Examen Radiológico y Endoscópico: Rx de tórax, ecografía abdominal y rectal, tac abdominal y pélvica con doble contraste, colonoscopía






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títuloExamen Radiológico y Endoscópico: Rx de tórax, ecografía abdominal y rectal, tac abdominal y pélvica con doble contraste, colonoscopía
fecha de publicación24.06.2015
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CANCER DE RECTO
DIAGNÓSTICO


TACTO RECTAL

  • La distancia a que se encuentra el tumor del margen anal

  • Tamaño

  • Número de cuadrantes afectados

  • Movilidad y accesibilidad

  • Para valorar el estado de los esfínteres, con vista a una anastomosis baja

  • Relacionar la movilidad de los tumores con el grado de invasión

CANCER DE RECTO
DIAGNÓSTICO


Endoscopia rígida ofrece información sobre las características primarias del tumor:


  •  Distancia del borde inferior del tumor al margen del ano; la altura del tumor determinada por endoscopía flexible es mayor que la real.

  • Tamaño; es un buen indicador de la afectación de los ganglios y de la recidiva. La recidiva, después del tratamiento local, es mayor en tumores de 3 cm o más.

  • Movilidad; puede ser valorada al tocarlo con el extremo del instrumento.

  • Aspecto macroscópico; los tumores ulcerados tienen peor pronóstico que los polipoides o sésiles y más probabilidad de generar metástasis ganglionares.

CANCER DE RECTO DIAGNÓSTICO

BIOPSIA
Deben tomarse múltiples muestras para:

  • Confirmar el diagnóstico

  • Conocer el tipo histológico y el grado de

diferenciación que tiene valor pronóstico.
CANCER DE RECTO
ESTUDIOS PRE-OPERATORIOS

Laboratorio: Hemograma, glicemia, pruebas de funcionalidad hepática y renal. Pruebas de coagulación. Marcadores tumorales (CEA–Ca 19-9).

Examen Radiológico y Endoscópico: Rx de tórax, ecografía abdominal y rectal, TAC abdominal y pélvica con doble contraste, colonoscopía.

Valoración cardiológica: ECG.

CANCER DE RECTO
ESTUDIOS PRE-OPERATORIOS


   

 Marcadores tumorales: Cabe señalar que los valores del antígeno carcinoembrionario (CEA) cuando son elevados, constituyen un parámetro que permite prever en el seguimiento del paciente, la aparición de recidivas al elevarse de nuevo.

  Colonoscopía: es el método más fiable para investigar la presencia de tumores sincrónicos (4% a 9%) y permite eliminar los pólipos sincrónicos (60%).

  Ecografía Hepática: se detecta metástasis en hígado en aproximadamente 15% de los pacientes en el momento de la cirugía.

CANCER DE RECTO
ESTUDIOS PRE-OPERATORIOS


  

Ecografía Endorrectal: es la técnica de imagen que permite visualizar las diferentes capas de la pared rectal y apreciar el grado de penetración del tumor.Es un método pre-operatorio fiable para la estadificación del cáncer de recto. Diagnostica las metástasis en los ganglios linfáticos regionales en 72 a 83 %; Es un método utilizado para detectar las recidivas neoplásicas.

Tomografía: Diagnostica metástasis a distancia clínicamente indetectables y en los tumores avanzados que afectan vísceras vecinas. Selecciona los pacientes con tumores avanzados para someterlo a un tratamiento con Radioterapia pre -operatoria y controles post-quirúrgicos.

Resonancia Magnética Nuclear: Sirve para estudiar la extensión del tumor en el espesor de la pared y las estructuras vecinas (Mesorrecto y ganglios)

CANCER DE RECTO
ESTUDIOS PRE-OPERATORIOS


Los objetivos de la RM son dos:
a. Estadificación: El desarrollo de la RM usando una combinación de bobina endorrectal y de superficie la han posicionado como la técnica de elección para la evaluación del compromiso en profundidad y ganglionar del cáncer rectal, factores que finalmente son determinantes del pronóstico.

b. Mapeo quirúrgico: definir la extensión del tumor en relación a la FMR, estructuras vecinas y su relación con el esfínter anal ya que la técnica quirúrgica y el pronóstico estarán dados no sólo por la clasificación TNM, sino también por la extensión del tumor y las posibilidades técnicas de realizar una cirugía con un amplio margen de resección y de preservación del aparato esfinteriano.

