Resumen: El síndrome de Dolor Miofascial (sdm) se caracteriza por una banda palpable muscular que genera un dolor local o referido a la presión o espontáneamente.






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títuloResumen: El síndrome de Dolor Miofascial (sdm) se caracteriza por una banda palpable muscular que genera un dolor local o referido a la presión o espontáneamente.
fecha de publicación18.07.2015
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Tratamiento no farmacológico del Síndrome Miofascial

Resumen:

El síndrome de Dolor Miofascial (SDM) se caracteriza por una banda palpable muscular que genera un dolor local o referido a la presión o espontáneamente. Son diversas las hipótesis que plantean la fisiopatología del Dolor Miofascial. Así como también diversas las alternativas de tratamiento. El objetivo del presente trabajo es repasar alternativas no farmacológicas del SDM, teniendo en cuenta la base científica de cada una.

Abstract

Myofascial pain syndrome (MPS) is characterized by a palpable muscular band that generates a local or referred pain to pressure or spontaneously. Are diverse hypotheses that the pathophysiology of myofascial pain. As well as various treatment alternatives. The aim of this paper is to review the SDM nonpharmacological alternatives, considering the scientific basis for each.

Palabras Clave: Sindrome de Dolor Miofascial, tratamiento, aguja seca, masajes, fisioterapia.

Keyword: Myofascial Syndrome, Treatment, Dry Needling, massages, physiotherapy.

Introducción

El síndrome de dolor Miofascial (SDM) es definido como aquel dolor músculo esquelético no inflamatorio, localizado, desarrollado sin causa aparente, que se acompaña de síntomas autonómicos, junto con la presencia de puntos gatillos.1 El punto gatillo es un area hipersensible que genera un dolor local o referido a la presión o espontaneamente5.

La epidemiologia es variada y hay mucha discrepancia entre estudios y poblaciones. La ausencia de criterios unificados de diagnostico y la variación de la habilidad diagnostica de los examinadores, es un factor a tener en cuenta en el momento de estudiar la epidemiologia. La edad de prevalencia oscila entre los 31 y 50 años de edad, la faja etaria más activa de la población.2

Sola y col. observaron la presencia de puntos gatillos (PG) en la musculatura de la cintura escapular en 54% de los individuos de sexo femenino y 45% en sexo masculino entre 200 adultos jóvenes sin queja de dolor. Sola observó también la presencia de PG en 32% de 1000 pacientes ambulatorios de entre 30 a 49 años.3

La región más afectada en frecuencia por el SDM, es la región cervical, lumbar, cadera y hombro.4

El SDM se caracteriza por la presencia de tres componentes básicos:

  1. Banda palpable, generalmente no puede ser vista al examen ocular. Representa un espasmo segmentario de una pequeña porción del músculo y se encuentra si se realiza una adecuada exploración del músculo afectado.

  2. Presencia de punto gatillo (PG) generador del dolor. Se trata de un foco de irritabilidad en el músculo cuando éste es deformado por presión, estiramiento o contractura, lo que produce un dolor local, un dolor referido y ocasionalmente fenómenos autonómicos.

En la práctica clínica habitual se puede encontrar con dos tipos de PG:

a) Puntos gatillo activos. Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, presionarlo, movilizarlo y/o estirarlo.

b) Puntos gatillo latente o satélite. Se desarrollan dentro de la zona de referencia del PG activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Sólo son dolorosos a la palpación.

  1. Patrón de dolor referido, específico y propio para cada músculo. Es un dolor que proviene de un punto gatillo, pero que se siente a distancia del origen del mismo, simulando la irradiación de un dolor producido por compresión nerviosa, por lo que se conoce como dolor pseudoradiculares pero:

  1. No causa dolor en la distribución clásica de una raíz o un nervio.

  2. No exhibe déficits motores o sensitivos asociados

Se desconocen los mecanismos etiopatogénicos o desencadenantes de este cuadro, existiendo varias teorías al respecto.

