DenticióN MIXTA SEGUNDA FASE Y dentición permanente






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TEMA 13

DENTICIÓN MIXTA SEGUNDA FASE Y DENTICIÓN PERMANENTE


  1. Erupción de piezas posteriores.

  2. Características eruptivas generales.

  3. Anomalías cronológicas: Dentición tardía.

  4. Anomalías eruptivas.

  5. Apiñamiento óseo-dentario: Vías favorables de solución espontánea.

  6. Erupción dentaria en el adulto.




  1. ERUPCIÓN DE PIEZAS POSTERIORES.

La salida de las piezas posteriores está presidida por la variabilidad de la secuencia eruptiva dependiendo del desarrollo dentario y el espacio disponible. Esta variabilidad alcanza también a piezas homólogas del mismo maxilar (distinto de la simetría encontrada en la zona de los incisivos).
La posición de los gérmenes dentarios inferiores se encuentran a distinta altura en distintos momentos del desarrollo:

En dentición temporal: El germen del canino está en la zona más profunda del hueso.

En dentición mixta: El canino y el 1ºPM se igualan verticalmente y queda el 2ºPM más retrasado.

En el momento de la erupción existen dos patrones de secuencia: brota primero el canino o bien primero el 1erPM. El 2ºPM suele ser la última pieza en hacer erupción en la arcada inferior.
Secuencia más frecuente en la arcada inferior
Caninos: En la arcada superior el canino en la mayoría de los casos es el último diente en erupcionar. Es importante la palpación clínica de la presencia del germen del canino (al explorar al niño), conocida como “eminencia vestibular”. A partir de los 10 años se nota como un abultamiento, pero si a esta edad no se palpa, entonces habrá que sospechar la presencia de anomalías como erupción ectópica, anquilosis, impactación, etc. Antes de los 10 años el canino no suele estar suficientemente desarrollado y la palpación es dudosa. Es conveniente palpar en todos los niños a partir de los 10 años.
Premolares e Incisivos: Al erupcionar el bicúspide reabsorbe las raíces del molar temporal predecesor y aparece en la encía antes de que el molar se exfolie, observándose la llamada “imagen en sombrero”.

En las piezas posteriores es característica la aparición inmediata del bicúspide o canino tras la exfoliación del temporal, mientras que en la región anterior pueden transcurrir semanas o meses después de haberse exfoliado el incisivo de leche.
Segundos Molares: Los segundos molares permanentes hacen erupción cuando ya se han exfoliado todas las piezas temporales e incluso pueden aparecer antes que los 2os premolares. Su localización preeruptiva es superpuesta por distal y vestibular de los primeros molares; al salir lo hacen hacia distal y vestibular hasta que la mejilla le obliga a alinearse. Es indistinta la erupción de 2º molar o 2º premolar.
El espacio necesario en ambas arcadas para la erupción sucesiva del primer, segundo y tercer molar se obtiene por crecimiento de los maxilares

Arcada inferior: por reabsorción del borde anterior de la rama mandibular.

Arcada superior: por crecimiento aposicional en la tuberosidad del maxilar.

  1. CARACTERÍSTICAS ERUPTIVAS GENERALES.

  1. Herencia: La erupción de las piezas temporales tiene una importante carga hereditaria. Heredamos la salida, la secuencia, etc.

La dentición permanente tiene más influencia de los factores ambientales locales, no obstante, hay relaciones intrafamiliares en las que se comprueba una dentición precoz o tardía, que se repite hereditariamente. Influyen falta de espacio, época de la extracción, etc.


  1. Edad aparición del primer diente: Existe relación entre el momento de aparición de las primeras piezas temporales y permanentes en un mismo individuo. Si salen tarde los temporales normalmente saldrán tarde los permanentes. La Importancia clínica de esto es que podremos saber el momento de iniciar el tratamiento ortodóncico, sin alargarlo innecesariamente.




  1. Diferencias topográficas y secuencia eruptiva: Las piezas dentarias hacen erupción antes en la arcada inferior que en la superior, tanto en los temporales como permanentes.

Es más constante la secuencia eruptiva de bicúspides y caninos en la arcada superior que en la inferior. La variación más observada en clínica es la de la aparición de los 2º molares antes que los 2º premolares (fuerte carga hereditaria). En la superior sale el último el canino.


