Puntos principales y Recomendaciones para modificar los






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fecha de publicación25.06.2015
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2005 Guidelines for the Management of Adults with

Hospital-acquired, Ventilator-associated, and

Healthcare-associated Pneumonia
(American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America)


http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/reprint/171/4/388


Puntos principales y Recomendaciones para modificar los Factores de Riesgo


Profilaxis General.



1. Deben utilizarse de forma rutinaria medidas eficaces de control de la infección: educación del personal, desinfección de manos con alcohol, y aislamiento para reducir la infección cruzada con patógenos multiresistente. (Nivel I)

2. Es recomendable la Vigilancia de las infecciones en la UCI, para identificar y cuantificar infecciones endémicas y nuevos patógenos multiresistentes, y para guiar el tratamiento antimicrobiana en pacientes con sospecha de neumonía nosocomial HAP u otras infecciones nosocomiales. (Nivel II)
Intubación y ventilación mecánica.


1. La intubación y la reintubación se deben evitar, si es posible, puesto que aumentan el riesgo de NAV (Nivel I)

2. La ventilación no invasiva debe usarse, en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria, siempre que sea posible (Nivel I)

3. Para prevenir la sinusitis nosocomial y para reducir el riesgo de NAV se prefieren la intubación orotraqueal y las sondas orogástricas, a la intubación nasotraqueal y las sondas nasogástricas, aunque no se ha demostrado una relación causal directa (Nivel II)

4. La aspiración continua de las secreciones subglóticas puede reducir el riesgo de NAV, y debe debe utilizarse, si es posible (Nivel I)

5. La presión del globo del tubo endotraqueal se debe mantener mayor de 20 cm H2O para evitar fugas de las bacterias patógenos alrededor del manguito (Nivel II)

6. La condensación contaminada de los circuitos del ventilador debe ser cuidadosamente vaciada y se debe impedir su entrada en el tubo endotraqueal o en los nebulizadores de medicamentos (Nivel II)

7. Los humidificadores pasivos o los intercambiadores de calor disminuyen la colonización del circuito, pero no han demostrado reducir la incidencia de NAVM, y por tanto no pueden ser considerados como una herramienta de prevención de la neumonía (Nivel I)

8. La reducción de la duración de la intubación y de la ventilación mecánica puede prevenir la NAVM y se puede lograr mediante protocolos para mejorar el uso de sedación y para acelerar el destete (Nivel II)

9. El mantenimiento de niveles adecuados de plantilla en la UCI puede reducir la duración de la estancia, mejorar las prácticas de control de infecciones y reducir la duración de la ventilación mecánica (Nivel II)
Aspiración, Posición del cuerpo, y Alimentación enteral.


1. Los pacientes deben mantenerse en posición semisentada (30-45º) en lugar de en posición supina para evitar la aspiración, especialmente cuando reciben alimentación enteral (Nivel I)

2. La nutrición enteral es preferible a la nutrición parenteral para reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la vía central intravenosa y para prevenir la atrofia de las vellosidades de la mucosa intestinal que puede aumentar el riesgo de translocación bacteriana (Nivel I)


Modulación de la colonización: antisépticos y antibióticos orales.


1. La Profilaxis rutinaria de Neumonia nosocomial HAP con antibióticos orales (descontaminación selectiva del tracto digestivo o SDD), acompñada o no de antibióticos sistémicos, reduce la incidencia de NAVM en UCI, ha ayudado a contener los brotes de bacterias multiresistentes (Nivel I), pero no se recomienda su uso rutinario, especialmente en pacientes que puedan ser colonizadas por gérmenes multiresistentes (Nivel II)

2. La administración previa de antibióticos sistémicos ha reducido el riesgo de neumonía nosocomial en algunos grupos de pacientes, pero si el paciente tiene historia previa de administración de antibióticos en el momento de inicio de la infección, se debe aumentar la sospecha de infección con patógenos multiresistentes (Nivel II)

3. La Profilaxis con antibióticos sistémicos durante 24 horas en el momento de la intubación ha demostrado prevenir la Neumonía adquirida en UCI en pacientes con TCE cerrado en un estudio, pero su uso rutinario no se recomienda hasta que se disponga de más datos (Nivel I)

4. La modulación de la colonización orofaríngea con el uso de clorhexidina oral ha impedido Neumonía adquirida en UCI en poblaciones seleccionadas de pacientes, como los que se someten a By Pass coronario, pero su uso rutinario no se recomienda hasta que estén disponibles más datos (Nivel I)

5. Se recomineda la interrupción o atenuación diaria de la sedación, tratando de evitar la sedación constante y los agentes paralizantes, ya que ambos pueden deprimir la tos y con ello aumentar el riesgo de HAP (Nivel II)
Profilaxis del sangrado por ulcus de estress, Transfusión, e Hiperglucemia.


