New Day Therapy and Counseling Center, llc






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New Day Therapy and Counseling Center, LLC

Intake Form

600 Rinehart Rd., Lake Mary FL 32746

(386) 259-0647—dr.g.mytherapist@gmail.com




Por favor, llene este formulario y traigalo a su primera sesión. La información que usted proporciona aquí es confidencial y está protegida por la ley y los códigos de etica profesional.
Nombre:

(Apellido) (Nombre) (Inicial)
Nombre del padre / tutor (si es menor de 18 años):

(Apellido) (Nombre) (Inicial)
Fecha de nacimiento: / / Edad: Sexo: F M
Estado civil:

_____Nunca se ha casado

_____Asociación Domestica—viven juntos pero no se han casado

_____Casado

_____Separado

_____Divorciado

_____Viudo
Por favor, liste los nombres de todos sus hijos y su edad:

Dirección:

Street Apt # (si es aplicable)



Ciudad Estado Código Postal (Zip Code)
Teléfono de casa: ( ) ¿Podemos dejar un mensaje? Sí No
Celular / Otro Teléfono: ( ) ¿Podemos dejar un mensaje? Sí No
E-mail (muy importante):
Podemos enviarle por correo electrónico? Sí No

* Nota: Correspondencia por correo electrónico no se considera como un medio seguro y confidencial de comunicación.
Referido por alguien?:
¿Ha recibido anteriormente ningún tipo de servicios de salud mental (psicoterapia, servicios psiquiátricos, etc
Nombre del psiquiatra o terapeuta anterior: No
¿En qué año / Diagnóstico / Tratamiento:
                                                                                                                                                              
¿Está tomando algún medicamento recetado? Sí No
Si toma medicamentos, cuales toma:
¿Alguna vez se le ha recetado medicamentos psiquiátricos? Si No
Cuando comenzo a tomarlos/fechas?:
Nombre de los medicamentos:
ESTADO GENERAL DE SU SALUD INCLUYENDO SALUD MENTAL
1. ¿Cómo esta su salud física actualmente?
_____Pobre ______Insatisfactoria______Satisfactoria______Muy Buena_______Excelente
Por favor escriba cualquier problema de salud / enfermedades específicas que está sufriendo
actualmente:

2. ¿Cómo describiria sus hábitos de sueño actuales?
______Pobre______Insatisfactorios______Satisfactorios_______Muy Buenos______Excelentes
Por favor describa si tiene problemas con el sueño:

3. ¿Cuántas veces por semana hace ejercicio en general?
¿Qué tipo de ejercicio para usted participar?
4. Por favor escriba cualquier dificultad que experimentan con su apetito o sus hábitos alimenticios:
5. ¿Está sintiendo una profunda tristeza o infelicidad? Si No
En caso afirmativo, por cuánto tiempo aproximadamente, cuando empezó?
6. ¿Ha experimentado abuso sexual o físico? Por favor describa:

7. ¿Está usted actualmente experimentando ansiedad, ataques de pánico, o tiene algun temor/miedo severo o
devastador? Sí No
En caso afirmativo, ¿cuándo comienza a experimentar esto?
8. ¿Está experimentando algún dolor crónico o fibromialgia? Sí No
En caso afirmativo, por favor describa:
9. ¿Bebe alcohol más de una vez a la semana? Sí No
10. ¿Usa algun tipo de droga o sustancia? ¿Con qué frecuencia?
Diario Semanal Mensual Casi nunca Nunca
Tipo de sustancia / drogas:
11. ¿Está usted en una relación romántica? Sí No
Si es así, ¿por cuánto tiempo?
En una escala de 1 al 10, ¿cómo describiria/calificaría la calidad de su relación romantica?
Desastroza 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Excelente
12. ¿Qué cambios importantes en su vida o acontecimientos estresantes ha experimentado recientemente:
13-Tienes pensamientos de suicidio / homicidio? Si___ No____ Describa:

ANTECEDENTES FAMILIARES DE SALUD MENTAL:
En la sección a continuación, identificar si hay una historia familiar de cualquiera de las siguientes condiciones. En caso afirmativo, indique su parentesco con el familiar (padre, abuela, tío, etc.)
Alcohol / Abuso de Sustancias Si No Quien en la familia?_____________________
Ansiedad Si No Quien en la familia?_____________________
Depresión Si No Quien en la familia?_____________________
Violencia en el hogar Si No Quien en la familia?_____________________
Trastornos en la alimentación Si No Quien en la familia?_____________________
La obesidad Si No Quien en la familia?_____________________
Comportamiento Obsesivo/Compulsivo Si No Quien en la familia?_____________________
La esquizofrenia Si No Quien en la familia?_____________________
Intentos de suicidio Si No Quien en la familia?_____________________
INFORMACIÓN ADICIONAL:
1. ¿Está trabajando actualmente? Si No
En caso afirmativo, ¿cuál es su situación de trabajo…en que trabaja?:
1a. ¿Le gusta su trabajo? ¿Qué tensiones siente usted en su trabajo?

1b. Si tiene dificultades para cumplir con sus obligaciones financieras, por favor explique:

2. ¿Usted se considera ser espiritual / religioso (opcional)? Si No
En caso afirmativo, ¿podría compartir su fe o creencia religiosa (opcional):
3. ¿Qué considera usted que son algunos de sus puntos mas fuertes?



4. ¿Cuáles considera que son algunas de sus debilidades?



5. ¿Qué le gustaría lograr en la terapia; que meta quiere alcanzar?



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