CANCER DE RECTO
ESTUDIOS PRE-OPERATORIOS


Los tumores T3, es decir con compromiso del mesorrecto, han sido subdivididos en tres subgrupos en base a la extensión del tumor dentro del mesorrecto, a lo cual ha contribuido enormemente la RM:

a) aquéllos con un amplio margen de sección

b) con un escaso margen de sección

c) aquéllos con compromiso de la FMR.

Esta subdivisión está basada en el diferente pronóstico de cada uno de estos subgrupos (y por lo tanto los resguardos quirúrgicos que deben tomarse).

El último, es decir, con compromiso de la FMR, es comparable al tumor en etapa T4.


CANCER DE RECTO



Resonancia magnética nuclear


CANCER DE RECTO



Resonancia magnética nuclear


CANCER DE RECTO



Resonancia magnética nuclear


CANCER DE RECTO



Resonancia magnética nuclear


CANCER DE RECTO



Resonancia magnética nuclear


CANCER DE RECTO



Resonancia magnética nuclear


CANCER DE RECTO



Resonancia magnética nuclear

CANCER DE RECTO
ESTADIFICACIÓN


* Determina la extensión anatómica del cáncer. Su importancia se basa en el hecho de que, en la mayor parte de los tumores sólidos, la extensión anatómica es la mejor forma de predecir el resultado del tratamiento.

* Dependiendo del momento de la valoración y del método usado, pueden distinguirse tres tipos de estadios:

- Clínico,

- Anatomopatológico

- Clínico-patológico.

* Hoy día el sistema anatomo-clínico más utilizado para la clasificación del cáncer por etapas es el denominado TNM propuesto por la International Union Against Cancer (UICC).

CANCER DE RECTO
ESTADIFICACIÓN
T TUMOR PRIMARIO

Tis Carcinoma in situ.

T1 Tumor que invade la submucosa.

T2 Tumor que invade la muscular propia.

T3 Tumor que invade la subserosa, los tejidos pericólicos y perirrectales.

T4 Tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o estructuras.

CANCER DE RECTO
ESTADIFICACIÓN


N - GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES

N0 – Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales

N1 – Metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos pericólicos o perirrectales.

N2 – Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos pericólicos o perirrectales.

N3 – Metástasis a los ganglios pediculares.

M - METASTASIS

M0 – Ausente.

M1 – Presente.

CANCER DE RECTO
ESTADIFICACIÓN


Clasificación de Dukes (1932).
A Tumor limitado a la pared del recto.

B Tumor que afecta al tejido perirrectal y sin metástasis ganglionares.

C Tumor con metástasis ganglionares.

 

CANCER DE RECTO
ESTADIFICACIÓN


 Clasificación de Astler-Coller (1954) modificada por Gunderson y Sosin:

Estadio
A Tumor limitado a la mucosa.

B1 Tumor infiltrando la muscular propia sin atravesarla.

B2 Tumor que sobrepasa la muscular.

B3 Tumor infiltrando órganos adyacentes.

C1 Tumor limitado a la pared con metástasis ganglionares.

C2 Tumor sobrepasa la pared con metástasis ganglionares.

C3 Tumor infiltrando órganos adyacentes con metástasis

ganglionares.

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO


El tratamiento del cáncer rectal es quirúrgico y los pilares fundamentales del abordaje están orientados a:

a) Control de recidiva local

b) Sobrevida a largo plazo

c) Preservación del esfínter anal, vejiga y

función sexual

d) Conservación de una adecuada calidad de

vida.

CANCER DE RECTO

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

Los dos problemas mayores que actualmente tiene la cirugía del cáncer de recto son: la recidiva local y la alteración de las funciones urinaria y sexual.

El resultado de una cirugía inadecuada es la recidiva que alcanza cifras de hasta 45% de los pacientes.

