Acciones iniciales encaminadas a la atención de la vía aérea, ventilación y circulación del paciente en circunstancias críticas pcr, asfixia, hemorragia






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fecha de publicación18.06.2015
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SOPORTE VITAL

BÁSICO

Sandra Ramos Sáez.

  1. DEFINICIONES.

  • Soporte vital básico: Acciones iniciales encaminadas a la atención de la vía aérea, ventilación y circulación del paciente en circunstancias críticas (PCR, asfixia, hemorragia masiva, inconsciencia, traumatismo severo); así como el conocimiento de las posibilidades del sistema para responder a una eme



  • rgencia. No requiere ningún material, aunque se pueden usar dispositivos de barrera para la realización del boca a boca. Debe iniciarse antes de los 4 minutos tras la PCR.

  • Parada cardiorrespiratoria (PCR): interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y de la respiración espontánea. Si no se revierte en los primeros minutos de evolución desemboca en la muerte biológica.

  • Reanimación cardiopulmonar: conjunto de maniobras estandarizadas de aplicación secuencial encaminadas a revertir el estado de PCR; estas maniobras consisten en la ventilación boca a boca (oxigenación) y en las compresiones torácicas externas para generar un flujo sanguíneo al cerebro y al miocardio. Tradicionalmente se divide en dos niveles:

  1. Básica: la puede realizar cualquier persona sin necesidad de tener formación sanitaria. Consiste en una serie de conocimientos y habilidades para identificar a las víctimas con posible PCR, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, aunque de forma precaria.

  2. Avanzada: debe realizarla personal sanitario titulado y se necesita formación específica y equipamiento adecuado. Es el conjunto de conocimientos, técnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de PCR optimizando la sustitución de las funciones respiratorias y circulatorias hasta que éstas se recuperen.



  1. ÉTICA MÉDICA.

Conjunto de principios morales que deben atender los profesionales sanitarios en las acciones que han de desarrollar a nivel profesional. Éstos varían según los tiempos y las características sociales y culturales de los diferentes pueblos.

Tradicionalmente, la conducta ética del médico de ha guiado por los principios hipocráticos “hacer el bien y evitar el mal sin tener en cuenta, en la mayoría de los casos la opinión del paciente.”

Actualmente, se requiere que la práctica médica se sustente en los principios de:

  • Autonomía: Será el paciente el que una vez informado adecuadamente y siempre que conserve capacidad mental, tome las decisiones sobre las actuaciones a seguir en su caso.

Ante una situación de emergencia donde el paciente no puede decidir ni otorgar consentimiento para las actuaciones a realizar por el profesional sanitario, éstas deben llevarse a cabo con el único referente de la capacitación profesional del profesional sanitario.

  • Beneficencia: En todos los casos las actuaciones sanitarias tendrán como finalidad la búsqueda del bien del paciente.

  • Justicia distributiva: Todos los pacientes deben considerarse iguales en cuanto a aplicación de tratamiento adecuado, por encima de consideraciones de raza, sexo, religión o cualquier otro condicionamiento social o económico.

  • No maleficencia: Evitar en todos los casos las actuaciones que puedan producir daños al paciente.



  1. CADENA DE SUPERVIVENCIA.

Estrategia que debe seguirse para dar respuesta a la problemática asistencial de la parada cardíaca, aunque su utilidad aún no está suficientemente evaluada. Se estima que con una respuesta óptima se podría llegar a evitar hasta un 20% de las muertes que generan las PCR.

Los eslabones de esta cadena son:

  1. Alerta inmediata.

  2. RCP básica sin demora.

  3. Desfibrilación temprana.

  4. Soporte vital avanzado precoz.

La clave de la supervivencia la tienen las compresiones torácicas eficaces de forma inmediata y la desfibrilación temprana. Las posibilidades de sobrevivir a una parada cardiaca dependen de los retrasos que se produzcan en la respuesta asistencial. Cuando el corazón se para, las células del organismo dejan de recibir oxigeno y los órganos vitales como el propio corazón y el cerebro, son especialmente sensibles a este déficit. Si durante los primeros minutos de evolución de una PCR no se aplican las técnicas de RCP básica, las posibilidades de sobrevivir o de recuperar las funciones cerebrales superiores serán muy escasas, y prácticamente inexistentes si el retraso supera los 10 minutos (excepto ciertas situaciones como por ejemplo ahogamiento en aguas muy frías donde al producirse un descenso importante de la temperatura, aumenta la tolerancia de las células al déficit de oxígeno.

