Dirección del Hogar






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fecha de publicación04.06.2015
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PODER DE ABOGADO ACERCA DEL CUIDADO DE SALUD
(Aviso: Este documento le da a la persona que usted escoga como su agente de cuidados de salud poderes más amplios para poder hacer decisiones sobre cuidados de salud en su nombre, incluyendo el poder de dar consentimiento a su doctor para que no provea tratamiento o para que detenga cualquier tratamiento necesario para mantenerlo vivo. Este poder existe solamente para tal decisiones sobre cuidados de salud en las cuales usted esté incapacitado para dar consentimiento.
Este formulario no impone ningún deber sobre su agente de cuidados de salud para que ejercite tal poderes, pero cuando un poder es ejercitado, su agente de cuidados de salud tendrá que tener mucho cuidado para poder representar sus mejores intereses de acuerdo a este documento. Debido a que los poderes dados por este documento son tan amplios e importantes, usted debe discutir sus deseos acerca de los procedimientos de sustentar la vida con su agente de cuidados de salud.
El uso de este formulario para la creación de un poder de abogado sobre el cuidado de salud es legal y es autorizado según la ley de Carolina del Norte. Sin embargo, el uso de este formulario es un metodo opcional y no exclusivo para la creación de un poder de abogado sobre cuidados de salud y la ley de Carolina del Norte no prohibe el uso de cualquier otro o diferente formulario sobre el poder de abogado para cuidados de salud que llena los requisitos estatales.
1. Designación del agente de cuidados de salud.
Yo, ____________________________________________________, estando sano de mente, aquí nombro a:
Nombre:_
Dirección del Hogar:
Teléfono del Hogar: ___________________________________ Teléfono del Trabajo:
como mi apoderado de cuidados de salud (aquí referido como mi “agente de cuidados de salud”) para que actúe por mi y en mi nombre (en cualquier manera que yo pudiera actuar personalmente) para que haga decisiones acerca los cuidados de salud para mi, como autorizado en éste documento.
Si la persona nombrada como mi agente de cuidados de salud no está razonablemente disponible o es incapáz o renuente para actuar como mi agente, entonces yo nombro a las siguientes personas (cada quien debe actuar solo y secesivamente en el órden que han sido nombrados), para servir en esa capacidad: (opcional)
A. Nombre:
Dirección del Hogar:
Teléfono del Hogar: __________________________________ Teléfono del Trabajo:
B. Nombre:
Dirección del Hogar:
Teléfono del Hogar: __________________________________ Teléfono del Hogar:
Cada agente sucesor de cuidados de salud nombrado debe ser envestido con los mismos poderes y deberes como si hubieran sido originalmente nombrados como mi agente de cuidados de salud.
2. Efecto del Nombramiento.

(Aviso: Este poder de abogado acerca del cuidado de salud puede ser revocado por usted en cualquier momento, y en cualquier manera ya sea que usted esté capacitado de comunicar su intención de revocar el documento a su agente de cuidados de salud y a su médico que le atiende.)
Con la revocación ausente, la autoridad otorgada en éste documento será vigente cuando y si el médico o médicos nombrados mas adelante determinan que yo caresco el entendimiento suficiente o capacidad para hacer o comunicar decisiones relacionadas con mi cuidado de salud

y continuará en efecto durante mi incapacidad, hasta mi muerte. Esta determinación debe ser hecha por el siguiente médico o médicos (Usted puede incluir aquí el nombre de su preferencia, incluyendo al médico que le atiende, o a cualquier otro médico. Usted también puede nombrar a dos o más médicos, si lo desea, y ambos deben de hacer esta determinación ántes de que la autorización otorgada al agente de cuidados de salud se realize.):
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
3. Declaración general de la autoridad otorgada.

Excepto como se indica en la siguiente sección 4, yo aquí otorgo a mi agente de cuidados de salud, que fue nombrado anteriormente, extenso poder y autoridad para hacer decisiones del cuidado de salud en mi nombre, incluyendo, pero no limitado, a lo siguiente:
a. Para solicitar, revisar y recivir cualquier información, verbal o por escrito, con respecto a mi salud física o mental, incluyendo, per no limitado, a expedientes médicos y del hospital, y para consentir la revelación de ésta información;

b. Para emplear o despedir a mis proveedores de cuidados de salud;

c. Para consentir y autorizar mi admición y descargo del hospital, hogar o convalescencia para ancianos, u otra institución.

d. Para dar consentimiento, para retirar el consentimiento, o para detener el consentimiento de rayos-X, anestesia, medicación, cirujía, y cualquier otro procedimiento diagnóstico y de tratamiento ordenado por o bajo la autorización de un médico lisenciado, dentista o podiatra. Esta autorización especificamente incluye el poder de consentir médidas para aliviar el dolor.