Con el fin de obtener un resultado funcional satisfactorio y mínimas complicaciones, deben respetarse los sgtes principios:
CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO


Extirpar todo el tumor y las potenciales vías de diseminación:

Margen distal: La amplitud de la resección viene determinada por la diseminación intramural distal en la mucosa aparentemente normal. Si bien clásicamente se exigía un margen de seguridad de 5 cm., la experiencia actual demuestra que un margen menor (2cm) es suficiente. El borde inferior palpable del tumor suele ser casi siempre su borde inferior microscópico.

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO


Extirpar todo el tumor y las potenciales vías de diseminación:

Margen proximal: El extremo proximal nunca plantea problemas porque suele practicarse resecciones amplias y por lo tanto queda libre de tumor.    

Margen lateral: Como la diseminación del cáncer de recto ocurre también dentro del mesorrecto se ha postulado que entre las características de una adecuada resección se encuentra su extirpación completa. Hoy día se admite que esto reduce el porcentaje de recidivas pélvicas y la diseminación a distancia, mejorando la supervivencia.

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO


El recto y el mesorrecto deben ser considerados como una unidad, resecadas en bloque y con los márgenes intactos, por lo que su disección debe hacerse bajo visión directa, con tijera o bisturí eléctrico. Hay que evitar desgarrar el mesorrecto para minimizar la probabilidad de contaminación del campo quirúrgico con células tumorales.

El mesorrecto ha de ser extirpado por completo hasta los músculos elevadores, llevando el plano de disección desde el cóccix hacia la unión anorrectal.

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO


La extirpación del mesorrecto está indicado especialmente en los tumores de tercio medio e inferior del recto. Como contrapartida esto aumenta el riesgo de dehiscencia de las anastomosis, pues conduce a una desvascularización del corto muñón rectal.

La extirpación completa del mesorrecto distal no siempre es necesario para el Cáncer de tercio superior.

 
Cáncer de recto resecable
Algoritmo Anamnesis-examen físico- estadificaciòn
 

Ca recto alto > a 8 cm. Recto medio y bajo < 8 cm.

 
Tumor móvil Tumor fijo o semifijo

QT y RT neoadyuvante

Tumor resecable

C i r u g i a C i r u g i a


Bajo riesgo Alto riesgo
·CEA pre op
< 5 - CEA pre op > 5
·  < T3 - T3 ò T4
· N(-) - N(+)
·   Embolia vasc. (-) - Embolia vasc. (+)
G I-G II - G III – G IV

Recto alto: Recto medio y bajo QT adyuvante
QT adyuvante QT/ RT adyuvante
 
S E G U I M I E N T O



CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO


Tratamiento pre-operatorio

** Quimioterapia neoadyuvante

** Radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia neoadyuvante

a- 5 FU 425 mg/m2/día, una vez por semana, durante 4 semanas.

b- Acido folínico 20 mg/m2/día, una vez por semana, durante 4 semanas.

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO

Radioterapia Neoadyuvante

Indicaciones: Neoplasias de recto bajo y medio fijas o semifijas al tacto.

    Dosis : 4500 cGy

    Fraccionamiento : 180 cGy/día, 5 veces por semana.

    Tiempo de tratamiento : 25 días útiles.

    Composición de campos: 4 campos, 2 AP=PA y dos laterales con filtro.

Evaluación después del tratamiento neoadyuvante:

   Exámenes clínicos periódicos para evaluar los efectos colaterales.

   Hemograma completo durante el periodo de QT.

   Examenes bioquímicos de acuerdo a la clínica.

Examen proctológico con biopsia para evaluación de la respuesta.

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO


Tratamiento quirúrgico

    Tumores de recto alto (11-15 cm) serán sometidos a resección anterior con anastomosis manual.