La hipótesis puse más aceptada es la de una sobrecarga muscular inicial, debido a uso excesivo o traumatismo, produciendo una disfunción de la placa motora. A continuación una excesiva liberación de acetilcolina y una despolarización prolongada, con contracción sostenida del músculo y posterior acortamiento. En consecuencia se produce una compresión de los vasos sanguíneos pequeños, isquemia tisular local, liberación de sustancias como bradiquinina, serotonina, histamina y prostaglandinas, las cuales producen una excitación de nociceptores



Fig 1: Cambios fisicoquímicos tras el trauma Sindrome doloroso miofascial y dolor musculo esquelético. Texeira, Yeng y Kaziyama. Roca, 2006.

Si la tensión inicial, generadora del acortamiento, el dolor y el espasmo no se tratan, el cuadro se cronifica y como consecuencia, el músculo se acorta más, se hace menos elástico, más débil, duele más, y es más difícil de tratar.

Existen múltiples factores desencadenantes, perpetuantes o favorecedores del síndrome dolor Miofascial:

  • Origen traumático: traumatismos, estrés muscular por exceso de ejercicios.

  • Anormalidades posturales.

  • Factores mecánicos por anormalidades esqueléticas: escoliosis, acortamientos de miembros.

  • Factores psicológicos: stress, depresión, alteraciones del sueño.

  • Factores físicos: enfriamiento brusco del cuerpo o de zonas corporales parciales, agotamiento o fatiga generalizada, inactividad parcial de un segmento del cuerpo.

  • Deficiencias nutricionales (B1, B12 y acido fólico) o minerales (calcio, potasio, hierro y magnesio).

  • Obesidad.

  • Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, cambios hormonales, menopausia.

La estrategia terapéutica para el SDM es identificar la causa de la activación de los puntos gatillo miofasciales y el tratamiento de la patología subyacente. El objetivo es liberar el punto gatillo, para lo cual han sido estudiados múltiples tratamientos.6

El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente teniendo en cuenta todos los factores desencadenantes ya mencionados.

Iniciar con procedimientos conservadores y reservar los procedimientos invasivos según evolución, mala respuesta o preferencia del paciente o del profesional.7

Tratamientos conservadores:

  • Medidas físicas: frio/calor local, ultrasonido, ejercicios de estiramiento, técnicas de relajación, TENS, magnetoterapia, onda corta, masajes.

  • Medidas farmacológicas (analgésicos, AINES, relajantes, antidepresivos).

Tratamientos invasivos:

  • Anestésicos locales

  • Toxina botulínica

  • Punción con aguja seca

  • Acupuntura

Objetivo:

El objetivo del presente trabajo es analizar las evidencias científicas y las diferentes alternativas de tratamientos no farmacológicos para el Síndrome de Dolor Miofascial.

Se considerará también las evidencias que utilizan fármacos exclusivamente con acción local (infiltraciones, parches, etc.)

Material y Metodo: Se realizo búsqueda sistemática de Sindrome de dolor Miofascial y alternativas de tratamiento no farmacológico. La búsqueda se realizo en Pub Med (1989-2013), Scielo, Medline, Cochrane.

,

Abordaje del Síndrome de Dolor Miofascial no invasivo

Digitopuntura

La digitopuntura es una técnica que consiste en ejercer presión con el dedo en puntos de acupuntura, y es utilizada como tratamiento de dolor para diferentes patologías músculo esqueléticas.

Young y col. realizaron una revisión sistemática la cual incluyó un total de 180 artículos y 4 ensayos controlados aleatorios, sobre la eficacia de la digito puntura en el tratamiento del dolor músculo esquelético. Entre otros hallazgos se evidenció que la digitopuntura en comparación con una rutina de terapia física en pacientes con dolor lumbar crónico, mostró efectos superiores en cuanto a la reducción del dolor con una P <0,00001. El efecto se evidenció hasta cuatro semanas posterior a la finalización del tratamiento.8

Uno de los argumentos para utilizar la digitopuntura para el tratamiento del SDM es que genera menos efectos adversos en comparación con los tratamientos farmacológicos.9

