Segunda entrega. Papel de la azitromicina de liberación extendida en el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio






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títuloSegunda entrega. Papel de la azitromicina de liberación extendida en el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio
fecha de publicación30.05.2015
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Segunda entrega. Papel de la azitromicina de liberación extendida en el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio

Aplicaciones clínicas de la azitromicina de liberación extendida en las infecciones del tracto respiratorio inferior

La azitromicina es un antibiótico que ha demostrado actividad contra bacterias como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumonia, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae y Mycoplasma pneumonia, las cuales son causales de la mayoría de infecciones sinusales bacterianas y de los casos de neumonía adquirida en comunidad. Sin embargo, por lo general en la práctica clínica no se conoce el agente causal y la elección del antibiótico debe hacerse de forma empírica1.

Por ejemplo, para el tratamiento de la sinusitis y de la neumonía adquirida en comunidad se dispone de diversas alternativas, las principales son betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas), fluoroquinolonas (levofloxacina), lincosamidas (clindamicina), tetraciclinas (doxiciclina), inhibidores de folato (cotrimoxazol) y macrolidos (azitromicina). La elección del agente ideal depende del perfil microbiológico esperado, el riesgo de resistencia antibiótica, el método de administración, la duración de la terapia, la eficacia y la tolerabilidad del agente1.

Por su mecanismo de acción, la azitromicina es un fármaco que cumple varias de estas características y es ideal para el uso en regímenes cortos en dosis altas, por esto se desarrolló la presentación de liberación extendida en dosis de 2 gr, la cual ha demostrado excelente eficacia terapéutica en diferentes tipos de infecciones. Este fármaco logra concentraciones hasta 8 veces mayores, principalmente durante las primeras 24 horas, en tejidos infectados (pulmones o senos paranasales), en comparación con las que se logran con la azitromicina convencional de liberación inmediata1,2,3.

Teniendo en cuenta que las infecciones del tracto respiratorio concentran las bacterias a nivel intersticial, resulta conveniente que la azitromicina logre tan buenas concentraciones en estos espacios, así como a nivel leucocitario, ya que los tejidos respiratorios infectados se llenan con células inflamatorias tales como neutrófilos y macrófagos. Estas células actúan como “caballos de Troya” que llevan el antibiótico hasta la bacteria y, debido a que pueden retener antibiótico durante un aproximado de 60 horas, logran niveles adecuados a largo plazo3.

Los primeros estudios de comparación directa de azitromicina liberación inmediata versus otros antibióticos mostraron eficacia similar en infecciones respiratorias (amoxacilina/clavulanato, levofloxacina, claritromicinal, moxifloxacina, etc.). Luego, en las evaluaciones con dosis altas de 1,5 gramos de azitromicina en una sola toma, se descubrió buena eficacia, por esto se desarrolló la azitromicina de liberación prolongada, que se introdujo en los estudios a partir de 2005; en estos se confirmó la superioridad del medicamento frente a los regímenes convencionales de 3 días de azitromicina y frente a otros antibióticos de amplio uso en infecciones respiratorias que se deben usar en regímenes de 5, 7 o 10 días3. Tabla 1

Tabla 1. Principales estudios que compararon azitromicina de liberación extendida 2 gramos en dosis única frente a otras alternativas en infecciones respiratorias3,4,5.

Estudio

Características

Principales resultados

D’Ignazio et al (2005)

427 adultos con NAC moderada (criterios fine I,II,III).

Azitromicina 2 gr vs levofloxacina 500 mg día por 7 días.

La adherencia al régimen de azitromicina fue de 100%.

La adherencia a levofloxacina fue de 95%.

Tasas de curación clínica y bacteriológica equivalentes.

Drehobl et al (2005)

501 adultos con NAC moderada (criterios fine I, II, III).

Azitromicina 2 gr vs claritromicina 1 g día por 7 días.

La adherencia al régimen de azitromicina fue de 100%.

La adherencia a claritromicina fue de 94%.

Tasas de curación clínica y bacteriológica equivalentes.

Murray

et al (2005)

541 adultos con sinusitis bacteriana aguda.

Azitromicina 2 gr vs levofloxacina 500 mg día por 7 días.

Curación clínica equivalente: 94,5% vs 92,8% (IC 95%, –2,5% a 5,9%).

Zervos, 2005

551 adultos con exacerbación aguda de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Azitromicina 2 gr vs levofloxacina 500 mg día por 7 días.

Tasa de curación clínica y bacteriológica equivalente (93,6% vs 92,7% y 91,9% vs 94,4%).