El masaje cardíaco externo permite aportar un flujo sanguíneo pequeño, pero crítico, al corazón y al cerebro. El mantener este flujo durante una FV incrementa las posibilidades de que con una desfibrilación se logre un ritmo cardíaco eficaz, siendo imprescindible si la desfibrilación no puede efectuarse.

  1. RCP BÁSICA.

  • ¿Cuándo iniciarla?

  • PCR súbita, no esperada.

  • El paciente tiene posibilidades de sobrevivir.

  • Que no haya orden de no reanimar.

  • Que no haya peligro para el reanimador.

  • Ante la duda de si iniciar o no la RCP: la iniciaré.



  • ¿Cuándo no iniciarla?

  • Ante la evidencia de signos de muerte cierta: livideces, rigidez…

  • Situación que entrañe un grave peligro para el reanimador.

  • Que exista una orden expresa por parte del paciente de NO reanimar.

  • Circunstancia en la que haya múltiples víctimas y no sea posible atender a todas simultáneamente se realizará un triage según el cual se atenderá primero a aquellas que tengan más posibilidades de sobrevivir.



  • Secuencia de actuación.

  1. Confirmar inconsciencia: estimularemos al paciente moviéndolo, llamándolo… para ver si está consciente.

  2. Gritar pidiendo ayuda.

  3. Abrir vía aérea: colocaremos al paciente en decúbito supino y realizaremos la maniobra frente-mentón que consiste en: con los dedos segundo y tercero se ejercerá tracción de la mandíbula hacia arriba apoyándolos en el borde inferior óseo del mentón, con la otra mano se desplaza la frente hacia atrás extendiendo el cuello. Esta maniobra se realiza para que la lengua desobstruya la vía aérea. Además debe retirarse cualquier obstrucción visible que exista en la boca, como por ejemplo, dentadura postiza desplazada. Si la víctima ha sufrido un accidente, existe la posibilidad de que presente una lesión de columna cervical, por lo que debe evitarse extender el cuello y se realizará la maniobra de tracción mandibular: colocando los dedos de una mano bajo el arco de la mandíbula y el dedo pulgar tras los incisivos inferiores, se tracciona del maxilar inferior para elevarlo. Al traccionar no se debe hiperextender el cuello.

  4. Comprobar ventilación (no tardar más de 10seg.):

  • Ver: si mueve el tórax.

  • Oir: los ruidos respiratorios.

  • Sentir: acercar la cara para sentir el aire en la mejilla.

Una vez realizadas estas 3 acciones nos preguntaremos: ¿respira?

  • Sí: colocaremos al paciente en posición lateral de seguridad que consiste en situar el brazo más próximo del paciente en ángulo recto hacia la cabeza y con la palma de la mano hacia arriba. Flexionará el brazo opuesto de manera que descanse sobre el tórax del paciente, colocando la palma de la mano sobre el hombro contrario. Posteriormente, flexionará la pierna opuesta, apoyando el pie en el suelo y sujetando al paciente sobre el hombro y hueco poplíteo opuestos, y lo girará 90º hacia la posición del reanimador. La posición lateral de seguridad asemeja a una posición de decúbito lateral, procurará la alineación del eje cabeza-cuello-tronco y permitirá la permeabilidad de la vía aérea, así como evitar la posibilidad de broncoaspirados, en caso de que el paciente vomite.

  • No: si comprobamos que el paciente está en apnea, presenta una ventilación mínima o ineficaz o realiza boqueadas infrecuentes deberemos pasar al punto 5. NO comprobaremos signos de circulación.

