Sk massage therapy, llc






descargar 20.83 Kb.
títuloSk massage therapy, llc
fecha de publicación29.05.2015
tamaño20.83 Kb.
tipoDocumentos
m.exam-10.com > Derecho > Documentos

SK MASSAGE THERAPY, LLC

9370 SW Greenburg Rd, Ste 602, Tigard, OR 97223

503-477-5176

Skmassagetherapy.com


INFORMACION DEL PACIENTE (CONFIDENCIAL)
Nombre_______________________________________________Fecha______________

Direccion_________________________________________________Sexo: M F

Numero de la Casa_________________________ Celular__________________________

Fecha de Nacimiento_____________________________Edad_______________________

Para recordatorios sobre sus citas, que number quiere que marquemos________________

E-mail________________ Numero de Licencia_____________________Estado_________

Estado Matrimonial Casado Soltero Divorciado Separado Juntado Viudo

Numbero de Seguro Social_____________________

Empleador____________________Ocupacion__________________Telefono___________

Cuanto Tiempo Lleva Trabajando Alla?__________________________________________

A Quien Le Agradecemos por Recomendarlo?____________________________________

Si no fue recomendado, como nos encotro? Internet Otro________________________

Medico principal de atencion___________________Ciudad/Estado___________________

Numero de Telefono_________________Nos podemos comunicar con su doctor? Si No

En caso de Emergencia: _____________________________________________________

Relacion_________________Telefono_________________Trabajo___________Ext._____
SEGURO MEDICO

Asegurado____________________________________Fecha de Nacimiento___________

Persona Responsible (Padre, Madre, etc)________________________________________

Relacion al Paciente_______________________Fecha de Nacimineto ________________

Paciente____________________________________________Fecha_________________

Empleador de La persona Responsible_____________________Telefono______________

Compania de Seguro___________________________________Telefono______________

Numero de Identificacion_______________________Numero de Grupo________________

POR FAVOR LEA Y FIRME

Yo, el firmante certifico que you, (o mi dependiente) tengo seguro medico con beneficios______________________________(si cualquiera) De otra manera pagos por mi. Yo entiendo que yo soy responsable financialmente por todos los pagos, sean o no pagados por el seguro. Yo autorizo SK Massage Therapy, LLC que publique cualquier informacion necesaria para asegurar pagos de beneficios. Yo autorizo el uso de mi firma para todas la sumisiones del seguro.

Firma del Paciente________________________________Fecha___________

RENUNCIA DE TERMINACION DE TRATAMIENTO

Yo_____________________________ se y entiendo que si yo (o mi dependiente) no coincido con mi tratamiento recomendado por mi facultative o no soy capaz de cumplir con mis citas, SK Massage Therapy tiene el derecho complete de terminar mi tratamiento medico necesario causado por mi accidente de auto.

Firma del Paciente_________________________________Fecha___________

Nombre Del Paciente___________________________________________ Fecha___________________________________
GENERAL HEALTH INFORMATION
Especialidad de su Doctor Principal________________________________ Ultima Fecha de Visita__________________________
Fecha de su mas reciente Examinacion ____________________________ Fecha de ultimo fisico___________________________
Actuales condiciones medicas y medicamentos que este tomando:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Liste Alergias:_________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Por favor marque si alguna vez ha tenido los siguientes simtomas:
Dolor de Cabeza ___ Gripa frequente ___ Dolor en la espalda alta ___
Desmayo ___ Dolor de pecho ___ Dolor en medio de los Hombros___
Mareo ___ Hernia ___ Dolor de la Cintura ___
Derdida de sueño ___ Diarrea ___ Dolor el el hueso de la Cola ___
Fatiga ___ Problemas del Colon ___ Brazos entumidos ___
Nerviosismo ___ Dificultad al Respirar ___ Piquetes en los brasos ___
Constipasion ___ Alta Presion ___ Piernas entumidas ___
Dolor del los Ojos ___ Cuello Duro ___ Piquetes en las piernas ___
Dolor en los oido ___ Articulaciones infladas ___ Fuertes Colicos ___
Mala postura ___ Diabetis ___ Espina Torcida ___
Por favor marqua si actualmente tienes aguno de estos simtomas, y que tan seguido:
Dolor de Cabeza ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Dolor de Cintura ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Dolor de Espalda (medio) ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Dolor de Cuello/ Hombros ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Dolor de Mandibula ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Mareo ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Problemas con Dormir ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Estas Embarazada? Si No
Por favor marca si tu o alguien en tu familia han tenido lo siguiente:
Anemia ___Tu ___Madre ___Padre Epilepsia ___Tu ___Madre ___Padre Asma ___Tu ___Madre ___Padre Glaucom ___Tu ___Madre ___Padre

Tendencia al sangrado ___Tu ___Madre ___Padre Gota ___Tu ___Madre ___Padre

Cancer o tumor ___Tu ___Madre ___Padre Problemas del Corazon ___Tu ___Madre ___Padre

Diabetis ___Tu ___Madre ___Padre Apoplejia ___Tu ___Madre ___Padre

Alta Presion ___Tu ___Madre ___Padre Escoliosis ___Tu ___Madre ___Padre

Tuberculosis ___Tu ___Madre ___Padre Entumision ___Tu ___Madre ___Padre

Ulcer ___Tu ___Madre ___Padre Ciatica ___Tu ___Madre ___Padre

Enfermedad de riñon ___Tu ___Madre ___Padre Desorden Mental ___Tu ___Madre ___Padre

Artritis ___Tu ___Madre ___Padre
Por favor liste hospitalisaciones y sirugias

_____________________________________________________ ___________________________Año

_____________________________________________________ ___________________________Año

_____________________________________________________ ___________________________ Año
Has recibido tratamiento chiropractico antes? Si No Cuando ___________________________
Nombre y Direccion del Chiropractico_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
Has recibido terapia masajista antes? Si No Cuando______________________________
Nombre y Direccion de Massajista__________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Patient Name___________________________________________________ Date__________________

Escala De Dolor: Por favor marca el number que major describe tu dolor.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada Leve Moderado Grave
Diagrama de Dolor: Por favor usa la letra para indicar el tipo y locasion de tu dolor.

Adolorido= A Ardor= B Entumecido= N Herido= P Puñalado= S Tension= T Otro= O


Añadir el documento a tu blog o sitio web

similar:

Sk massage therapy, llc iconSk massage therapy, llc

Sk massage therapy, llc iconNew Day Therapy and Counseling Center, llc

Sk massage therapy, llc iconSo, can a Massage Therapist really treat my

Sk massage therapy, llc iconCambridge Pediatrics, llc

Sk massage therapy, llc iconCasa alegre pediatrics, llc

Sk massage therapy, llc iconTerapia conductual dialéctica dialectical behavioral Therapy

Sk massage therapy, llc iconEn Valor llc ofrecemos consejería para una amplia variedad de

Sk massage therapy, llc iconSindromes linfoproliferativos b primariamente leucémicos leucemia linfática crónica (llc)

Sk massage therapy, llc iconNoticia de practicas de privacidad de indian river internal medicine llc

Sk massage therapy, llc icon9th International Workshop on Clinical Pharmacology of hiv therapy....






© 2015
contactos
m.exam-10.com