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Datos Personales

Apellidos:

Nombre:

Tipo de documento:

C.C

T.I

Numero:

Fecha de nacimiento:

Día

Mes

Año

Lugar:

Sexo:

M

F

Teléfono:

Edad:

Dirección:

Correo electrónico:

 

Nombre del Padre/Madre/Tutor/Encargado:

Teléfono:

Celular:

Dirección:

En caso de emergencia llamar a:

Teléfono:

 

Seguro social:

Grupo sanguíneo:

Enfermedades que padece o ha padecido:

Enfermedad

Si

No

Enfermedad

Si

No

Sarampión

 

 

Asma

 

 

Hepatitis (tipo:___)

 

 

Bronquitis

 

 

Paperas

 

 

Resfrío

 

 

Poliomielitis

 

 

Afecciones de oído

 

 

Varicela

 

 

Afecciones de nariz

 

 

Rubeola

 

 

Afecciones de ojo

 

 

Epilepsia

 

 

Convulsiones

 

 

Sinusitis

 

 

Sonambulismo

 

 

Desmayos

 

 

Otras

 

 

¿Cual?

Intervenciones quirúrgicas que ha padecido:

Intervención

Si

No

Intervención

Si

No

Vesícula

 

 

Apéndice

 

 

Corazón

 

 

Riñón

 

 

Columna

 

 

Otra

 

 

¿Cual?

Presenta alergia a:

Alergia a:

Si

No

Si su respuesta es afirmativa especifique:

Tratamiento:

Alimentos

 

 

 

 

Medicamentos

 

 

 

 



Antibióticos

 

 

 

 

Picaduras de insectos

 

 

 

 

Polen

 

 

 

 

Otros

 

 

 

 

Antecedentes de trauma

Trauma

Si

No

Trauma

Si

No

Esguinces

 

 

Luxaciones

 

 

Fracturas

 

 

Otra

 

 

¿cual?

¿Esta tomando algún medicamento actualmente?

Si

No

¿Cuál?

¿Tiene problemas por exposición al sol?

Si

No

¿Cuál?

¿Tiene un régimen especial de alimentación?

Si

No

¿Cuál?

¿Tiene alguna limitación física?

Si

No

¿Cuál?

Con nuestras firmas declaramos que la información consignada en este formato es verídica.

Firma del Pionera/Pionero

Nombre del Padre/Madre/Tutor Firma Padre/Madre/Tutor

Guardianes de tradición”

Guardianesdecamelot52.jimdo.com

Guardianes52@gmail.com

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