre una mujer tiene utilidad diagnostica limitada.
Sangrado post-coital: Causadas en ¼ de los casos por eversión cervical. Otras causas pueden incluir: pólipos endocervicales, pólipos endometriales, cervicitis (comúnmente por Chlamydia trachomatis) y neoplasias del tracto genital femenino (NIC 10% de casos, cáncer invasivo 5%, cáncer vaginal 1%, cáncer endometrial 1%). A las mujeres con sangrado post-coital inexplicable se les debe hacer una colposcopia para descartar causas malignas.
Dolor pélvico: Frecuentemente el SUA se acompaña de dismenorrea, por el papel que juegan las prostaglandinas en ambos desordenes. Cuando el dolor no es cíclico o se asocia al coito, puede que no se asocie al SUA y sea producto de causas estructurales o infecciosas.
Diagnóstico

La meta diagnóstica en SUA es excluir cáncer e identificar la causa, para administrar el tx adecuado.
La mayoría de algoritmos se concentran en la identificación de CA endometrial, ya que el 90% presenta SUA. Se debe excluir cáncer en pacientes con SUA y que además son mayores de 35 años, postmenopáusicas, obesas o tienen anovulación crónica.
Evaluación clínica: se debe confirmar el sitio de origen del sangrado, para diferenciar con sangrado del tracto genital inferior, del TGI o del tracto urinario. Si no hay sangrado activo, se pueden hacer análisis de heces y orina.
Evaluación por laboratorios:

  • Hematológicos: hemograma permite evaluar anemia por la pérdida crónica de sangre. En mujeres en donde no se encuentra causa alguna, se puede hacer tamizaje por desórdenes de la coagulación.

  • Sub B-hCG: Para descartar que el sangrado sea causado por complicaciones de un embarazo (aborto o embarazo ectópico), se determinan los niveles de subunidad B de hCG.

  • Infecciones: Cervicitis comúnmente causa spotting intermenstrual o postcoital. En pacientes con cervicitis mucopurulenta se debe hacer pruebas por: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (en casos raros puede haber cervicitis por HSV).

  • Examen citológico: Un Papanicolaou puede revelar evidencia de CA cervical o CA endometrial (causas comunes de SUA). Dependiendo de los resultados se puede indicar una biopsia o colposcopía.

  • Biopsia endometrial: Puede señalar si la causa es infecciosa o por lesiones neoplásicas (como: hiperplasia endometrial, CA endometrial, pólipos o enfermedad trofoblástica gestacional).

Hallazgos histológicos positivos confirman CA, pero hallazgos negativos no lo excluyen necesariamente, por esto si la biopsia resulta normal y persiste SUA con mucha sospecha de CA endometrial, deben tomarse otras medidas diagnósticas.

  • Sonografía: El US ofrece información anatómica acerca del miometrio, útil si el sangrado se origina de miomas o adenomiosis; además el US transvaginal permite la detección de hiperplasia endometrial y CA.

El grosor del endometrio se relaciona con el diagnóstico:

      • En mujeres premenopáusicas (independiente del día): <12mm

      • En mujeres postmenopáusicas: 3,4 ± 1,2 mm

      • En mujeres con hiperplasia endometrial: 9,7 ± 2,5 mm

      • En mujeres con CA endometrial: 18,2 ±6,2 mm

  • Sonografía con infusión salina: Al distender la cavidad uterina, permite evaluar mejor la presencia de masas como: pólipos endometriales, miomas (ya sean submucosos, intramurales o subserosos) y coágulos en la cavidad. No puede diferenciar con certeza entre lesiones focales malignas o benignas.

  • Histeroscopia: Permite detectar lesiones intracavitarias que no sean detectadas por US, como miomas y pólipos.