  1. Llamar a emergencias: si estoy solo dejaré al paciente y llamaré lo más rápidamente posible para iniciar cuanto antes el masaje cardíaco.

  2. Masaje cardíaco: 30 COMPRESIONES TORÁCICAS. Seguiremos los siguientes pasos para realizar el masaje cardíaco:

  • Víctima en decúbito supino en una superficie dura, lisa y firme, con los brazos extendidos. Nos colocaremos a la altura de los hombros.

  • Colocaremos el talón de una mano en el centro del pecho (3-5 cm por encima de la punta del esternón). Es importante asegurarnos de que no nos situamos sobre la punta del esternón, el abdomen ni los cartílagos condrocostales.

  • Colocaremos el talón de la otra mano paralelamente, sobre la mano situada en el centro del pecho y entrelazaremos los dedos sin que toquen el tórax.

  • Cargaremos verticalmente el peso del cuerpo sobre los brazos extendidos (nunca flexionados) y perpendiculares al esternón.

  • Comprimiremos firmemente el esternón hacia abajo, verticalmente, deprimiéndolo de 4 a 5 cm, en adultos y un tercio de la anchura torácica en niños. Permitir que el tórax retroceda totalmente después de cada compresión. NO perder el contacto de las manos con el esternón. El tiempo de compresión y descompresión debe ser el mismo: 50%-50%.

  • Mantener un ritmo de 100 compresiones/minuto.

  1. 2 ventilaciones: realizaremos 2 insuflaciones boca-boca comprobando que el tórax se eleva. El resucitador debe tomar una inspiración normal antes de insuflar aire. Cada insuflación debe durar 1-1’5 segundos. Es necesario abrir la vía aérea (maniobra frente-mentón) cada vez que insuflemos aire y parar el masaje cardíaco. FiO2 del boca-boca 16-18%.

Así continuaremos con un ritmo de 30:2 hasta que: (¿cuándo dejar la rcp?)

  • Llega ayuda más cualificada.

  • La víctima comienza a respirar normalmente.

  • El reanimador esté agotado.

Sólo reevaluaremos a la víctima en el caso de que empiece a respirar normalmente, sino NUNCA interrumpiremos las maniobras de resucitación con excepción de las 3 situaciones anteriores.

En resumen la secuencia de actuación de la RCP básica es:

  1. Confirmar inconsciencia.

  2. Gritar pidiendo ayuda.

  3. Abrir la vía aérea.

  4. Si no respira normalmente llamar a emergencias.

  5. 30 compresiones torácicas.

  6. RCP 30:2.



  1. RCP AVANZADA.

En este caso hay que comprobar tanto la respiración como la circulación, es decir, en este caso si comprobaremos el pulso.

En una PCR hay que diferenciar 2 tipos de ritmos:

  1. Ritmos desfibrilables:

  1. Fibrilación ventricular (FV): ritmo más frecuente de PCR en los adultos. Generalmente va precedida de una taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Es una taquiarritmia irregular, rápida y caótica.

  2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): QRS ancho con RR regular y FC >100 lpm.

  1. Ritmos no desfibrilables:

  1. Asistolia: ausencia total de actividad eléctrica. Si dudo con una FV de onda fina lo consideraré siempre asistolia.

  2. Disociación electromecánica (DEM): actividad eléctrica del corazón (exceptuando FV y TV) en ausencia de pulso. Generalmente tiene una causa reversible.

Cuando realizamos RCP avanzada la actuación inicial varía en función de si presenciamos o no la PCR.

PCR NO PRESENCIADA.

  1. Dar alarma de PCR.

  2. RCP 30:2 durante 2 minutos.

  3. Monitorización: ¿Ritmo desfibrilable?

  1. SI: dar choque eléctrico (desfibrilación) y continuar con RCP 30:2 durante 2 minutos entre choque y choque hasta recuperación. Administrar adrenalina 1mg antes del 3º choque y después cada 3-5 min.(cada 2 choques) y administrar amiodarona 300mg antes del 4º choque, después 150 mg y por último poner perfusión.

