American Heart Association Task Force on Practice Guidelines






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2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass
American College of Cardiology Foundation,

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,

American Association for Thoracic Surgery,

Society of Cardiovascular Anesthesiologists,

Society of Thoracic Surgeons.
L. David Hillis, Peter K. Smith, et al.

http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.08.009v1

http://circ.ahajournals.org/content/early/2011/11/07/CIR.0b013e31823b5fee.citation

http://circ.ahajournals.org/content/early/2011/11/07/CIR.0b013e31823b5fee.citation

Previas:

1991 Kirklin et al. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery

1999 Eagle et al. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft

2004 Eagle et al. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery

2011 Hillis et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery

______________

Guidelines de máximo nivel sobre el By Pass coronario, que se publican cada varios años por el American College of Cardiology y la American Heart Association.

Todavía no han salido en la edición impresa pero ya son accesibles las Guidelines en los enlaces que se señalan arriba.

Por su interés he traducido (con más o menos acierto) lo que son propiamente las recomendaciones resumidas en el Executive Summary. Las guías completas son 90 páginas.

Al no ser una traducción oficial es recomendable cotejar lo traducido con el texto original en caso de duda o para profundizar más en los fundamentos de las recomendaciones.

Aunque muchas de las recomendaciones ya son conocidas, y a menudo aplicadas, el saber exactamente cual es el estado actual y el nivel de recomendación, así como su fundamento, seguramente puede ayudar a consolidar el conocimiento en esta área de manejo tan frecuente en nuestro Servicio.

Los capítulos más interesantes en el ámbito de Medicina Intensiva son :

4. Manejo Perioperatorio

5. Mortalidad y Morbilidad asociada a CABG: Incidencia y Prevención.

Abreviaturas:

CABG (Coronary Artery Bypass Graft), CAD (Coronary Artery Disease), CPB (Cardio Pulmonary Bypass)

GDMT (Guideline–Directed Medical Therapy); COR (Class of Recommendation); LOE (Level of Evidence)

LAD artery ( Left Anterior Descending artery) ; LIMA ( Left Internal Mamary Artery) ; LV (Left ventricular)

PCI (Percutaneous Coronary Intervention) ; SIHD (Stable Ischemic Heart Disease)

NSTEMI (Non–ST-Elevation Myocardial Infarction)

STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction)





1. Introducción

2. Consideraciones sobre el procedimiento: Recomendaciones

2.1. Consideraciones anestésicas
Clase I

1. Está recomendado el manejo anestésico dirigido hacia la extubación postoperatoria precoz y a la recuperación acelerada de los pacientes de riesgo bajo/medio, sometidos a CABG no complicado. (Nivel de Evidencia: B)

2. Están indicados esfuerzos multidisciplinarios para garantizar un nivel óptimo de confort y analgesia del paciente

en todo el período perioperatorio. (Nivel de Evidencia: B)

3. Se recomienda efectuar esfuerzos para mejorar la comunicación interdisciplinaria, y la seguridad de los pacientes en el entorno perioperatorio (por ejemplo, checklist formalizadas de comunicación multidisciplinar) . (Nivel de Evidencia: B)

4. Se recomienda que haya un anestesiólogo cardiaco experimentado (o con experiencia certificada por el consejo profesional) acreditado para el uso de la ecocardiografía transesofágica perioperatoria, para proveer o supervisar los cuidados anestésicos de los pacientes que se consideran de alto riesgo. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa

1. Los regímenes basados en anestésicos volátiles ​​pueden ser útiles para facilitar la extubación precoz. (Nivel de Evidencia: A)
Clase IIb

1. La eficacia de la anestesia/analgesia epidural torácica alta para uso analgésico rutinario es incierta. (Nivel de Evidencia: B)

Clase III: DAÑO

1. Los Inhibidores de la ciclooxigenasa-2 no se recomiendan para el dolor l postoperatorio en CABG. (Nivel de Evidencia: B)

2. El uso rutinario de estrategias de extubación precoz en instalaciones con respaldo limitado para casos de emergencias de vías respiratorias, o para soporte respiratorio avanzado es potencialmente dañino. (Nivel de Evidencia: C)
2.2. Injertos
Clase I

1. Si es posible, debe ser utilizada la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) para bypass a la descendente anterior izquierda (LAD) cuando el bypass a la DA esté indicado. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa

1. La arteria mamaria interna derecha está probablemente indicada para bypass arterial a la LAD cuando la LIMA no esté disponible o no sea apta como un conducto de derivación. (Nivel de Evidencia: C)

2. Cuando sea anatómicamente y clínicamente adecuado, el uso de una segunda arteria mamaria interna para injertar a la circunfleja izquierda o a la coronaria derecha (cuando esté críticamente estenosada y perfunda miocardio del LV) es razonable

para mejorar la probabilidad de supervivencia y para disminución de reintervención. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb

