Casa alegre pediatrics, llc






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títuloCasa alegre pediatrics, llc
fecha de publicación05.09.2015
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CASA ALEGRE PEDIATRICS, LLC

Joanne M. Ray, D.O., F.A.A.P.

Cynthia R. Settles, M.D., F.A.A.P.

4351 E. Lohman Ave., Ste. 407, Las Cruces, NM 88011

INFORMACION DEL PACIENTE Fecha de Hoy_________________________
Nombre del Paciente___________________________________________ Fecha de Nacimiento_________________ Sexo________
Numero de Seguro Social___________________________________________________ Numero de Telefono___________________
Domicilio__________________________________________________________________Codigo postal______________________
Nombre de el Papa______________________________________ Nombre de Mama_______________________________________
Nombres y diaz de nacimiento de hermanas (o) s.
1.________________________________ 2.__________________________________ 3.____________________________________
4.________________________________ 5.__________________________________ 6.____________________________________
INFORMACION DE EMPLEO DE LOS PADRES

Lugar de Empleo(Padre)_ _______________________________ Numero de Trabajo______________Numero Social_____________
Lugar de Empleo(Madre)________________________________Numero de Ttrabajo______________Numero Social_____________
ASEGURANZA PRIMARIA

Compania_________________________________________________Direccion__________________________________________
Numero del miembro___________________________________________ Numero del grupo________________________________
ASEGURANZA SECUNDARIA

Compania_____________________________________________Direccion______________________________________________

Numero del miembro______________________________________________ Numero del grupo_____________________________

INFORMACION DE UNA PERSONA EN CASO DE UNA EMERGENCIA

Nombre_________________________________________________ Numero deTelefono ___________________________________
Otro Nombre si en caso de una emergencia_____________________________Numero de Telefono_____________________________
AUTORIZACION DE BENEFICIOS Y PERMETIR DAR INFORMACION

Autorizo la informacion medica necesaria para mi tratamiento. Y que reclamen la informacion necesaria a la aseguranza. Autorizo que mis tratos medicales sean pagados directamente a mi pediatra. Estoy de acuerdo que esta autorizacion va a cubrir todos mis servicios medicales, hasta que yo decida. Estoy de acuerdo que esta copia es la original y si necesitan hacer copias esta bien.
Firma de Persona Responsable______________________________________________________ Relacion al Paciente______________________________________________
AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO EN CASO DE UNA EMERGENCIA

Si en caso de que mi esposo o yo no puedamos acudir a la cita y se necesita un trato especial para mi hijo (a). Le doy permiso a la persona en cuidado de mi hija (o) que se haga cargo.
Firma/Fecha_____________________________________________________________________Relacion al Paciente______________________________________________
AUTORIZACION PARA QUE DEN INFORMACION DE EXPEDIENTES

Yo autorizo que permitan que mis expedientes sean dados a mis padres o a la persona que este cargo de mi cuidado.
Firma/Fecha_____________________________________________________________________Relacion al paciente______________________________________________


CASA ALEGRE PEDIATRICS, LLC

Joanne M. Ray, D.O., F.A.A.P.

Cynthia R. Settles, M.D. F.A..A.P.

4351E. Lohman Ave., Suite 407

Las Cruces NM 88011

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE

Y

SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD EN ESTA OFICINA
Esta oficina quiere tratarla con compasion, confidencia, consideracion y mucho cuidado profesional. Usted tiene derecho a su privacidad, seguridad, confidencia y cuidado constante. En adicion usted tiene derecho a:

1. Negar un tratamiento necesario.

2. Una explicacion de su servicio, tratamiento y informacion de su cobro.

3. Informale de tratamientos especiales o estudios que estan afectando su cuidado.
Haci como tiene derechos, tambien tiene responsabilidades con esta oficina y sus empleados. Esto incluye:

1. Respetando los derechos de los demas.

2. Informandonos si usted piensa que sus derechos no estan haciendo respetados.

3. Coperando y participando en el tratamiento que esta siendo especificado por su doctor.

4. Cancelando citas que no puede atender.

5. Seguir al tanto con su aseguranza y saber que todo esta bien.
Esta oficina puede servile con sus cuidados, por eso es bueno dejarnos saber si tiene preguntas y en que la podemos ayudar. Dejenos saber si hay cambios con la salud de la paciente. Siempre teganos al tanto de las cosas.
Con firmando esta forma yo entiendo que e leido y entiendo los derechos y responsabilidades.
Firma____________________________________________Fecha_____________________

CASA ALEGRE PEDIATRICS, LLC

Joanne M. Ray, D.O., F.A.A.P.

Cynthia R. Settles, M.D., F.A.A.P.

4351 E. Lohman Ave., Ste. 407

Las Cruces, NM 88011


REGLA FINANCIERA

La Dotora Ray y sus empleadas tienen la obligacion para obtener informacion para la paciente en una forma amistosa y eficiente. Usted como padre o guardian tiene la obligacion de mantener los requicitos necesarios para continuar el cuidado de su hijo (a).
Esta oficina reclama la aseguranza nomas con las que la Doctora Ray esta contratada. Porfavor hagale saber a la recepcionista si su aseguranza esta de bajo de esta categoria. Si su aseguranza no esta de bajo de esta categoria se le va a pedir el costo de la consulta. Puede haber excepciones favor de pregunta le a la recepcionista. Le daremos un recibo por su pago con toda la informacion necesaria para que haga su reclamo. Tambien le podemos ayudar si acaso tiene problemas con su aseguranza.
Si su hijo (a) no tienen aseguranza, se va a requerir un pago al tiempo de su visita. No aceptamos menos de la mitan del cobro. Se requiere que de lo demas en dos semanas.
Dependiendo que tipo de aseguranza tenga se le puede pedir un porcentaje, el porcentaje que su aseguranza y usted estan de acuerdo. Eso se tiene que dar en cada visita para poder ver a la paciente.
Cobro por el servicio se mandan por el coreo en 30 dias. Pago esta considerado tarde si pasan mas de 60 dias. Sabemos que pueden haber complicaciones para dar su pago. Pero por eso podemos hayudarlos hacer un tipo de areglo. Si usted no comple en dar sus pagos su cuenta se voltea a los de coleccion. Si su cuenta se va a coleccion sera despedido de nuestra oficina y la Doctora no podra ver a su hijo ( a).
Si tiene preguntas porfavor de preguntarle a la recepcionista. Confirmando esta forma usted esta de acuerdo de haberla leido.
Firma______________________________________________Fecha___________________


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