Hou y col realizaron un estudio comparando diferentes terapias físicas. En dicho trabajo la compresión isquémica manual disminuyó el dolor en pacientes con SDM, aunque el efecto fue mayor cuando se combinó diferentes tratamiento de fisioterapia (hot pack, elongación con spray frío, etc.).10
Actividad Física
La actividad física es uno de los pilares del tratamiento del SDM, en cuanto al tratamiento del dolor, función y estado general de la salud según estudios de ensayos clínicos randomizados en pacientes con cervicalgia.11

En pacientes con SDM por lumbalgia crónica, diversos estudios comparan ejercicios terapéuticos con placebo, demostraron que la actividad física en estos pacientes mejora parcialmente el dolor. En cuanto a la lumbalgia Aguda, la actividad física no es eficaz.12

El abordaje de la musculatura acortada y el fortalecimiento muscular, se realiza con ejercicios isométricos, activos y contra resistencia, sumado a un plan de ejercicios de elongación.

El objetivo de la actividad física es la reducir el edema y la inflamación, mejorar las condiciones circulatorias y acelerar el proceso de cicatrización. Esto redunda en una mejora funcional con mayor fuerza, trofismo muscular, propiocepción y elaboración de engramas motores.

El paciente con dolor músculo esquelético generalmente abandona la actividad física, por temor a aumentar el dolor o por desconocimiento.

Generando un síndrome de desuso muscular y un desacondicionamiento muscular, que conducirán a rigidez y aumento de tono, factores agravantes del SDM.14

Los ejercicios de elongación devuelven al músculo acortado y doloroso la posición de reposo, condición fundamental para que adquiera la potencia máxima.4
William y col 15 estudiaron 40 pacientes con SDM en región cervical, en 2 grupos, el primero realizó auto compresión isquémica mas ejercicios de elongación en domicilio y el segundo grupo solamente ejercicios de movilidad activa. Los resultados demostraron que el grupo 1 mejoró el dolor en comparación con grupo 2.

Hou et al.16 evaluaron el efecto sobre el dolor en SDM con diferentes modalidades de terapia física, encontrando diferencias significativas a favor de la electroterapia, la combinación de calor con Hot packs y la elongación. La evaluación del ensayo fue a los 5 minutos después del tratamiento sin determinar su afecto a plazos mayores.

Kerstin y Col. 17 estudiaron el efecto del ejercicio 126 pacientes con SDM en Músculo Trapecio en 4 grupos: el grupo 1 con ejercicios de fortalecimiento, grupo 2 de resistencia, grupo 3 de coordinación y grupo 4 grupo control (sin actividad física). El tratamiento fue llevado a cabo 3 veces por semana durante 10 semanas. La evaluación se realizó antes, después de la intervención, a los 8 meses y a los 17 meses.

Los resultados: pacientes en programa de entrenamiento (1, 2 y 3) presentaron una disminución del dolor inmediatamente posterior a la intervención. A los 8 meses no había diferencias entre los 4 grupos,

Laser

La terapia con laser ha sido usada para el tratamiento de los puntos gatillo, sin embargo el efecto analgésico de la terapia y el mecanismo de acción son discutidos. Algunos autores sugieren la “teoría de la compuerta” 18 y la estimulación de la micro circulación, donde el uso del laser aumentaría el suministro de oxigeno a las células hipoxicas en la zona del punto gatillo.19 20 21

Existe evidencia contradictoria sobre el uso del laser en el tratamiento del punto gatillo miofascial.

Olavi y col. sugirieron que el uso de Laser sobre el punto gatillo aumentaba el umbral de dolor. 22 Thorsen y col. no hallaron ningún beneficio con el uso de laser en el grupo tratado, en comparación con el grupo control.23

Hakguder y col. realizaron un estudio con 62 pacientes, en dos grupos con características similares de dolor. Un grupo recibió tratamiento con laser y ejercicios de elongación, mientras que el grupo restante solo recibió ejercicios de elongación. Se evaluó dolor pre tratamiento y a las 3 semanas del mismo. El dolor disminuyó en ambos grupos en la primera semana, aunque en el grupo que recibió laser y ejercicios de elongación, el descenso del dolor fue mayor, permaneciendo el efecto hasta la tercera semana.24
Magnetoterapia
Hay escasa evidencia sobre el uso de estimulación electromagnética para el alivio del dolor del síndrome miofascial, según búsqueda de Pubmed, Medline y Cochrane 2004-2012.