1. La Revascularización arterial completa puede ser razonable en pacientes con ≤ 60 años de edad con pocas o ninguna comorbilidades. (Nivel de Evidencia: C)

2. El injerto arterial a la arteria coronaria dcha puede ser razonable cuando tenga estenosis crítica (> 90%) . (N Evidencia: B)

3. El uso de arteria radial puede ser razonable para injerto de las arterias coronarias del lado izquierdo con estenosis severas (> 70%), y del lado derecho con estenosis críticas (> 90%) que perfunden miocardio del LV. (Nivel de Evidencia: B)
Clase III: DAÑO

1. No se debe utilizar un injerto arterial para a. coronaria derecha con menos de una estenosis crítica(<90%). (N. Evidencia: C)

2.3. Intraoperatorio: Ecocardiografía transesofágica
Clase I

1. Se debe realizar Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria para la evaluación de los trastornos hemodinámicos agudos y persistentes, que pongan la vida en peligro y que no han respondido a tratamiento. (Nivel de Evidencia: B)

2. La Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria debe ser realizada en pacientes sometidos a cirugía valvular concomitante. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa

1. La Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria es razonable para el monitoreo del estado hemodinámico, la función ventricular, la motilidad de la pared, y la función valvular en los pacientes sometidos a CABG. (Nivel de Evidencia: B)

2.4. Preacondicionamiento / Manejo de la isquemia miocárdica
Clase I

1. El manejo orientado a la optimización de los factores determinantes de la perfusión arterial coronaria (por ejemplo, la frecuencia cardíaca, la presión arterial media o diastólica, y la presión telediastólica ventricular derecha o izquierda) se recomienda para reducir el riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria e infarto. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa

1. Los anestésicos volátiles pueden ser útiles para reducir el riesgo de isquemia miocárdica e infarto. (Nivel de Evidencia: A)
Clase IIb

1. La efectividad de la profilaxis farmacológica o estrategias de reperfusión dirigidas a inducir pre-acondicionamiento frente a efectos adversos o atenuar las consecuencias de la lesión por reperfusión miocárdica o inflamación sistémica inducida quirúrgicamente es incierta. (Nivel de Evidencia: A)

2. El Preacondicionamiento mecánico podría considerarse para reducir el riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria

e infarto en pacientes sometidos a CABG off-pump. (Nivel de Evidencia: B)

3.Estrategias de precondicionamiento isquémico utilizando oclusión / reperfusión periférica de las extremidades podrían ser consideradas para atenuar las consecuencias adversas de la lesión por reperfusión miocárdica. (Nivel de Evidencia: B)

4. La eficacia de las estrategias de postcondicionamiento para atenuar las consecuencias adversas de la lesión por reperfusión miocárdica es incierta. (Nivel de Evidencia: C)
2.5. Subgrupos clínicos
2.5.1. Cirugía coronaria en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio
Clase I

1. El CABG de emergencia se recomienda en pacientes con infarto agudo de miocardio (IM) en el que:

1) la PCI primaria ha fallado o no se pueda realizar,

2) la anatomía coronaria es adecuada para la cirugía coronaria, y

3) hay isquemia persistente de un área significativa de miocardio en reposo y / o inestabilidad hemodinámica refractaria

a la terapia no quirúrgica (Nivel de Evidencia: B)

2. El CABG de emergencia se recomienda en pacientes sometidos reparación quirúrgica de una complicación mecánica del infarto de miocardio, como ruptura septal interventricular, insuficiencia de la válvula mitral por infarto del musculo papilar y / o ruptura, o ruptura de pared libre (Nivel de Evidencia: B)

3. El CABG de emergencia se recomienda en pacientes con shock cardiogénico que son aptos para la cirugía coronaria

independientemente del intervalo de tiempo desde la aparición del IAM hasta el comienzo del shock, y del tiempo entre el IAM y el CABG. (Nivel de Evidencia: B)

4. El CABG de emergencia se recomienda en pacientes con arritmias ventriculares que amenazan la vida (y que se presuma que son de origen isquémico) en presencia de estenosis del principal izquierdo mayor o igual al 50% y / o EAC (CAD) de 3 vasos. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa

1. El CABG es razonable como estrategia de revascularización en los pacientes con CAD-multivaso con angina recurrente o infarto de miocardio en las primeras 48 horas de presentación de STEMI como una alternativa a una estrategia más diferida. (Nivel de Evidencia: B)

2. La Revascularización temprana con PCI o CABG es razonable para pacientes seleccionados mayores de 75 años de

edad con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda que sean adecuados para revascularización independientemente del intervalo de tiempo entre la presentación del IAM y el inicio del shock. (Nivel de Evidencia: B)

Clase III: DAÑO

1. Un CABG de emergencia no se debe realizar en pacientes con angina persistente y una pequeña área de miocardio viable que están hemodinámicamente estables. (Nivel de Evidencia: C)

