Definición, Clasificación y Sistemas de clasificación de los problemas de conducta






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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


Como al principio señalé, los problemas de conducta los constituyen una serie de comportamientos que no necesariamente tienen que corresponderse exactamente con los tres antes descritos, como se ha visto comparten síntomas y/o conductas y el curso del desarrollo del trastorno el niño puede ir pasando de uno a otro. Por ejemplo un niño de 9 años puede tener características claras del trastorno hiperactivo, a los 14 presentar sus conductas más relevantes como las típicas de trastorno negativista desafiante y a los 16 años ser diagnosticado por presentar trastorno disocial.

3.a) Es necesario diferenciar los trastornos.
Existe amplio consenso, facilita la comunicación... y además resulta más fácil para la descripción de los trastornos de conducta, como este trabajo, hacerlo en tres apartados diferenciados, dejando claro que se encuentran relacionados en su etiología y su mantenimiento, y que en el curso del desarrollo del trastorno pueden ir apareciendo síntomas de uno y otro, aunque no necesariamente.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

  • Clara intención de no obedecer y no por falta de atención u otros.

  • Más relacionado con el núcleo familiar.

  • Su conducta desatenta no se relaciona con problemas cognitivos.

  • El negativismo es más una respuesta a reprimendas.

  • La explicación de su conducta encaja más con el modelo coercitivo.

  • La negativa a no realizar tareas escolares es producto de no querer seguir las instrucciones y no por aversión a las tareas ante dificultades con las mismas.

TRASTORNO DISOCIAL

  • Su comportamiento es destructivo y agresivo de modo consciente.

  • Se implica en conductas que causan daños a otras personas por beneficio propio.

  • Existe planificación de la conducta disocial.

Trastorno negativista desafiante.

TRASTORNO DISOCIAL

  • Incluye robos, agresiones, destrucción.

  • La conducta negativista no se debe a problemas de impulsividad o falta de atención.

  • Existe violación de los derechos y leyes sociales.

T. DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

  • No existe una clara intención de no obedecer, sino que se explica mejor por dificultades de atención y/o por dificultades cognitivas de irreflexibilidad e impulsividad





Trastorno disocial.

T. DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

  • El comportamiento disruptivo no viola normas sociales y es impulsivo e irreflexivo.




TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

  • No incluye un patrón persistente de comportamientos graves.




3.b) Comorbilidad .
A menudo ocurre que niños que comienzan con síntomas relativamente leves a medida que avanza su desarrollo van manifestando conductas de oposición que más tarde empeoran presentando un trastorno disocial en la adolescencia, pudiendo extenderse a la adultez en forma de trastorno antisocial de la personalidad (3).

Según diversos estudios puede presentarse hiperactividad y negativismo entre el 30 y el 70 % de los casos; hiperactividad y trastorno disocial entre el 20 y el 40 %; y trastorno negativista desafiante y trastorno disocial entre el 80 y el 96 % de los casos diagnosticados (8).

Además los niños con trastornos de conducta pueden presentar baja autoestima (constantemente reciben un feedback negativo sobre si mismo y su conducta), trastornos emocionales (ansiedad depresión estrés) (9). Hay que sumar las dificultades académicas, las malas relaciones sociales y las pocas habilidades sociales (5).


  1. EVALUACIÓN



La evaluación de los trastornos de conducta a de realizarse acudiendo a diferentes fuentes y con múltiples instrumentos. Con ello se pretende identificar el problema, comprenderlo, descubrir que factores asociados están influyendo, seleccionar las conductas perturbadoras relevantes para la intervención y considerar cual es el tratamiento más adecuado (8).
4.a) La secuencia de evaluación sería:
Con los padres:

  • entrevista.

  • aplicación de escalas y cuestionarios.

  • cumplimentar registros de conducta problema en casa.

  • evaluación el funcionamiento familiar.

  • entrevista con familiar cercano.


Con el niño:

  • exploración cognitiva, nivel intelectual.

  • examen médico, neurológico.

  • habilidades sociales.


Con el profesor:

  • aplicación de escalas y cuestionarios.

  • entrevista.