  1. Raza y sexo: El proceso eruptivo está relacionado con factores hormonales y de desarrollo somático que afectan sobre todo a la dentición permanente (Ej. en la raza negra la dentición se completa antes que en la blanca, en regiones cálidas la erupción es más precoz que en zonas frías y la erupción se adelanta en familias con buena nutrición e higiene).

El sexo influye poco en la erupción de temporales y en la salida de los incisivos y 1º molares permanentes. Pero existe notable diferencia en el recambio de piezas posteriores (mixta 2ª fase) (incluso 1 año antes en niñas que varones). Por el contrario, los 3º molares salen antes en el hombre que en la mujer.


  1. Desarrollo radicular: Los dientes hacen erupción con las dos terceras partes de su raíz formadas, excepto los molares e incisivos permanentes que hacen erupción sólo con la mitad. Esto es importante clínicamente para estimar cuándo será la erupción de la pieza permanente en el caso de necesitar extraer la pieza temporal, sin temor a pérdidas de espacio por migración de las vecinas. Importante para valorar el tratamiento dependiendo del tiempo que falta para erupcionar el permanente.




  1. Brote eruptivo: Los dientes permanentes sufren un brote eruptivo que los empuja a salir precozmente cuando se pierde o se extrae la pieza temporal a la que tiene que reemplazar (acelerando su erupción).

La extracción de una pieza temporal realizada anterior a los 5 o 6 años (demasiado pronto) produce que la permanente sufra un retraso considerable en salir (la fibrosis cicatrizal puede retrasar la erupción hasta 2 o 3 años más que la pieza homóloga contralateral. En la zona anterior NO es necesario poner mantenedor de espacio.


  1. Velocidad de erupción: En la fase prefuncional de la erupción es muy rápido el desplazamiento vertical inicial. Se frenan antes de entrar en contacto con el antagonista. El tiempo total de esta fase es de 12 meses, a los cuatro ya es visible la mitad de la corona y en los 8 meses restantes la corona alcanza la altura oclusal y entra en contacto con el antagonista.

Cuando un bicúspide alcanza su máximo nivel oclusal, una tercera parte de la corona anatómica está aún cubierta por la encía.

  1. ANOMALÍAS CRONOLÓGICAS: Dentición tardía.


Dentro de la variabilidad normal de la erupción, existen factores generales y locales que afectan a la salida de los dientes retrasando la cronología eruptiva:


  1. Herencia: La erupción está vinculada a la genética, siguiendo un esquema que se repite en los miembros de una misma familia. Si los padres erupcionaron tarde los hijos tambien.

Hay que recoger en la historia clínica desviaciones cronológicas de la erupción en los padres y hermanos del paciente que justifican la lentitud en la salida o recambio dentario.


  1. Endocrinopatías y síndromes congénitos: Ciertos trastornos y síndromes generales van acompañados de retraso en la erupción:

          • Hipotiroidismo

          • Hipopituitarismo

          • Hipovitaminosis D

          • Síndrome de Down

          • Disostosis craneofacial

          • Disostosis cleidocraneal

          • Acondroplasia

          • Osteopetrosis

          • Displasia ectodérmica




  1. Embriopatías regionales: Existen ciertos trastornos embriológicos que cursan con alteraciones maxilofaciales y retraso en la erupción de la dentición permanente:




  • Fisuras palatinas y labios leporinos: anomalías en el número y forma de los dientes y salida tardía de las piezas permanentes; el recambio es lento y se debe esperar al fin del recambio dentario para realizar tratamiento ortodóncico.

  • Agenesias dentarias: Los niños con agenesia suelen tener un retraso en la salida del resto de la dentición permanente.




  1. Trastornos locales: Son los que con más frecuencia afectan a la dentición permanente localizándose, sobre todo en la región anterior:

  • Patología maxilar: quistes y restos radiculares.

  • Patología dentaria: dientes supernumerarios, traumatismos y anquilosis del temporal.

  • Anomalía eruptiva: erupción ectópica, extracción prematura del temporal.

  • Trastornos volumétricos: falta de espacio por macrodoncia o acortamiento de la longitud de arcada (migración mesial).




