Causas de esterilidad






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fecha de publicación29.06.2015
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Causas de esterilidad 
 


Estos son algunos de los aspectos más interesantes y que más repercusión tienen en la consulta del Centro de Reproducción Humana del Interior (CERHIN) y su relación con los diferentes tratamientos que se deberían instaurar.

Las causas más frecuentes de consulta en la mujer son las disfunciones ováricas, es decir, el mal funcionamiento de uno o los dos ovarios. Este mal funcionamiento se observa, por ejemplo, en pacientes cuyos ovarios pueden tener una producción mayor (ovarios poliquísticos) de óvulos o menor que la habitual y pacientes con agotamiento folicular. En lo orgánico, la endometriosis es la causa más frecuente de consulta en la mujer joven. En tanto, en el hombre, las causas más frecuentes son las alteraciones del espermograma en alguno o en todos los  parámetros del mismo.

Ovario poliquístico

Es un síndrome de falta de ovulación crónica, con variadas manifestaciones de acción androgénica. Además está íntimamente relacionado con el metabolismo glucídico, hecho que describiré más adelante.

Las formas de presentación y de consulta son las siguientes: son pacientes que vienen por falta de ovulación, con irregularidades menstruales o falta de menstruación. Con estos síntomas y mirando a la paciente, se hace el diagnóstico clínico: suele observarse que es levemente obesa, presenta acné y aumento del vello en patillas y cara, seborrea y alopecia, aunque no siempre aparecen todos estos síntomas característicos. La forma de realizar el diagnóstico es por medio de la ecografía trasvaginal, que mostrará los típicos folículos en corona alrededor de la corteza ovárica inferiores a 10 mm. Los folículos son una estructura que aparece en la etapa embrionaria, pero se desarrollan y maduran luego de la pubertad. Estos contienen los óvulos que también crecen y maduran a través del ciclo ovárico llegando en el día 14 a la ovulación. Una vez realizado el diagnóstico clínico, el síndrome se confirma con la paraclínica bioquímica. Ésta llevará al diagnóstico final y la repercusión del síndrome en el metabolismo glucídico y androgénico.

Yo llamo a este tipo de paciente “paradójica a la respuesta sobre la fertilidad”, ya que a pesar de tener muchos folículos no responde en forma natural, pero cuando realizamos un tratamiento de estimulación ovárica son las que dan una hiper respuesta, que puede llevar a peligrar la vida de la paciente o a tener embarazos múltiples.

Es de destacar como importante, que la mujer con estas características debe conocer la presencia del ovario multiquístico, ya que en los dos momentos de sobrecarga de la mujer, como son el embarazo y la menopausia, tienen la potencialidad de desarrollar una diabetes gestacional o una diabetes tipo 2. Si buscamos en los antecedentes de la paciente, encontraremos un adulto diabético en la familia. Si no es así, seguramente este síndrome será más benigno.

Falta de ovulación

En el otro polo está la paciente que presenta falta de ovulación porque su respuesta es muy baja. Generalmente es una mujer que supero los 35 años, con más de cinco años de esterilidad y que su ciclo menstrual comienza a acortarse llegando a 23 o 24 días. Si bien esta denominación de baja respondedora se refiere a la respuesta en fecundación in vitro, sirve desde el punto de vista docente para enseñar cuáles son las consultas más frecuentes. Por supuesto que esto se corroborara con  las dosificaciones hormonales y la evaluación ecográfica de folículos antrales.

A medida que el ovario envejece pierde progresivamente la cantidad de folículos. Estos comienzan a desaparecer a los 35 años por acción del sistema inmunitario. Una vez destruído, éstos no se vuelven a formar, o sea que la capacidad reproductiva de la mujer disminuye hasta desaparecer en la menopausia. Esto es tan así que el CERHIN tiene, desde hace más de 8 años, un programa de donación y recepción de óvulos que funciona muy bien, que ha permitido ya el nacimiento de más de 50 niños.

De esto también deducimos que cuánto más precoz sea la consulta, más posibilidades de éxito tendremos. Las diferentes técnicas de reproducción asistida de baja y alta complejidad no mejoran la calidad de los gametos, como tampoco el resultado luego de la fertilización, el embrión. Por lo cual, cuánto mejor calidad de gametos tengamos, mayor será el resultado en tasas de embarazo.

Endometriosis

La consulta más frecuente en la mujer desde el punto de vista orgánico es una enfermedad llamada endometriosis. El endometrio es la capa o mucosa que recubre por dentro el cuerpo uterino, en donde posteriormente se alojará el futuro embrión.