1. Datos comparativos de los ensayos aleatorios sugieren una tendencia hacia la reducción de la NAVM con sucralfato, pero hay una tasa ligeramente mayor de hemorragias gástricas clínicamente significativas, en comparación con los antagonistas H2. Si es necesaria, la profilaxis del sangrado de estrés ya sea con antagonistas H2 o el sucralfato es una práctica aceptable (Nivel I)

2. La transfusión de glóbulos rojos u otros productos sanguíneos alogénicos debe hacerse según una política de transfusiones restringida; la transfusión de glóbulos rojos depleccionada de leucocitos puede ayudar a reducir la HAP en determinadas poblaciones de pacientes (Nivel I)

3. Se recomienda el tratamiento intensivo de insulina, manteniendo niveles de glucosa entre 80 y 110 mg / dl en pacientes de UCI para reducir las bacteriemias, la duración de la ventilación mecánica, la estancia en UCI, la morbilidad y la mortalidad (Nivel I)

Puntos principales y Recomendaciones para el Diagnóstico


1. Todos los pacientes deben tener una historia médica completa y someterse a examen médico para definir la gravedad de la HAP, para excluir otras posibles fuentes de infección, y para revelar la presencia de condiciones específicas que puedan influir en la etiológía probable de los agentes patógenos (Nivel II)

2. Todos los pacientes deben tener una radiografía de tórax, de preferencia posteroanterior y lateral si no están intubados, ya que las RX de tórax portátiles tienen una precisión limitada. La radiografía pueden ayudar a definir la gravedad de la neumonía (multilobar o no) y la presencia de complicaciones, tales como derrames o cavitación (Nivel II)

3. La Traqueobronquitis purulenta puede imitar muchos de los signos clínicos de HAP y NAV, y puede requerir antibióticos, pero se necesitan ensayos aleatorios para establecerlo (Nivel III). La colonización traqueal es habitual en pacientes intubados, pero en ausencia de signos clínicos no es de por sí un signo de infección, y no requiere tratamiento ni evaluación diagnóstica (Nivel II)

4. La Saturación de la oxigenación arterial debe medirse en todos los los pacientes para determinar la necesidad de oxígeno suplementario. La gasometría arterial debe determinarse si existe preocupación en relación con acidosis metabólica o respiratoria Esta prueba por lo general es necesaria para tratar a los pacientes que requieren ventilación mecánica.La gasometría, junto con otros estudios de laboratorio (hemograma, electrolitos séricos, pruebas de función renal y hepática), pueden señalar la presencia de disfunción múltiple de órganos y ayudar así a definir la gravedad de la enfermedad (Nivel II)

5. En todos los pacientes con sospecha de NAVM deben obtenerse cultivos de sangre, sabiendo que un resultado positivo puede indicar la presencia de neumonía u otra infección extrapulmonar (Nivel II)

6. Se debe realizar toracocentesis diagnóstica para descartar un empiema o derrame paraneumónico si el paciente tiene un derrame pleural grande o si el paciente con un derrame pleural parece séptico (Nivel III)

7. Se deben recoger muestras de secreciones del tracto respiratorio inferior antes de los cambios de antibióticos en todos los pacientes con sospecha de HAP. Las muestras puede incluir aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar , o cepillo protegido (Nivel II)

8. En ausencia de sospecha clínica de HAP o traqueobronquitis nosocomial no es preciso obtener cultivos de las vías respiratorias (Nivel III).

9. Un cultivo estéril de secreciones respiratorias en ausencia de tratamiento antibiótico en las últimas 72 horas prácticamente descarta la presencia de neumonía bacteriana, pero es posible infección viral o por Legionella (Nivel II) . Si estos pacientes presentan signos clínicos de infección, debe investigarse un sitio extrapulmonar de la infección (Nivel II)

10. En los pacientes con SDRA, en los que es difícil de demostrar el empeoramiento de las RX, al menos uno de los tres criterios clínicos u otros signos de neumonía, tales como inestabilidad hemodinámica o deterioro de los gases en sangre, deben obligar a hacer más pruebas de diagnóstico (Nivel II)

Puntos principales y Recomendaciones para optimizar el tratamiento antibiótica


1. El tratamiento empírico de pacientes con HAP severa o VAP requiere el uso de antibióticos en dosis óptima, para garantizar la máxima eficacia (Nivel I). El tratamiento inicial se debe administrar a todos los pacientes por vía intravenosa, con un cambio a vía oral, o enteral en pacientes seleccionados con una buena respuesta clínica y un funcionamiento adecuado del tracto intestinal. Los agentes de alta biodisponibilidad, como las quinolonas y el linezolid, pueden ser cambiados facilmente a vía oral (Nivel II)