  2. NO:

  • RCP 30:2 durante 2 minutos y volver a monitorizar: ¿ritmo desfibrilable? Y así sucesivamente.

  • Adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos.

  • Atropina 3mg en bolo: si asitolia o DEM con FC<60 lpm.

  • HCO3Na: si hiperK+, acidosis metabólica con pH<7’1 y E.B<-10 o intoxicación por ADT.

  • Identificar causas reversibles de PCR:

  • Hipoxia.

  • Hipo/hiperK+ y alteraciones metabólicas.

  • Hipotermia.

  • Hipovolemia.

  • Taponamiento cardíaco.

  • Trombosis: TEP y trombosis coronaria.

  • Tóxicos/fármacos.

  • NeumoTórax a tensión.

Además simultáneamente a toda esta secuencia, independientemente de que el ritmo sea desfibrilable o no, se llevarán a cabo una serie de medidas generales:

  • O2 al 100%.

  • Aislar vía aérea: intubación endotraqueal. Una vez intubado el paciente realizaremos 10 ventilaciones/minuto sin parar el masaje cardíaco.

  • Canalizar vías venosas periféricas.

  • Administrar adrenalina: 1mg antes de la 3ª descarga y ya cada 3-5 minutos (cada 2 choques). En el caso de asistolia desde el principio cada 3-5 min.

  • Valorar administrar atropina y amiodarona: ante la persistencia de FV/TVSP administraré 300mg amiodarona en bolo antes del 4º choque, seguidos de 150 mg y después perfusión.

PCR PRESENCIADA.

  1. Golpe precordial: útil en los primeros segundos. Resuelve 11-25% de las TVSP y 2% de las FV.

  2. Monitorización: ¿Ritmo desfibrilable?

  1. SI: choque eléctrico y continuar con RCP 30:2 entre choque y choque hasta recuperación.

  2. NO: RCP durante 2 minutos y volver a identificar el ritmo, adrenalina 1mg cada 3-5 min., atropina 3mg en bolo si asistolia o DEM con FC<60 lpm así como evaluar posibles causas de PCR reversibles.

Duración de las maniobras 20-30 minutos.

FIBRINOLISIS.

Debemos considerarla cuando:

  • Sospecha de TEP.

  • RCP fracasa y se sospecha causa trombótica.

Si se realiza fibrinólisis se prolongará la RCP avanzada durante 60-90 minutos.

  1. ATRAGANTAMIENTO (OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA).

Situación en la cual un cuerpo extraño se interpone en la vía aérea produciendo un compromiso ventilatorio que puede ser total o parcial, en función de esto hay dos tipos de atragantamiento:

  1. Completo: imposibilidad para respirar, hablar y toser. Rápidamente lleva a la inconsciencia.

  2. Incompleto: inquietud, respiración ruidosa, tos y sibilantes.

En un atragantamiento nuestra actuación será diferente si la víctima está consciente y si no lo está.

VÍCTIMA CONSCIENTE.

  1. Incitarle a toser: la tos es el mecanismo más eficaz para desobstruir la vía aérea.

  2. Dar 5 palmadas en la espalda: a medida que pasa el tiempo, si la obstrucción persiste, la tos se vuelve más ineficaz, por lo que se recomienda dar 5 palmadas en región dorsal interescapular inclinando hacia delante el tórax del paciente y sujetando el pecho con la palma de la otra mano.

  3. Maniobra de Hemlich: si a pesar de las 5 palmadas en la espalda la obstrucción persiste, realizaremos 5 compresiones abdominales bruscas y contundentes a nivel de epigastrio con la colocación de las manos de forma similar a la del masaje cardíaco. El objetivo de esta maniobra es aumentar la presión abdominal y torácica para intentar expulsar el cuerpo extraño.

VÍCTIMA INCONSCIENTE.

  1. Llamar a emergencias.

  2. Abrir vía aérea: maniobra frente-mentón. Si veo el objeto que obstruye la vía aérea intentaré extraerlo con un dedo a modo de gancho.