e. Para autorizar el detenimiento o retiro de procedimientos que sustentan la vida cuando y si mi médico determina que yo estoy terminalmente enfermo, permanentemente en coma, sufro de severa enfermedad mental, o estoy en un estado vegetativo persistente. Procedimientos que sustentan la vida son esas maneras de cuidado médico que solo sirven para prolongar artificialmente el proceso de morir y pueden incluir ventilación mecánica, diálisis, antibióticos, nutrición e hidratación artificial, y otras maneras de tratamiento médico los cuales sustentan, restoran o suplantan funciones vitales del cuerpo. Procedimientos de sustentar vida no incluyen cuidados necesarios para proveer comodidad o el alivio de dolor.
YO DESEO QUE MI VIDA NO SEA PROLONGADA ATRAVEZ DE PROCEDI-MIENTOS DE SUSTENTAR VIDA SI ESTOY TERMINALMENTE ENFERMO, PERMANENTEMENTE EN COMA, SUFRIENDO DE SEVERA ENFERMEDAD MENTAL, O EN ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE.
f. Para ejercitar cualquier derecho que yo tuviera para disponer de alguna parte o de todo mi cuerpo para propósito médico, para donar mis órganos, para autorizar una autopsia, y para dirigir la disposición de mis restos; y

g. Para tomar cualquier acción legal que sea necesaria para llevar acabo éstas decisiones, incluyendo el otorgamiento de exoneración de riesgo a los proveedores médicos.
4. Provisiones especiales y limitaciónes.

(Aviso: El otorgamiento de éste poder es dado con la intención que sea lo más extenso posible para que su agente de cuidados de salud tenga autoridad para hacer cualquier decisión que usted hubiera hecho para obtener o terminar cualquier tipo de cuidado de salud. Si usted desea limitar el alcanze del poder de su agente de cuidados de salud, usted lo puede hacer en ésta sección.)
En el caso de ejercitar la autoridad para hacer decisiones de cuidados de salud en mi nombre, la autoridad de mi agente de cuidados de salud está sometida a las siguientes provisiones especiales limitaciones. (Aquí usted puede incluir cualquier limitación específica que usted cree apropiada como: su propia definición de cuando el tratamiento de sustentar la vida debe ser detenido o descontinuado, o instrucciones para negar cualquier tipo de tratamiento específico que es incompatible con su creencia religiosa, o inaceptable para usted por cualquier otra razón.):
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
5. Provisiones acerca la responsabilidad del guardián.

Si se vuelve necesario que una corte tenga que nombrar a un guardián para mi persona, yo nomino a mi agente de cuidados de salud actuando bajo las provisiones de éste documento para que sea el guardián de mi persona, para que sirva sin bono o depósito de seguridad.
6. Confianza de terceras personas en el agente de cuidados de salud.

a. Ninguna persona que confía de buena fe en la autoridad o cualquier representación de mi agente de cuidados de salud será responsable a mi, mis bienes, mis herederos, sucesores, asignados, o representantes personales, por acciónes u omisiónes de mi agente de cuidados de salud.

b. Los poderes conferenciados a mi agente de cuidados de salud en éste documento pueden ser ejercitados solamente por mi agente de cuidados de salud, y la firma o acción de mi agente de cuidados de salud, bajo la autoridad otorgada en éste documento, puede ser aceptado por personas con plena autorización otorgada por mi y con la misma fuerza y efecto como si yo estubiera personalemte presente, competente, y actuando en mi propio nombre. Todas las acciónes desempeñadas en buena fé por mi agente de cuidados de salud conforme a éste poder de abogado son hechas con mi consentimiento y deben de tener la misma validéz y efecto como si yo estubiera presente y ejercitara éstos poderes yo mismo, y debe habituar para el beneficio y ligamiento de mi persona, mis bienes, mis herederos, sucesores, asignados y representantes personales. La autoridad de mi agente de cuidados de salud conforme a éste poder de abogado será superior y obligatorio sobre mi familia, parientes, amigos y otros.
7. Provisiones Variadas.

a. Yo revoco cualquier otro poder de abogado acerca del cuidado de salud.

b. Mi agente de cuidados de salud tiene el derecho de firmar, ejecutar, entregar y reconocer cualquier contrato u otro documento que pueda ser necesario, deseado, conveniente o propio para ejercitar y llevar acabo cualquiera de los poderes descritos en éste documento e incurrir en costos razonables en mi nombre, que sean necesarios para la ejecución de éstos poderes; proveyendo, sin embargo, que a menos que sea necesario para ejercitar los poderes descritos en éste documento relacionados con mi cuidado de salud, mi agente de cuidados de salud no tiene ninguna autoridad sobre mi propiedad o asuntos financieros.