Esta enfermedad se conoce desde hace más de un siglo. Es poco lo que se ha avanzado en el conocimiento sobre su inicio, evolución y recidiva. Se define como la invasión del tejido endometrial a la pelvis, ovarios, intestino y al propio miometrio uterino. Al conjunto de esta invasión se le llama enfermedad endometriósica. Su incidencia es del 8 a 10% en mujeres en edad reproductiva y de un 40 a 50% de mujeres que consultan por esterilidad. Este tejido ubicado heterotópicamente responde a los cambios hormonales y de sangrado igual que el tejido normal. Por esto, sus síntomas son el sangrado interno en el momento de la menstruación, lo que determina en la mujer un dolor importante que lo define, la dismenorrea.

Como dijimos no sabemos la causa. Pero ha aumentado el número de consultas,  que algunos atribuyen a una serie de circunstancias propias de la vida moderna, como por ejemplo, la postergación de la maternidad y la disminución del tiempo de lactancia; ambos factores influyen en el mayor número de ciclos menstruales en la edad fértil de la mujer.

Esta enfermedad no desaparece hasta el agotamiento hormonal (estrógenos) en la menopausia y los tratamientos que realizamos llevan a bajar la severidad de la enfermedad. El tratamiento más efectivo es el embarazo, que reduce el estadio y da a la mujer un período más largo sin recidiva.

No sólo el padecimiento de esta enfermedad produce esterilidad sino que en estados avanzados repercute sobre las relaciones sexuales, sobre los intestinos y sobre los aspectos sicológicos de la mujer.

Se diagnostica por medio de laparoscopia y este punto queda para el final, para discutir cuando se debe realizar. El dolor en el momento de la menstruación es muy frecuente en las adolescentes y a veces, yo creo, es el tiempo óptimo para realizar el diagnóstico laparoscópico. Este hecho es confrontado con los ginecólogos que estudian la adolescencia, porque logrando el diagnóstico correcto podremos valorar la evolución de la enfermedad y así poder ganarle a nuestro favor el pronóstico.

Causas en el hombre

El enfoque de las causas masculinas es más fácil de encarar, ya que los datos surgen directamente de la interpretación del espermograma. Lo difícil es el encare de la solución, pues la mayoría de las veces no sabemos cuál es la causa de la enfermedad.

El testículo humano tiene dos funciones esenciales: la producción de espermatozoides (espermatogénesis) y síntesis y producción de hormonas sexuales (esteroidogénesis). La mayoría de las consultas son realizadas por  varones con aspecto androgénico presente (buena esteroidogénesis) pero con alteración en la producción de los espermatozoides. Para entender esto tenemos que hablar de cómo se valora un espermograma y poder expresar cuáles son las causas más frecuentes de alteración de éste.

En función de los resultados seminales, las patologías del varón se centrarían en cuatro entidades:

  • Hipoespermia o disminución del volumen del eyaculado.

  • Oligozoospermia o disminución del número de espermatozoides, cuyo extremo es la falta total de espermatozoide o sea la azoospermia.

  • Teratozoospermia, la alteración de la forma de los espermatozoides.

  • Astenozoospermia, la alteración de movilidad de los espermatozoides.


También se estudian las alteraciones funcionales como la integridad de la membrana del espermatozoide y la expresión de su metabolismo.

La más frecuente de las alteraciones del espermograma son las alteraciones de la forma, siendo estas las más importantes a la hora de tomar decisiones respecto del programa en el que va a participar la pareja. En condiciones normales sólo se harán controles de ovulación y relaciones programadas; mientras en los casos severos de alteración de la forma, los incluiremos en las técnicas de micromanipulación complejas (ICSI: inyección intracitoplasmática de espermatozoides).

Hablar de prevención es muy difícil, ya que no sabemos cuáles son las causas, pero tener una vida higiénica dietética adecuada es lo correcto. Se han estudiado hombres que son sedentarios, que se encuentran sentados mucho tiempo (como conductores) y no se ha encontrado aumento de esta entidad. Sí se han visto alteraciones en pacientes que están en contacto con fertilizantes o en pacientes que fueron operados de hernia inguinal, hidrocele o varicoceles. Las infecciones genitales son causa también de alteraciones severas del espermograma.  Por suerte la fertilización se puede realizar aplicando técnicas de fertilización asistida de alta complejidad.

Dr. Juan Carlos Rodríguez Buzzi.

Médico Ginecólogo, especialista en Reproducción Humana.

Ex Presidente de la Sociedad Uruguaya de Reproducción Humana.

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