  1. ANOMALÍAS ERUPTIVAS.


La erupción de las piezas permanentes puede verse afectada por trastornos ocasionados por distintos factores etiológicos.


  1. Anomalías de los incisivos: La referencia para detectar una anomalía en los incisivos centrales, es la comparación con el incisivo contralateral, siendo sospechosa toda alteración cronológica que separa la erupción de ambos centrales más allá de tres meses; estará indicado tomar radiografías para analizar la hora e identificar el factor que obstruye la salida del incisivo.

El incisivo lateral debe salir entre el central permanente y el canino temporal, y el sitio que le corresponde puede ser reducido e insuficiente para albergarlo. Una asimetría en la salida de los incisivos laterales hace pensar en una posible falta de espacio:


    • Falta de espacio: por acortamiento de la longitud de arcada o por anomalía volumétrica (frecuente en laterales y preferentemente en uno de los lados condicionando el retraso o la erupción en lugar anómalo del incisivo lateral). Es la más frecuente

    • Diente supernumerario: Más frecuente en la arcada superior e impide la erupción de uno o de ambos incisivos. La extracción y eliminación de la causa hace que el incisivo haga erupción espontáneamente (75%).

    • Traumatismos: el trauma en incisivos temporales que provocan el choque del ápice del diente temporal con la corona del central permanente hace que se voltee hacia labial y erupcione alto. También puede dejar como secuela la fusión del cemento con la pared alveolar (anquilosis alveolodentaria), que detiene la erupción y deja al diente alto sin llegar a ocluir con el antagonista.

    • Patología tumoral: son frecuentes los quistes y odontomas infantiles en la zona maxilar.




  1. Anomalías de los caninos




    • Falta de espacio: frecuente por ser la última pieza en erupcionar (erupción alta y con cierto retraso).

    • Impactación: Es frecuente en superiores, queda bloqueado por detrás de las raíces de los incisivos poniendo en peligro la integridad de la raíz del lateral e incluso del central. No se conoce la causa, quizá por la posición inicial que obliga al canino a salir desviado e impactarse.

    • Transposición: el trayecto eruptivo puede variar haciendo erupción en el sitio de una pieza vecina (cruce del canino con el bicúspide o con el incisivo lateral). En la arcada inferior el canino excepcionalmente se vuelca y migra hacia la línea media en el interior del cuerpo mandibular: se llama transmigración del canino inferior.

    • Retención del canino temporal: la permanencia del canino temporal provoca la erupción atípica del canino permanente, otras veces por exceso de espacio el canino permanente y temporal se alinean con normalidad.



  1. Anomalías de premolares




    • Falta de espacio: Es común sobre todo en la inferior por acortamiento de la longitud de arcada por migración mesial del molar permanente, los premolares quedan sin espacio y pueden ocurrir dos cosas:




      • Que salgan el canino y 1º PM, pero no haya sitio para el 2ºP M.




      • Que erupcionen los bicúspides en malposición lingual o vestibular, o queden bloqueados mutuamente con el canino y sin hacer erupción.




    • Retención del temporal: obliga al premolar a salir fuera del sitio habitual.

    • Transmigración: de origen desconocido, el premolar migra y hace erupción por un sitio lejano del que le corresponde.

Anquilosis alveolodentaria
Afecta preferentemente a los molares temporales e incide en la erupción de los bicúspides, que por alguna circunstancia anómala se produce una fusión entre cemento radicular y hueso alveolar sin tejido de relleno entre ambos; pierde movilidad, queda bloqueada la articulación y sufre una serie de modificaciones en su dinamismo biológico.

La maloclusión que provoca, derivada de la inmovilidad y fijeza de la pieza dentaria, se agrava con el desarrollo y evolución del conjunto maxilodental. Requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento inmediato que evite una sucesiva cadena de anomalías en la erupción e implantación dentaria difíciles de corregir.