Los tumores de recto medio (6-10 cm) deben someterse a resección anterior con un margen quirúrgico adecuado y anastomosis mecánica o manual o amputación abdominoperineal.(AAP)

En tumores de recto bajo (hasta 5 cm) realizar AAP, en casos seleccionados está indicada la resección anterior ultrabaja, con anastomosis mecánica con doble sutura mecánica, o manual coloanal.-

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO



Radioterapia Adyuvante:

Indicaciones: tumores operados estadios T3 -T4, N+

Dosis: 4500 cGy en la pelvis y 5040 cGy localizado en el lecho tumoral.

Fraccionamiento: 180 cGy/día, cinco veces por semana.

Tiempo de tratamiento: 28 días útiles

Composición de campos: 4 o 3 campos

TUMOR IRRESECABLE
Primario irresecable

QT y RT


Irresecable Resecable

Tto paliativo (QT/RT/Cirugía) Cirugía

QT

SEGUIMIENTO

Enfermedad metastasica
Metástasis sincrónica


T primario irresecable........................................................................

QT +RT...................................................................................

T primario irresecable T resecable

Mts irresecable Mts resecable

Cir T primario Cir T Primario +
(obstrucción o sangrado) Cir MTS( 1 - 2 tiempos)

Tto paliativo ( QM/RT/ Cx) QT


S E G U I M I E N T O


Metástasis metacronica
 

Mts. Irresecable o Mts. resecable
T primario no controlado T primario o recidiva controlable
 
Tto paliativo ( QT/RT/Cir) Cir de la Mts y de recidiva local

QT





S E G U I M I E N T O


SEGUIMIENTO


1 a 2 años 3 a 5 años > 5 años > 10 años

Meses 3 6 9 12 6 12 12 12

Eval. Clínica x x x x x x x x

CEA/ Ca 19.9 x x x x x x x x

Eco o TAC abd x x x x x x

COLONOSCOPIA x x x x

Rx de tórax x x x x x x



CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


    Resección Anterior:

Es la movilización, resección del recto por vía abdominal y anastomosis, que según el nivel de realización se denomina:

   Resección Anterior alta: La movilización del recto es escasa y en ocasiones no es necesaria la sección de los ligamentos laterales por lo que la anastomosis es intraperitoneal.

   Resección anterior baja: Se seccionan los ligamentos laterales para una completa movilización del recto y la anastomosis se realiza por debajo de la reflexión peritoneal, entre 5-10 cm. del margen anal.

   Resección anterior ultrabaja: La anastomosis se realiza a menos de 5 cms del margen anal.

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

     Resección Anterior

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


     Resección Anterior

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


     Resección Anterior

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


     Resección Anterior

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


     Resección Anterior

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Métodos de anastomosis colorrectal

Sutura manual y Sutura mecánica

Sutura manual: Puede ser termino-terminal o latero-terminal a puntos separados en un solo plano (produce menos isquemia e inflamación) y que incluya la submucosa para dar firmeza a la sutura con material de reabsorción lenta, preferentemente.

Sutura mecánica: Se debe mantener los principios de la sutura manual y preparar los extremos a anastomosar, con la extirpación de la grasa pericólica, sin ocasionar isquemia. Esta anastomosis puede ser termino-terminal con stappler circular de 29 a 33 mm.

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Anastomosis termino-terminal con doble stappler:

Se cierra el muñón rectal con un stapler lineal de 55 a 60 mm. preferentemente con el cabezal móvil, eliminando de esta manera la preparación del muñón rectal y evitando la contaminación al no abrirse el recto. Otra sutura circular se introduce por el ano y el yunque se une con el intestino próximal realizando la anastomosis.

El inconveniente de la doble sutura mecánica es la dificultad de colocar en la pelvis masculina estrecha el componente lineal y también en los tumores grandes que pueden fragmentarse con la manipulación. La doble sutura mecánica se utiliza en la anastomosis colorrectales bajas y ultrabajas.

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


RESERVORIO COLÓNICO TIPO “J”

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


   Amputación abdomino –perineal u Operación de Miles.

Consiste en la resección a través de un abordaje abdominal y perineal de todo el recto y el ano con su drenaje vascular y linfático cerrando el periné y realizando una colostomía ilíaca izquierda terminal.