Los resultados son controversiales pero en su mayoría poco efectivos.25
TENS
Sahin y col. evaluaron 80 pacientes con SDM cervical, randomizados en 4 grupos. El grupo 1 recibió tratamiento con TENS convencional con una frecuencia de 100 Hz y baja amplitud, el grupo 2 recibió TENS tipo electro acupuntura con una frecuencia de 4 Hz y amplitud alta, el grupo 3 recibió BURST TENS donde se alternaba frecuencias altas y bajas. El grupo 4 con placebo.

Estos autores no encontraron diferencias significativas intra-grupo e intergrupo cuando compararon la movilidad y el dolor.26

Ultrasonido
El (US) es una modalidad que utiliza la conversión de energía eléctrica a energía mecánica de oscilación. El mecanismo propuesto de acción es el aumento del metabolismo local, aumento de la circulación, regeneración celular y elongación del tejido.27
El US fue citado por primera vez por Travell y Simons en 1983. Utiliza la compresión y dilatación cíclica de onda de frecuencia entre 1 y 3 MHz: la absorción máxima en tejidos blandos oscila en el rango de 2 a 5 cm y la intensidad decrece cuando las ondas penetran más profundamente.
Halil y col.28 compararon el efecto del US contra la inyección de lidocaína al 1%, en 49 pacientes con SDM, no hallando diferencias entre los tratamientos mencionados. No hubo grupo placebo en esta investigación.
Javier Montañez y col.29 evaluaron 66 pacientes, en 3 grupos, el primer grupo con tratamiento con compresión isquémica, el segundo con US y el tercero con grupo placebo.

Los resultados demostraron que los 2 primeros grupos respondieron favorablemente al tratamiento en cuanto al dolor, sin embrago el grupo con compresión isquémica mejoró además el rango de movimiento. El grupo placebo no demostró mejorías. P (0,05).
Crioterapia
La aplicación de crioterapia provee una temporaria reducción del dolor, sin embargo se debe tener en cuenta que induce vasoconstricción con la consiguiente disminución de la circulación.
El mecanismo fisiopatológico sería una reducción de la velocidad de conducción nerviosa y la reducción de aferencias nociceptivas, disminuyendo la actividad de neuronas del asta dorsal de la médula y de centros superiores. Por lo tanto la crioterapia solamente se recomienda durante la elongación del músculo acortado doloroso (elongación con frio intermitente).30
La aplicación tópica de frío con spray de cloruro de etilo, con gel o con aerosoles refrigerantes proporciona una eficaz reducción del dolor, promueviendo un brusco enfriamiento de la superficie cutánea sin activar los PG.

La crioterapia a pesar de ser efectiva en el tratamiento del dolor, es poco utilizada en nuestro medio.

Ésta terapia debe ser evitada en áreas sin sensibilidad, en pacientes con alteraciones cognitivas, Reynaud, crioglobulinemia, hemoglobinuria paroxística e insuficiencia circulatoria.31

Termoterapia
La termoterapia como el calor no es efectiva para el control del dolor, pero es la modalidad más importante en el momento de tratar la rigidez. Se sugiere aplicarla antes e inmediatamente después de cualquier tipo de tratamiento.32
Es importante destacar que los baños de contraste son más efectivos que el calor o el frío aisladamente.31
Masajes
Los masajes son un tratamiento seguro y eficaz con bajos efectos adversos, cuando son realizados por profesional entrenado. Existen contraindicaciones para la realización de masajes, las cuales incluye áreas con inflamación aguda, infección de partes blandas, fracturas no consolidadas, quemaduras y zonas tumorales. 33

Los masajes han sido bien estudiados en el manejo miofascial por su eficacia. Andrea Furlan y colaboradores realizaron una revision sistematica que incluyó 13 estudios randomizados, de masajes en pacientes con Dolor Lumbar.34, concluyendo que el masaje es beneficioso para el tratamiento de dolor en el SDM, con mayor beneficio si es en combinación con actividad física y educación.