En estos estudios de buen diseño se comprobó que la azitromicina logra concentraciones inhibitorias suficientes para atacar todas las bacterias aisladas en las infecciones. En el estudio de Drehodl los pacientes con NAC presentaron diferentes bacterias, todas ellas tuvieron sensibilidad entre 89 a 100% a la acción de la azitromicina. De igual forma, se comprobó que la sensibilidad de todas las cepas de Streptococcus pneumoniae aisladas en diferentes estudios era muy superior con azitromicina en comparación con penicilinas, así mismo la respuesta de las infecciones causadas por moraxella fue superior para la azitromicina en comparación con claritromicina3. Figuras 1, 2 y 3

Figura 1. Respuesta clínica de acuerdo con el patógeno aislado en casos de neumonía adquirida en comunidad en pacientes tratados con azitromicina de liberación extendida. Estudio Drehodl y colaboradores, 2005

Figura 2. Comparación en la proporción de cepas de Streptococcus pneumoniae susceptibles al antibiótico evaluado. Estudio Drehobl y colaboradores, 2005

Figura 3. Comparación en la proporción de cepas de Streptococcus pneumoniae susceptibles al antibiótico evaluado. Estudio D’Ignazio y colaboradores, 20053

Figura 4. Comparación de respuesta clínica para pacientes con NAC causada por moraxella cartharralis (Azitromicina de liberación extendida vs claritromicina). Estudio Drehodl, 2005

Otros estudios clínicos posteriores se han enfocado en hacer comparaciones directas del régimen de azitromicina de liberación extendida con otros antibióticos. En 2005, Murray publicó uno que comparó el uso de azitromicina de libración extendida contra levofloxacina 500 mg/día durante 10 días, en adultos con sinusitis bacteriana maxilar; este autor encontró tasas similares de curación clínica (94,5% vs 92,8%) para los dos regímenes antibióticos, así como para las diferentes bacterias aisladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis)6.

Luego, Marple y colaboradores publicaron resultados de dos estudios en los cuales se demuestra la eficacia y superioridad de la azitromicina de liberación prolongada en el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda, en comparación con otros, levofloxacina y con amoxacilina/clavulanato. Figura 5

Figura 5. Comparación en la proporción pacientes con sinusitis que reporten resolución completa de 3 de 4 síntomas entre dosis única de azitromicina de liberación prolongada comparada con levofloxacina 500 mg (P=0,018)3.

En el estudio de comparación con amoxicillina/clavulanato se incluyó a adultos con sinusitis bacteriana aguda, quienes fueron asignados de forma aleatoria a recibir azitromicina de liberación prolongada dosis única de 2 gramos o amoxacilina/clavulanato 875/125 mg cada 12 horas durante 10 días. A estos individuos se les evaluó la velocidad de resolución de los síntomas. Al quinto día de seguimiento, una mayor proporción de pacientes en el grupo de azitromicina había logrado resolución de los síntomas en comparación con el otro grupo (29,7% vs 18,9%, diferencia 10,8%, IC 95% 3,1-18,4)7. Figura 6

Figura 6. Comparación en la proporción de éxito de la terapia de sinusitis en cuanto a la resolución de los síntomas al 5º día de terapia. Comparación con azitromicina de liberación extendida versus amoxicilina/clavulanato

La azitromicina también es uno de los antibióticos de elección para el manejo de la faringoamigdalitis bacteriana y la experiencia clínica ha demostrado su utilidad. Sin embargo, no se habían realizado comparaciones directas para evaluar el uso de la formulación de azitromicina de liberación extendida de dosis única de 2 gr. Jorgensen publicó en el 2009 los resultados de su estudio clínico, en la cual comparó, en 598 pacientes con faringoamigdalitis bacteriana aguda, el uso de una dosis única de azitromicina de liberación prolongada contra un régimen de tres días de 500 mg/día de azitromicina de liberación inmediata. La tasa de curación bacteriológica y clínica fue similar (85,4% vs 81,4%, IC 95%: 3,1–11,1) y (99% vs 96,7%), respectivamente. La presentación de eventos adversos fue semejante, siendo el más común la diarrea, pero este síntoma duró menos en el grupo de liberación extendida. Las recurrencias fueron menores en el grupo de azitromicina de liberación extendida (5,5% y 7,7%); así mismo, los días de enfermedad (días/pacientes–año) fueron de 7,6 y 9,2, respectivamente. Por su parte, la adherencia fue del 100% para la azitromicina de liberación extendida y de 98% en el otro grupo8.