Diagnóstico diferencial

El sangrado uterino resulta de cambios hormonales, complicaciones de embarazo, coagulopatías, infección o neoplasia.
SUA por fuentes externas:

  • Dispositivo intrauterino:

    • DIU de cobre: los DIUs han sido asociados con menorragia y metrorragia, se ha propuesto que esto se debe a un desbalance en la relación de prostaglandinas y tromboxano (apoyado por la mejoría de la menorrea con AINEs, que inhiben la producción de prostaglandinas). Si el sangrado perdura luego de dar AINEs, se debe sospechar otra causa además del DIU.

    • DIU con levonogestrel (Mirena®): Puede causar sangrado en algunas pacientes, pero la causa no está clara. Se puede manejar también con AINEs.

  • Progestinas: Pueden causar un sangrado ligero e irregular en algunas pacientes.

  • Anticonceptivos combinados: Es común SUA asociado al uso de ACO, hasta el 50% de las pacientes puede que experimenten SUA en el primer mes de uso. Se cree que la fuente de este sangrado se debe a atrofia endometrial causada por el componente de progestina. La incidencia del sangrado disminuye con el tiempo, a los 6 meses solo el 10% de las pacientes experimentan sangrado.

  • Terapia de reemplazo hormonal: Spotting irregular o sangrado son consecuencias conocidas de la TRH.

  • Tamoxifeno: Modulador selectivo del receptor de estrógenos, usado para CA de mama. En el endometrio estimula proliferación e incluso se ha asociado a hiperplasia endometrial, pólipos y carcinomas. Se debe evaluar por CA endometrial a mujeres que usan tamoxifeno solo cuando presentan SUA.

Sangrado uterino disfuncional

En 50% de los casos de SUA no se logra identificar una patología orgánica, en ese caso se diagnostica sangrado uterino disfuncional, que es un diagnóstico de exclusión.
De estas mujeres, el 80% presenta disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario que causa anovulación, los ciclos anovulatorios no producen progesterona que estabilice el endometrio ya estimulado por estrógenos, causando episodios de sangrado irregulares asociados a amenorrea, metrorragia y menorragia.

En el 20% restante de mujeres con SUD, se cree que ocurre ovulación cíclica y que la menorragia es producto de defectos en los mecanismos de control de la menstruación.
Fisiopatología:

  • SUD anovulatorio: La ausencia en la producción de progesterona causa que persista la proliferación endometrial. El sangrado resulta de alteraciones en arquitectura y tono vascular.

  • SUD ovulatorio: Se cree que el sangrado resulta de dilatación vascular.


Tratamiento medico

El tratamiento del SUD incluye:

  • AINEs: Su uso se basa en el papel de las protaglandinas en la patogénesis de SUD. Su efectividad es mayor si se usa previo y durante la menstruación.

  • Antifibrinolíticos

  • Etamsylato: aumenta agregación plaquetaria.

  • Progestinas orales: detienen el crecimiento endometrial y permiten un desprendimiento ordenado del endometrio. El SUD ovulatorio no responde a progestinas.

    • Para el control agudo del sangrado:

      • Noretindrona 5mg 2-3 veces x día.

      • Acetato de medroxiprogesterona 10mg al día x 10 días.

Serán seguidos de 3-5 días de sangrado por deprivacion.

    • Para el control a largo plazo:

      • Dosis similares en los días 16 hasta 25 del ciclo, luego habrá sangrado por deprivación

  • Anticonceptivos orales combinados: usados a largo plazo reducen SUD hasta en 70%.

    • Para el control agudo del sangrado: Píldoras con 30 ug de etinil estradiol

      • 4 píldoras cada 6 horas hasta que sangrado cese, mínimo 24 horas.

      • Cuando sangrado para, 3 píldoras por día x 3 días, luego 2 píldoras por día x 3 días y finalmente 1 píldora por día x 21 días.

      • Después se pueden descontinuar o continuar los ACO.

  • Estrógeno: Altas dosis de estrógeno pueden ser útiles para el manejo agudo del sangrado.