También concluye que la digitopuntura es más efectiva en comparación con el masaje clásico con resultados a largo plazo, (hasta 4 semanas posterior a la finalización el tratamiento). Lo cual es de sumo interés, ya que el resto de los tratamientos dirigidos a pacientes con SDM parecerían tener efectos a muy corto plazo.

Abordaje del Dolor Miofascial invasivo

Punción con Aguja Seca

La punción con aguja en el punto gatillo provoca la inactivación del mismo e inhibe la actividad de los puntos satélites, situados en la zona de dolor referido.

El mecanismo por el cual se inactiva fue descripto por Simons y Travell: el daño mecanico que produce la aguja genera un aumento del potasio extracelular , despolarización de las fibras , inhibición de feedback central y dilución local de sustancia sensibilizantes (Sustancia P, Bradiquinina, Acidosis) y secundariamente formación de necrosis35.

Hsieh y col. realizaron un estudio simple ciego donde seleccionaron pacientes con dolor bilateral de hombro y puntos gatillos del músculo infra espinoso bilateral. Se evaluó dolor, amplitud de movimiento de la rotación interna del hombro y el umbral de dolor a la presión sobre el punto gatillo, antes e inmediatamente después de la punción. Se realizó punción seca en el punto gatillo de uno de los músculos infra espinoso y se uso el musculo infra espinoso contra lateral como control el cual no recibió tratamiento. Los resultados evidenciaron una reducción significativa del dolor y un aumento de la amplitud del movimiento en el lado que recibió tratamiento con punción seca con respecto al lado control. El dolor, la amplitud de movimiento y el umbral de dolor a la presión, no se modificaron en el musculo infraespinoso no tratado.36
Cummings y col. realizaron una revisión sistemática sobre el efecto de puncion con aguja seca en el SDM, concluyendo que no existen diferencias entre diferentes sustancias de inyección (solución fisiológica, lidocaína, procaína).Otro hallazgo fue que la respuesta terapéutica con infiltración con lidocaína no es superior al uso de aguja seca,37 y que el uso de ésta última ofrece resultados superiores cuando se lo compara con el placebo.38
Datos similares obtuvieron Saime y col. quienes compararon el uso de anestésico local (lidocaína) versus aguja seca.39
Lidocaína
La lidocaína es utilizada para tratar el PG, algunos autores proponen inyectar en el punto gatillo lidocaína diluida en solución fisiológica (lidocaína al 0,25%), argumentando un menor dolor durante la aplicación y con resultados superiores a la aplicación de lidocaína al 1%.40
Otros autores sugieren que con el uso de parches de lidocaína al 5% en el punto gatillo, se obtuvieron mejores resultados que con el uso de lidocaína inyectada, por lo que el parche de lidocaína al 5% puede ser una terapia beneficiosa no invasiva alternativa en el tratamiento del síndrome miofascial.41


Toxina botulínica
La toxina botulínica (TB) es utilizada en el tratamiento de la espasticidad en numerosas patologías neurológicas, para disminuir el tono muscular. También es empleada para el tratamiento de la migraña, cefalea tensional y SDM. 42,43,44
El mecanismo de acción de la TB es la unión a la membrana pre sináptica del axón terminal bloqueando la liberación de acetilcolina y como consecuencia inhibiendo la contracción muscular, sin afectar la conducción nerviosa, la síntesis y almacenamiento de acetilcolina.45
Wittekindt y col. Utilizo TB en16 pacientes con dolor cervical crónico, donde se evaluó dolor, rangos articulares y calidad de vida antes y a las cuatro semanas del tratamiento con toxina botulínica. Los resultados fueron beneficiosos, pero cabe destacar que éste estudio no presentó grupo control.46

Henry y col. en un estudio doble ciego con 29 pacientes con SDM, en 2 grupos randomizados. Al grupo 1 se le aplicó toxina botulínica y al grupo 2 solución fisiológica.