c. Mi agente de cuidados de salud y los bienes de mi agente de cuidados de salud, sus herederos, sucesores y asignados son aquí librados y para siempre descargados por mi, mis bienes, mis herederos, sucesores, y asignados y representates personales, de toda resposabilidad y de todo relcamo o demanda de cualquier clase que resulte de cualquier acto u omisión de mi agente de cuidados de salud conforme a éste documento, excepto por malconducta intencional o negligencia notória.

d. Ningún acto u omisión de mi agente de cuidados de salud, o de alguna otra persona, institución o centro actuando de buena fe y confiando en la autoridad de mi agente de cuidado de salud conforme a éste poder de abogado acerca del cuidado de salud debe ser considerado suicidio, ni la causa de mi muerte, para algún propósito civil o criminal, ni tampoco debe ser considerado conducta contrario a la ética profesional o falta de capacidad profesional. Cualquier persona, institución o centro que tengan en contra de si mismos responsabilidades pecunarias civiles o criminales por causa de la conducta autorizada en éste poder de abogado acerca del cuidado de salud puede interponer éste documento como defensa.
8. Firma del principal.

Firmando aquí, yo indico que yo estoy alerta mentalmente y competente, y también informado enteramente sobre los contenidos de éste documento, y entendiendo la importancia del otorgamiento de éstos poderes a mi agente de cuidados de salud.
______________________________________________________________________________________________________________

Firma del Principal Fecha
9. Firma de los Testigos.

Yo aquí declaro que el Principa ___________________________________________________, estando de mente sana, firmó el precedente poder de abogado acerca del cuidado de salud en mi presencia, y que yo no soy pariente del principal ni por sangre ni matrimonio, y que yo no tengo el derecho a ninguna parte de los bienes del principal bajo ningún testamento en existencia o codicil del principal o tampoco como heredero bajo el Intestate Succession Act (Acto de Sucesión Intestado), si el principal se muriera en ésta fecha sin un testamento. Yo también declaro que yo no soy el médico que atiende al principal, ni un empleado del médico que atiende al principal, ni un empleado del centro de salud en el cual el principal es un paciente, ni un empleado del centro de cuidados para ancianos o cualquier hogar para cuidados de grupos de ancianos donde el principal reside. Yo además declaro que yo no tengo ningún reclamo contra el principal.
Testigo:______________________________________________________ Fecha:_______________________________________
Testigo:______________________________________________________ Fecha:_______________________________________
ESTADO DE CAROLINA DEL NORTE, CONDADO DE __________________________________________________________


CERTIFICADO
Yo, _____________________________________________________________, Notario del Condado de_________________________________,
Carolina del Norte, aquí certifico que________________________________________________ apareció ante mi y juró ante mi y ante los testigos, en mi presencia, que éste instrumento es un poder de abogado acerca del cuidado de salud, y que el/ella, deseando y voluntariamente, lo hizo y lo ejecutó como su acción y hecho libre para los propósitos expresados en tal documento.
Yo, además certifico que_______________________________________ y _______________________________________, testigos, aparecieron
ante mi y juraron que ellos atestiguaron la firma de ____________________________________________en éste poder de abogado acerca del cuidado de salud agregado, creyendolo a el/ella de mente sana; y también juraron que a la vez que ellos atestiguaron la firma (i) ellos no eran parientes del tercer grado de el/ella o su esposo/a; (ii) ellos no sabían ni tenían ninguna expectativa razonable que ellos tuvieran el derecho sobre alguna parte de los bienes de el/ella en el caso de la muerte de el/ella según algún testamento o codicilo existiente o según el Intestate Succession Act (Acto de Sucesión Intestado) como provee en tal tiempo, y (iii) ellos no eran los médico que atiende a el/ella, ni los empleados del médico que atiende a el/ella, ni los empleados del centro de salud en el cual el/ella era un paciente, ni los empleados del centro de ancianos o ni cualquier hogar de cuidados para grupos de ancianos en donde el/ella residió, y (iv) ellos no tenían ningún reclamo contra el/ella. Yo además certifico que estoy satisfecho(a) acerca de la auntenticidad y ejecución debida de éste instrumento.
Este es el día ____________________________________ de________________________________, 20_____.
__________________________________________________________________________________________

Notario
Mi Comisión Expira: _____________________________________________
(Una copia de éste formulario debe ser entregada a su agente de cuidados de salud y a cualquier agente alternativo nombrado en éste poder de abogado, a su médico y a sus miembros de familia.)

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