2. Un CABG de emergencia no se deben realizar en pacientes

con “noreflow” (reperfusión epicárdica exitosa con reperfusión microvascular sin éxito). (Nivel de Evidencia: C)
2.5.2. Pacientes con Arritmias ventriculares que amenazan la vida
Clase I

1. El CABG se recomienda en pacientes resucitados de muerte súbita cardiaca o taquicardia ventricular sostenida que se crea que es causada por CAD (EAC) importante (Estenosis> 50% de la arteria coronaria izquierda principal y / o Estenosis> 70% de 1, 2, 3 o todas las arterias coronarias epicárdicas) y que resulte en isquemia miocárdica. (Nivel de Evidencia: B)
Clase III: DAÑO

1. CABG no se debe realizar en los pacientes con taquicardia ventricular, con cicatriz (?) sin evidencia de isquemia. (Nivel de Evidencia: C)
2.5.3. CABG de emergencia tras fracaso de PCI
Clase I

1. CABG de emergencia se recomienda después de PCI fallida en presencia de isquemia en curso u oclusión peligrosa

con importantes miocardio en riesgo. (Nivel de Evidencia: B)

2. CABG de emergencia se recomienda después de PCI fallida con compromiso hemodinámico en pacientes sin deterioro del sistema de coagulación y sin esternotomía previa. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa

1. CABG de emergencia es razonable después de PCY fallida para retirar un cuerpo extraño (como una fractura de

guía o stent) en una localización anatómica crucial. (Nivel de Evidencia: C)

2. CABG de emergencia puede ser beneficioso tras el fracaso de una PCI con compromiso hemodinámico en pacientes con deterioro del sistema de coagulación y sin esternotomía anterior. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIb

1. CABG de emergencia podría ser considerado después de PCI fallida con compromiso hemodinámico en pacientes con

esternotomía previa. (Nivel de Evidencia: C)
Clase III: DAÑO

1. No debe realizarse CABG de emergencia tras PCI fallida en ausencia de isquemia o amenaza de oclusión ( N. Evidencia: C)

2. CABG de emergencia no debe realizarse después de PCI fallida si la revascularización es imposible por la anatomía de destino o un estado de no-reflow. (Nivel de Evidencia: C)
2.5.4. CABG en asociación con otros Procedimientos Cardiacos
Clase I

1. CABG se recomienda en pacientes sometidos a cirugía cardíaca no-coronaria con estenosis mayor o igual al 50% del diámetro luminal de la ateria coronaria principal izquierda, o estenosis mayor o igual al 70% del diámetro luminal de otras arterias grandes coronarias. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa

1. El uso de LIMA para bypass de una arteria LAD estenosada de manera significativa, en pacientes sometidos a

cirugía cardíaca no coronaria. (Nivel de Evidencia: C)

2. CABG de arterias coronarias moderadamente enfermos (> 50% de estrechamiento del diámetro luminal) es razonable

en pacientes sometidos a cirugía cardíaca no coronaria. (Nivel de Evidencia: C)





3.- CAD revascularización: Recomendaciones

3.1. Papel del Equipo cardiológico en las decisiones de revascularización
Clase I

1. Se recomienda un enfoque de equipo para la revascularización del corazón en pacientes con coronaria principal izquierda

no protegida o CAD compleja. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa

1. El Cálculo de los índices STS y SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) resultados es razonable en pacientes con coronaria principal izquierda no protegida o CAD compleja. (Nivel de Evidencia: B)
3.2. Revascularización para mejorar la supervivencia
Revascularización en CAD principal izquierda

Clase I

1. Se recomienda CABG para mejorar la supervivencia en pacientes con estenosis importante (estenosis> 50%) de arteria coronaria principal izquierda. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa

1. La PCI para mejorar la supervivencia es razonable como alternativa al CABG en determinados pacientes estables con significativa (Estenosis> 50% del diámetro) CAD de coronaria principal izquierda no protegida con:

1) condiciones anatómicas asociadas con un bajo riesgo de complicaciones de procedimiento PCI, y una alta probabilidad

de buen resultado a largo plazo (por ejemplo, un SYNTAX – score <22, CAD del ostium o del tronco principal izquierdo)

2) características clínicas que predicen un aumento significativo del riesgo de resultados quirúrgicos adversos (por ejemplo,

riesgo STS-predecible de mortalidad operatoria > 5%). (Nivel de Evidencia: B)

2. La PCI para mejorar la supervivencia es razonable en pacientes con UA / NSTEMI cuando una arteria coronaria izquierda no-protegida es la lesión causal y el paciente no es candidato a CABG. (Nivel de evidencia B)

3. La PCI para mejorar la supervivencia es razonable en los pacientes con STEMI agudo cuando una arteria coronaria izquierda no-protegida es la lesión causante, el flujo coronario distal es menor del grado 3 (Thrombolysis In Myocardial Infarction grade 3), y la PCI se puede realizar más rápida y con más seguridad que el CABG. (Nivel de Evidencia: C)
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