    • Premarin

      • Oralmente: 10mg diarios divididos en 4 dosis.

      • Intravenosa: 25mg cada 4 horas, hasta por 3 dosis.

  • Andrógenos (Danazol): Crean un estado hipoestrogenico e hiperandrogenico, que índice atrofia endometrial, lo que causa reducción de 50% del sangrado menstrual o incluso amenorrea.

  • Agonistas de GnRH: Crean un estado hipoestrogénico profundo que induce atrofia endometrial y amenorrea. Los efectos secundarios son como síntomas de menopausia.

  • DIU liberadores de levonogestrel: pueden aliviar la menorragia en algunas mujeres.


Tratamiento quirúrgico

En mujeres en quienes el tratamiento médico no resuelva los síntomas, el manejo quirúrgico puede incluir histerectomía y procedimientos para destruir el endometrio.

  • Dilatación y curetaje.

  • Ablandación endometrial: alternativa menos invasiva a la histerectomía, en donde se busca seccionar el endometrio y causar amenorrea de una manera similar a un Sd de Asherman, tiene en contra la tremenda capacidad de regeneración del endometrio.

  • Histerectomía.


SUA por anomalías estructurales

Son causas comunes de sangrado, incluyen:

  • Crecimientos uterinos: De estas la más común son los miomas. Otros incluyen: adenomiosis, hematómetra e hipertrofia miometral.

  • Defectos mullerianos: Anomalías congénitas pueden causar sangrado intermenstrual crónico.

  • Malformación arterio-venosa: Conexiones fistulosas entre vasos.

  • Pólipos endometriales: Crecimientos intrauterinos que consisten en glándulas endometriales y estroma cubiertos por un epitelio. Tienen una alta prevalencia, hasta del 30%. La mayoría de pólipos son benignos, pero pueden desarrollar hiperplasia o malignidad (pero solo en 1-2% de los casos).

Puede causar menorragia o metrorragia hasta en 70% de los casos. Se cree que congestión del estroma dentro del pólipo causa infarto de la porción apical, con necrosis y posterior sangrado.

  • Pólipos endocervicales: Crecimiento del estroma endocervical cubierto por epitelio. Más comunes en multíparas. Son generalmente asintomáticos, pero pueden causar metrorragia, sangrado post-coital o descarga vaginal.


SUA por infecciones

La cervicitis, asi como la endometritis crónica pueden causar SUA. Los microorganismos más comunes son Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.
SUA asociado a embarazo

En 15-20% de los embarazos puede haber sangrado anormal durante el primer trimestre. Frecuentemente no se encuentra una causa, pero puede estar asociado a: aborto, embarazo ectópico, infección cervical o pólipos.
Causas sistémicas de SUA

  • Enfermedad renal: Disfunción renal severa se puede asociar a alteraciones endocrinas como amenorrea, hipoestrogenismo e infertilidad. Se cree que es por desregulación en la secreción de GnRH por el hipotálamo. El Tx sugerido consiste en causar amenorrea con altas dosis de acetato de medroxiprogesterona.

  • Enfermedad hepática: La disfunción hepática causa anormalidades menstruales. La causa no es clara, pero cree que está relacionado con alteraciones en el eje H-H-O por altos niveles de estrógenos (ya que el hígado metaboliza las hormonas sexuales); además por la disfunción hemostática que generan las hepatopatías.

  • Enfermedad tiroidea: Tanto hipertiroidismo como hipotiroidismo pueden causar alteraciones menstruales, por esto se recomienda medir niveles séricos de TSH en mujeres con SUA. El tratamiento del problema tiroideo generalmente resuelven los síntomas.

    • Hipertiroidismo: más frecuentemente asociado a hipomenorrea y amenorrea.

    • Hipotiroidismo: pacientes presentan anovulación, amenorrea y SUD anovulatorio.

  • Coagulopatía: Causa infrecuente de sangrado ginecológico.

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