No se ha aclarado la causa, pero la hipótesis más factible es que debe existir una rotura o defecto congénito de algún segmento de la membrana periodontal y posterior relleno o invasión ósea.
Biederman sugiere que este fallo puede responder a una triada etiológica:

    • Defecto congénito periodontal

    • Presión masticatoria excesiva o trauma local

    • Anomalía metabólica

Ninguna de estas tres hipótesis explica por qué la anquilosis afecta principalmente a piezas temporales, se localiza en los molares y sólo se observa en piezas anteriores tras haber sido extraídas y reimplantadas.
Sintomatología: el signo clínico es el bloqueo en la erupción dentaria. Como consecuencia encontramos:


  • Pieza dentaria sumergida: es el hallazgo directo o radiográfico de una pieza dentaria situada por debajo del plano de oclusión (aparece intruida con respecto a sus vecinos o totalmente sumergida en el espesor del hueso). Se observa un escalón en la arcada por erupción de las piezas dentarias vecinas.

Si la fusión raíz-hueso se produjo en las primeras fases de la dentición, el enorme crecimiento vertical de la apófisis alveolar acaba por englobarlo y ser sólo visible radiográficamente. Si se produce en la última fase no observamos escalón.


  • Lísis mesodérmica: la pieza anquilosada al perder su contacto funcional, paulatinamente se produce la lisis de todas las estructuras de origen mesodérmico (cemento, dentina, pulpa y periodonto) quedando indemne el esmalte.




  • Percusión mate: La pieza dentaria normal tiene un sonido timpánico en la percusión que revela la integridad de las estructuras periodontales. El molar anquilosado ofrece en la percusión coronal un sonido mate y grave. El sonido en la percusión es un dato diagnóstico de singular importancia en molares sospechosos de anquilosis en los que aún no se ha producido la rotura del plano oclusal.




  • Maloclusión dentaria: presenta un cuadro clínico de características idénticas a la pérdida prematura de un molar temporal:




    • Inclinación de las piezas proximales hacia el lugar que debería de ocupar el molar anquilosado.

    • Pérdida total del espacio de erupción de la pieza dentaria de recambio.

    • El molar antagonista crece hacia el espacio vacío.


La anquilosis lleva a la maloclusión dentaria si se permite su libre evolución o no se diagnostica precozmente. Se debía hacer extracción y poner mantenedor.
Frecuencia: del 2% en niños entre los 6 y 10 años:


  • La mayoría de las anquilosis se encuentran en piezas temporales.

  • La mayoría de las anquilosis tienen lugar en el periodo de dentición mixta.

  • El 90% son molares, temporales o permanentes.

  • Los molares inferiores aparecen anquilosados con mayor frecuencia que los superiores.

  • El 40% corresponden a 2º molares inferiores temporales Los más frecuentes de anquilosis.


Tratamiento:


  • Tras el diagnóstico lo aconsejable es colocar un mantenedor de espacio.

  • Si la anquilosis ocurre en molares permanentes anquilosados se sugiere la luxación quirúrgica con el fin de romper el puente óseo que une cemento y alveolo para intentar que siga erupcionando. En líneas generales, la anquilosis en piezas permanentes obliga a extraer la pieza afectada.




  1. Erupción ectópica de los primeros molares: La erupción ectópica es aquel patrón eruptivo de los molares permanentes que conduce a la reabsorción atípica y prematura de los segundos molares de leche.


Frecuencia: 2-3%.

Etiología: las diferentes hipótesis sugieren una desviación del patrón eruptivo, una falta del crecimiento del maxilar superior o una corona del molar temporal excesivamente convexa y acampanada.

Cefalométricamente: maxilar superior más retruído de lo normal con tendencia a la concavidad facial y el retrognatismo maxilar.
Al hacer erupción la corona del molar permanente hacia mesial, se impacta sobre la raíz distal del 2º molar temporal a la que va reabsorviendo paulatinamente hasta provocar su exfoliación prematura. Una vez caída la pieza, el molar permanente migra y sale ocupando el espacio correspondiente al 2º bicúspide provocando una maloclusión por acortamiento de la longitud de arcada.

También puede ocurrir que se desengatille y enderece espontáneamente dejando solamente como secuela un socavón reabsortivo en la raíz distal del temporal.
Con menor frecuencia se afectan los 1º molares mandibulares.

Un cuadro análogo lo presentan algunos 2º molares permanentes que impactan sobre la cara distal de los 1º molares.

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