2. Los antibióticos en aerosol no han demostrado ser útiles en el tratamiento de la NAVM (Nivel I). Sin embargo, pueden ser considerados como terapia adyuvante en pacientes con gram-negativos multiresistente que no responden a el tratamiento sistémica (Nivel III)

3. El tratamiento combinado debe usarse si los pacientes pueden estar infectados con agentes patógenos multiresistente (Nivel II). No hay datos que hayan documentado la superioridad de este enfoque en comparación con la monoterapia, excepto para aumentar la probabilidad de una terapia empírica eficaz inicialmente (Nivel I)

4. Si los pacientes reciben terapia de combinación con un régimen que contenga aminoglucósido, el aminoglucósido puede ser suspendido a los 5-7 días en los pacientes que han respondido bien (Nivel III)

5. La monoterapia con agentes seleccionados se puede utilizar en los pacientes con graves HAP y VAP en ausencia de patógenos resistentes (Nivel I) . Los pacientes de este grupo, deberán recibir inicialmente terapia de combinación hasta que los resultados de los cultivos de vías respiratorias inferiores se conozcan, y confirmen que puede ser utilizado un solo agente (Nivel II).

6. Si los pacientes reciben un tratamiento antibiótico inicial adecuado, deben hacerse esfuerzos para acortar la duración del tratamiento, de los 14 a 21 días recomendados tradicionalmente a períodos más cortos, de 7 días, siempre que el agente patógeno etiológico no sea P. aeruginosa, y que el paciente muestre una buena respuesta clínica con resolución clínica de la infección (Nivel I)
Puntos principales y Recomendaciones para agentes patógenos multiresistentes


1. Si está documentada neumonía por P. aeruginosa, se recomienda el tratamiento de combinación. La principal justificación es la alta frecuencia de aparición de resistencias con monoterapia. Aunque el tratamiento de combinación no necesariamente previenr el desarrollo de resistencias, el tratamiento combinado es más probable que evite un tratamiento inadecuado e ineficaz de los pacientes (Nivel II)

2. Si se documenta Acinetobacter, los agentes más activos son los carbapenémicos, sulbactam, colistina y polimixina. No existen datos que documenten un mejor resultado si estos organismos son tratados con un régimen de combinación (Nivel II)

3. Si se aislan Enterobacteriaceae productoras de Beta-lactamasa de espectro ampliado (ESBL), deben evitarse cefalosporinas de tercera generación en monoterapia. Los agentes más activos en este caso son los carbapenémicos (Nivel II)

4. El tratamiento adyuvante con un aminoglucósido o polimixina inhalados para la neumonía gram-negativa multiresistente debe ser considerado, especialmente en pacientes que no están mejorando con el tratamiento sistémico (Nivel III). Se necesitan más estudios de este tipo de terapia.

5. El linezolid es una alternativa a la vancomicina en el tratamiento de la NAVM por MARSA y puede ser de elección sobre la base de un subgrupo de análisis de dos ensayos clínicos aleatorizados (Nivel II). Este agente también se puede preferir en pacientes con insuficiencia renal o que estén recibiendo otros agentes nefrotóxicos, pero se necesitan más datos (Nivel III).

6. La restricción de antibióticos puede limitar las infecciones epidemicas con patógenos especificamente resistentes. La heterogeneidad de las prescripciones antibioticas, incluida la rotación de antibióticos, puede ser capaz de reducir la frecuencia global de resistencia a los antibióticos. Sin embargo, el impacto a largo plazo de esta práctica es desconocida (Nivel II)

Puntos importantes y Recomendaciones para la evaluación de la Respuesta al Tratamiento


1. Una serie de parámetros clínicos deben utilizarse para definir la respuesta a el tratamiento empírico inicial (Nivel II). Las modificaciones de el tratamiento empírico deben hacerse sobre la base de esta información, junto con los datos microbiológicos (Nivel III).
2. La mejoría clínica generalmente lleva unas 48-72 horas, y por lo tanto el tratamiento empírico no debe ser cambiado durante este tiempo a menos que haya un rápido deterioro clínico (Nivel III). La falta de respuesta a el tratamiento suele ser evidente al Día 3, usando una evaluación adecuada de los parámetros clínicos (Nivel II)

3. En el paciente con buena respuesta debe hacerse una des-escalada de los antibióticos, reduciendo el tratamiento a un régimen lo más centrado posible en base a los cultivos (Nivel II)

4. El paciente que no responde debe ser evaluado para enfermedades no infecciosas que puedan imitar la neumonía, y para organismos insospechados o resistentes a los medicamentos así como para sitios de infección extrapulmonar, y complicaciones de la neumonía y de su tratamiento. Las pruebas diagnósticas deben ser dirigidas a buscar cualquiera de estas causas (Nivel III)



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