  3. RCP 30:2.



  1. MANEJO DE LA VÍA AÉREA.

Maniobras frente-mentón y de tracción mandibular (pg.8).

ASPIRACIÓN.

La aspiración de secreciones es fundamental durante las maniobras de RCP para el manejo de la vía aérea ya que un paciente inconsciente es incapaz de mantenerla limpia de secreciones u otras sustancias que comprometan la ventilación; además también puede haber regurgitación de contenido gástrico.

CÁNULAS FARÍNGEAS.

Sujetan la lengua lejos de la pared posterior de la faringe, evitando que obstruya la vía aérea, facilitando la ventilación con mascarilla y bolsa autohinchable (ambú) sin necesidad de mantener la maniobra frente-mentón y la aspiración de secreciones. No aíslan la vía aérea, por lo que no previenen de la broncoaspiración. Están indicadas en pacientes inconscientes (orofaríngeas) o semiinconscientes (nasofaríngeas).

La cánula más adecuada es la que tiene una longitud similar a la distancia entre el pabellón auricular y la comisura labial de ese mismo lado.

INTUBACIÓN ENTOTRAQUEAL.

Procedimiento que asegura la permeabilidad y el aislamiento definitivo de la vía aérea facilitándose la ventilación y la aspiración de secreciones. Debe realizarse lo antes posible una vez monitorizado el paciente. Nos permite la administración de O2 a altas dosis así como la administración de medicación de urgencia por vía endotraqueal si no sea canalizado una vía venosa periférica.

Sus indicaciones son:

  1. Paciente en situación de PCR.

  2. Insuficiencia respiratoria severa.

  3. Imposibilidad de mantener ventilación y oxigenación adecuadas (ej: agotamiento).

  4. Paciente que no puede defender su vía aérea: inconsciencia, lesiones maxilo-faciales con sangrado abundante.

La técnica a seguir es:

  1. Preparar el material al mismo tiempo que aseguro la ventilación del paciente: laringoscopio, tubo de calibre adecuado, comprobar neumotaponamiento del tubo…

  2. Colocación del paciente: si no se sospecha lesión cervical flexionar ligeramente el cuello, elevar ligeramente el occipucio (colocar una almohadilla debajo del occipucio) y realizar una hiperextensión de la cabeza con el fin de alinear los ejes boca-faringe-tráquea.

  3. Hiperventilar al paciente antes de comenzar la maniobra de intubación la cual no debe durar más de 30 seg.

  4. Abrir la boca del paciente y con la mano izquierda introducir la pala del laringoscopio por la comisura labial derecha, desplazando la lengua hacia el lado izquierdo.

  5. Visualizar la base de la lengua, la úvula, la faringe, la epiglotis y los aritenoides.

  6. Situar la punta de la pala del laringoscopio en receso glosoepiglótico o vallécula y traccionar del mango hacia arriba y hacia delante (no hacer palanca sobre los dientes) para visualizar la glotis. Si no se visualiza nos podemos ayudar de la maniobra BURP que consiste en presionar el cartílago tiroides hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha.

  7. Una vez vistas las cuerdas vocales, con la mano derecha, introduciremos el tubo (previamente lubricado) a través de la pala del laringo. Avanzar hasta situar a nivel de los dientes los números del tubo del 19 al 23.

  8. Retire el laringoscopio manteniendo sujeto el tubo e infle el neumotaponamiento con 5-10 ml de aire, el cual nos sella la vía aérea.

  9. Verificar posición correcta del tubo: mientras ventilamos con el ambú auscultaremos ambos campos pulmonares y epigastrio.

  10. Fijar el tubo.

Las complicaciones de esta técnica son:

  • Intubación de esófago.

  • Intubación selectiva de bronquio principal derecho.

  • Fractura de piezas dentarias.

  • Broncoaspiración.

  • Lesión durante la inserción del tubo de: lengua, faringe, cuerdas vocales o tráquea.

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