El grupo tratado con TB refirió disminución del dolor a corto plazo, pero no fue significativo en comparación con el grupo control .A mediano y largo plazo el grupo con TB, a diferencia del grupo control, evidenció una mejoría en la calidad de vida y en el dolor.47

Unno y col compararon los resultados del uso de toxina botulínica y anestésico local en 20 pacientes con SDM, en 2 grupos. Evaluaron dolor y calidad de analgesia en ambos grupos. El grupo que recibió TB presentó un mayor descenso del dolor y mayor calidad de analgesia en las primeras 2 semanas post tratamiento, en comparación con el grupo que recibió anestésico. Luego de las 2 semanas no hubo diferencias en la disminución del dolor y calidad de analgesia entre los 2 grupos. 48
Tuula y col. en 31 pacientes con SDM cervicodorsal, en 2 gurpos, tratados con toxina botulínica y otro con solución fisiológica. El dolor se redujo en ambos grupos, aunque no hubo diferencias significativas de la reducción del dolor entre un grupo y otro.49
Resultados similares obtuvo el grupo de Ferrante y col. con el tratamiento de 132 pacientes, los cuales fueron divididos en dos grupos, recibiendo un grupo TB y el otro solución fisiológica. 50
De Andres y col. En 77 pacientes con SMF, resistentes al tratamiento conservador aplicaron TB. Se evaluó dolor, impacto del dolor en las actividades de la vida diaria y estrés psicológico, antes y después del tratamiento. Los resultados evidenciaron beneficios significativos con el uso de la toxina. Es importante aclarar, que dicho estudio no incluyo grupo control.51
Conclusión
La clínica y el tratamiento del SDM aún presentan muchos interrogantes.

A pesar de que el diagnostico del SDM está bien documentado en numerosos trabajos, aún hay muchas discrepancias en la correcta identificación del Punto Gatillo o Trigger point. Como consecuencia de esta variable el tratamiento no siempre da los resultados esperados.

Por otro lado, la mayoría de los trabajos se basaron en el dolor Miofascial principalmente de cintura escapular y pelviana, donde es difícil establecer cuál es la mejor alternativa en cuanto a los demás músculos afectados.

Los hallazgos de diferentes trabajos revisados demuestran una gran discrepancia entre diferentes métodos de tratamiento no invasivos. La mayoría de los estudios muestran sesgos de información y la interpretación muchas veces es conflictiva.

De acuerdo a los resultados de esta revisión hay baja evidencia de la efectividad de Laser terapia en el SDM y los efectos son a corto plazo.

En cuanto al TENS parecería mejorar parcialmente la sensibilidad a la presión, pero el efecto es inmediato y de corta duración.52

Moderada evidencia indica que el Ultrasonido convencional es más efectivo que el placebo y parecería ser uno de los tratamientos que mayor eficacia demostró en el tratamiento de pacientes con SDM.

A pesar de que los estudios de Magnetoterapia (MGT) eran de buena calidad, el nivel de evidencia debe ser considerado moderado. Las contraindicaciones de la MGT y los efectos adversos deben ser considerados en el momento de la prescripción.

Todos los trabajos coinciden en que los factores perpetuanes son la base de éxito del tratamiento, pero ninguno de los trabajos realizó un seguimiento exhaustivo de estos factores a largo plazo.

Travell y Simons 53 sugieren que los factores perpetuanes como; lesiones mecánicas, lesiones musculares, deficiencia nutricional, desorden endócrino, alergia, dificultad en el sueño, factores psicológicos, infección crónica, radiculopatía, enfermedad visceral, son controlables.

El tratamiento del SDM debería incluir una inhibición central, teniendo en cuenta el aspecto biopsicosocial del paciente, la terapia física, ejercicios y finalmente el tratamiento especifico del Trigger Point.

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*Medica Fisiatra, Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Buenos Aires, Argentina. daliaraijman@hotmail.com

** Medico Fisiatra, Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Buenos Aires, Argentina. wdvisnuk@hotmail.com


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