La indicación principal es el tumor de recto situado a 5 cm. o menos del margen del ano y en aquellos tumores de tercio medio de gran tamaño y pobre diferenciación celular.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Amputación abdomino perineal

Operación de Miles

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Amputación abdomino perineal

Operación de Miles

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Amputación abdomino perineal

Operación de Miles

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Amputación abdomino perineal

Operación de Miles

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Amputación abdomino perineal

Operación de Miles

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Amputación abdomino perineal

Operación de Miles

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Amputación abdomino perineal

Operación de Miles

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Amputación abdomino perineal

Operación de Miles

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Amputación abdomino perineal

Operación de Miles

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Amputación de recto con colostomía perineal

El objetivo de esta técnica es evitar la colostomía abdominal rechazada por muchos pacientes. El agregado de las válvulas al colon descendido tiene la función de enlentecer el tránsito intestinal que sumado al uso periódico de lavado colónico (2-3 veces por semana) permite reeducar el tránsito colónico y previene la pérdida de materia fecal, con lo que se evita el uso de la bolsa de colostomía.
CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


  Operación de Hartmann

Consiste en la extirpación del recto en forma parcial dejando una porción más o menos larga que se cierra y la realización de una colostomía en fosa ilíaca izquierda. Generalmente es una operación paliativa, indicada en pacientes en mal estado, tumores avanzados, obstruidos o perforados, colon no preparados, para evitar anastomosis con alto índice de dehiscencia. Posteriormente debe evaluarse la realización de una nueva intervención y la posibilidad de restituir el tránsito intestinal

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TRATAMIENTO NEOADYUVANTE


Radioterapia en cáncer de recto

Actualmente se preconiza el uso de tratamiento radiante solo o combinado con quimioterapia en el adenocarcinoma de recto en el preoperatorio (neoadyuvante).

El objetivo es disminuir el estadio del tumor tanto en lo referente al tamaño (T) y ganglios (N) y facilitar la extirpación quirúrgica posterior y mejorar el resultado a largo plazo.
CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE


Radioterapia en cáncer de recto

Puede utilizarse radioterapia (RT) sola en corto tiempo (2.000 cGy) en cinco fracciones con inmediata cirugía en aquellos tumores de menor tamaño; o en curso prolongado (4.500cGy) en 25 fracciones en aquellos tumores de mayor tamaño, adheridos con cirugía cinco a siete semanas después para permitir la disminución del tamaño de tumor. Ultimamente, en los pacientes con tumores fijos, invasión de órganos adyacentes e invasión de ganglios linfáticos y pacientes en buen estado general se utiliza la quimioradiación; 4.500 cGy en 25 fracciones combinada con FOLFOX

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE


Radioterapia en cáncer de recto

La disminución del estadio preoperatorio del tumor (T) ocurrió en 45% y de los ganglios (N) en 48%.- La respuesta patológica completa, es decir la remisión total anatomohistológica del tumor fue observada en 6% de los pacientes tratados con este método. Los efectos adversos (náuseas y vómitos, diarreas, alopecia, infecciones, cistitis, neutropenia) de grado III y IV fueron observados en 8% de los pacientes, siendo más frecuente en la terapia combinada y en la RT de larga duración.

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE


Radioterapia en cáncer de recto
Un estudio en donde se realizó tratamiento QT-RT preoperatorio, seguido de cirugía (95%) en los tumores de recto resecables ubicados a 6.5 cm. del margen anal, estadios 3 y 4 indica que tuvieron índice de toxicidad G III y IV en 45% de los pacientes.

La resección abdominoperineal fue practicada en 55% (utilizada en pacientes que en el pretratamiento presentaron invasión del esfínter anal, piso pélvico, vesícula seminal o próstata), resección anterior de Recto 39% (73% con ostomía de protección).

CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE


Radioterapia en cáncer de recto
La remisión completa anatomopatológica del tumor fue corroborada en 16% de los pacientes.

Las complicaciones postoperatorias ocurrieron en 18% de los casos.

Hubo un empeoramiento en la calidad de vida después de QT-RT sobretodo en las vías urinarias, defecación, gastrointestinal, apariencia física y disfunción sexual.

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