Sk massage therapy, llc






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títuloSk massage therapy, llc
fecha de publicación04.06.2015
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SK MASSAGE THERAPY, LLC

9370 SW Greenburg Rd, Ste 602, Tigard, OR 97223

503-477-5176

Skmassagetherapy.com


INFORMACION DEL ACCIDENTE

Nombre del Paciente:______________________________Fecha del Accidente_____________________

Informacion del Seguro

Nombre de la persona asegurada__________________________________________________________

Nombre de la compania de seguro_________________________________________________________

Direccion de la compania de seguro________________________________________________________

Nombre del ajustador_________________________________Telefono____________________________

Numero de Poliza______________________________Numero de Reclamo________________________

Informacion del Abogado

Nombre del Abogado___________________________________Telefono__________________________

Direccion del Abogado___________________________________________________________________

ESTA FORMA DEBE SER COMPLETADA Y ENTREGADA A SK MASSAGE THERAPY, LLC EN MENOS DE 72 HORAS DESPUES DE SU PRIMERA VISITA. TAMBIEN, SU APLICACION DE BENEFICIOS DEBE SER COMPLETADA Y ENTREGADA A SU COMPANIA DE SEGURO PARA ACTIVAR SU RECLAMO.

DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN Y LA ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

Yo autorizo SK Massage Therapy, LLC la divulgación de mis archivos para obtener pagos en mi cuenta para servicios dados a mi. Yo autorizo pagos por cuales servicios a ser pagos directamente a SK Massage Therapy,LLC. Yo Entiendo que soy financialmente responsable por cualquier cargo no pago por mi seguro o abogado. Si aun no e completado la aplicación de beneficios con mi seguro, yo entiendo que soy responsable por pagar en efectivo en el momento de servicio por todo el tratamiento recibido aquel dia.

Firma del Paciente________________________________________Fecha__________________

INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE

Nombre___________________________________________Fecha__________________

Direccion_________________________Ciudad____________Estado______Zip_________

Telefono de Casa_________________________Celular____________________________

Fecha de Nacimiento__________________________Edad__________________________

Para recordatorios sobre sus citas, que numero prefiere? Casa Celular Trabajo

E-mail______________________________

Estado matrimonial? Casado Soltero Separado Divorciado Viudo Pareja de Hecho

Numero de Seguro Social______________________

Numero de Licencia de Manejar__________________________ Estado_______________

Empleador____________________Ocupacion_______________Telefono______________

Cuanto tiempo lleva trabajando ahi?____________________________________________

A quien le podemos agradecer por referirlo?______________________________________

Si no tiene referencia, como nos encontro? Internet nuestra pajina Otro________

Medico principal de atencion___________________Ciudad/Estado___________________

Numero de Telefono_________________Nos podemos comunicar con su doctor? Si No

En caso de Emergencia: _____________________________________________________

Relacion_________________Telefono_________________Trabajo___________Ext._____

INFORMACION GENERAL DE SALUD

Especialidad del medico principal de tratamiento____________________Ultima visita (Fecha)__________

Fecha de su mas reciente examinacion____________________Fecha de su ultimo fisico______________

Condiciones Medicas Actuales y sus Correspondientes tratamientos y medicamentos_________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Lista de Alergias________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

HISTORIA DEL ACCIDENTE

Nombre del Paciente____________________________________________________________________

Fecha Y Hora del Accidente_______________________________________________________________

Explique claramente lo que paso___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Donde Estaba sentado? Conductor___ En Frente (derecha)___ Atrás (derecha)___ Atrás Izquierda___

De quien es el carro en el que usted iba?____________________________________________________

Hacia donde estaba usted inclinado en el momento del accidente_________________________________

Estaba conciente del accidente inminente?___________________________________________________

Se desmayo?____________________________Por cuanto tiempo?______________________________

Se pego su cabeza contra el reposacabezas?_________________________________________________

Se abrieron las bolsas de aire? Al lado del conductor_____ Al lado del pasajero_____ Ninguno______

Tienes morados or cortadas después del accidente?___________________________________________

Que has sentido despues del accidente ( Marca todas las que apliquen)

____Dolor de Cabeza ____Dolor de Garganta ____Vision Borrosa ____Dolor al Tragar

____Mareo ____Problemas al Dormir ____Dolor en la Mandibula

Cuales fueron tus primeros sintomas________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Cuales son tus sintomas actuales__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Has recibido algun tratamiento medico desde el accidente? Y si, donde?___________________________

Que tipo de tratamiento recibiste, y por cuanto tiempo?_________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Que tan seguido sentias lo siguiente ANTES del accidente?

Dolor de Cabeza ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre

Dolor en la Cintura ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre

Dolor en la mitad de la Espalda ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre

Dolor en los Hombros y Cuello ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre

Dolor en la Mandibula ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre

Mareo ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre

Problemas Durmiendo ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre

Patient Name___________________________________________________ Date__________________

Escala De Dolor: Por favor marca el number que major describe tu dolor.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada Leve Moderado Grave
Diagrama de Dolor: Por favor usa la letra para indicar el tipo y locasion de tu dolor.

Adolorido= A Ardor= B Entumecido= N Herido= P Puñalado= S Tension= T Otro= O


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