La azitromicina de liberación prolongada permite hacer un régimen de administración una vez al día para sinutisis bacteriana aguda, NAC, exacerbación aguda en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, faringoamigdalitis, uretritis, cervicitis y ciertas infecciones en piel1.

Conclusión

Tanto la sinusitis como la neumonía adquirida en la comunidad son infecciones de alta prevalencia a nivel mundial entre la población de adultos y niños. En casos no complicados su tratamiento se puede hacer ambulatorio y, en presencia de un buen cuidado general y el uso del antibiótico apropiado, la terapia es efectiva, segura y evita complicaciones como meningitis, bacteremia u otitis asociada1.

Para la sinusitis, las guías clínicas recomiendan como primera elección amoxicilina o doxiciclina, amoxicilina/ácido clavulánico, cefpodoxime, cefuroxime o cefdinir. Como alternativas se sugiere la azitromicina u otros macrólidos, principalmente en el caso de alergia a las penicilinas1. En NAC la terapia ambulatoria se recomienda con azitromicina, claritromicina, doxicilina o fluoroquinolonas, y en quienes tienen alto riesgo de resistencia, se sugiere el uso de un macrólido en combinación con un betalactámico1.

Así pues, el éxito del tratamiento antibiótico de cualquier infección depende de varios factores, tales como la gravedad de la infección, su localización, el estado de salud basal, el tipo de bacteria presente y su resistencia antibiótica; además, es decisiva la elección del régimen farmacológico, que en lo posible debe ser fácil de administrar, corto, seguro y altamente eficaz contra la bacteria aislada en el paciente. En vista de estas características, la azitromicina de liberación prolongada que se ofrece en un régimen de 2 gramos para administración en dosis única, es una elección natural para el tratamiento ambulatorio de infecciones respiratorias no complicadas tales como faringoamigdalitis bacteriana, sinusitis bacteriana, neumonía adquirida en comunidad y exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La azitromicina de liberación prolongada se administra en un régimen de una sola dosis, tiene eficacia equivalente a regímenes de mayor duración, cuenta con alta tolerabilidad, buen perfil de seguridad y ofrece ventajas como aumento en la adherencia, reducción en el riesgo de resistencia antibiótica y mejor costo–efectividad comparativa con otros agentes.

Referencias:

  1. Swainston T, Keam S. Azithromycin extended release. A review of its use in the treatment of acute bacterial sinusitis and community–acquired pneumonia in the US. Drugs. 2007; 67 (5): 773–792.

  2. Amrol D. Single–dose azithromycin microsphere formulation: a novel delivery system for antibiotics. International Journal of Nanomedicine. 2007; 2 (1): 9–12.

  3. Fang A, Palmer J, Chiu A, Blumer J. Pharmacokinetics of azithromycin in plasma and sinus mucosal tissue following administration of extended-release or immediate-release formulations in adult patients with chronic rhinosinusitis. International Journal of Antimicrobial Agents. 2009; 34: 67–71.

  4. Liu P, Allaudeen H, Chandra R, et al. Comparative Pharmacokinetics of Azithromycin in Serum and White Blood Cells of Healthy Subjects Receiving a Single–Dose Extended–Release Regimen versus a 3–Day Immediate–Release Regimen. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2007; 51 (1): 103–109.

  5. Blasi F, Aliberti S, Tarsia P. Clinical applications of azithromycin microspheres in respiratory tract infections. International Journal of Nanomedicine. 2007: 2 (4) 551–559.

  6. Jorgensen D. Single–dose extended–release oral azithromycin vs 3–day azithromycin for the treatment of group A b–haemolytic streptococcal pharyngitis/tonsillitis in adults and adolescents: a double–blind, double–dummy study. Clin Microbial Infect. 2009; 15: 1 103–1 110.

  7. Murray J, Emparanza P, Lesinskas E, et al. Efficacy and safety of a novel, single–dose azithromycin microsphere formulation versus 10 days of levofloxacin for the treatment of acute bacterial sinusitis in adults. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2005; 133: 194–201.

  8. Ehnage A, Rautiainen M, Fang A, Sánchez S. Pharmacokinetics of azithromycin in serum and sinus fluid after administration of extended–release and immediate–release formulations in patients with acute bacterial sinusitis. International journal of antimicrobial agents, 2008; 31: 561–566.

  9. Marple B, Roberts C, Frytak J, et al. Azithromycin extended release vs amoxicillin/clavulanate: Symptom resolution in acute sinusitis. American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery. 2010; 31: 1–8.

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