Observación directa: si es posible.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL




SELECCIÓN Y ANÁLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS



DECISIÓN DEL TRATAMIENTO







APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO SOBRE ONDUCTAS SELECCIONADAS



EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y GENERALIZACION



Cuadro tomado de Moreno, 2002 (14).


4.b Instrumentos de evaluación.


La función principal de la entrevista es identificar las conductas objeto de tratamiento y las circunstancias que las mantienen, sus antecedentes y consecuentes, además de

conocer al niño, el funcionamiento de su familia y la evolución que ha tenido. Por ello se debe centrar no solo en las características del niño sino también en la de sus adultos relacionados. Y específicamente en las conductas que conforman el patrón inadecuado de interacción familiar, lo que significa que se debe evaluar para intervenir en las conductas del niño y en las de los adultos que interactúan con él. En la entrevista se obtiene además información a cerca del desarrollo evolutivo, lo que es útil para comprender mejor el problema, indicar posibles recaídas, etc.

Es necesario entrevistar a los padres del niño, a su tutor/a escolar, y si se puede a cualquier otra persona del entorno que puede ser relevante (la asistenta de hogar que pasa mucho tiempo con el niño, los abuelos...) y también al niño.
La entrevista con el niño aunque puede no ser útil, sobre todo con niños menores de 5 años (5), permite observar al niño interactuando con un adulto, evaluando (superficialmente) a nivel cognitivo, observar sus habilidades y explicarle porqué sus padres solicitan consulta así como conocer su versión. Con los padres la entrevista permite además de la recogida de información, averiguar que grado de compromiso tienen hacia el tratamiento, sus habilidades, y posibilita un marco adecuado de relación terapéutica con los padres y el niño.


La mayoría de las entrevista publicadas van dirigidas a los padres o tutores y como otros instrumentos pocos son específicos para población infantil hispana, pues se trata de adaptaciones y traducciones de instrumentos anglosajones. Estos instrumentos a pasar de ser útiles no han sido creados “como parte de un proceso de evaluación funcional del comportamiento perturbador” (4). Aquí solo voy a destacar la “Entrevista Clínica–Formulario de informe para Padres de Barkley” citada por Fernández Parra (8), que parece ser muy completa y extensa facilitando el diagnóstico en base a criterios del DSM IV.


Los cuestionarios y escalas se consideran excelentes medidas de las percepciones de los padres y profesores. Son útiles para identificar las conductas problema y para detectar otros trastornos en el niño. Proporcionan una información valiosa en cuanto a la frecuencia, intensidad y duración de las conductas en distintos ambientes y además son fáciles de cumplimentar.


Pueden ir dirigidas a recabar información general sobre el comportamiento del niño (multidimensionales) o bien específicas (unidimensionales) centradas en algunos trastornos concretos.

Dado que existen muchas referencias sobre el tema y no es objeto de este trabajo solo señalaré lo destacado por Fernández Parra, el “Inventario revisado de problemas de conducta” de Quay y Patterson, 1983, y el “Inventario de Prácticas de Crianza” de Bauermeister, Salas y Matos, “útil para determinar como los padres actúan para manejar el comportamiento de sus hijos”.

La observación directa por parte de un observador independiente y entrenado, sin duda es el mejor y más fiable método para descubrir las interacciones en las que aparecen las conductas problema. Aunque conlleva un alto coste económico y de tiempo, permite cuantificar la conducta en función de frecuencia, intensidad y duración más fielmente que los cuestionarios y escalas.

Por último destacaré que también es interesante el uso de pruebas psicopedagógicas y de inteligencia, si bien lo recomendable es no alargar el proceso de evaluación sin perder el rigor, recurriendo solo a las pruebas necesarias “y si los resultados se encuentran muy lejos de lo esperado, recurrir a otras pruebas para corroborarlo”.


4.c) Instrumentos de evaluación más utilizados.

Trastorno de atención e hiperactividad:


  • Entrevista a padres.

  • Entrevista a profesores.

  • Entrevistas con el niño (Child behavior chekclist, Achenbach y Edelbrock 1991).

  • Escalas del DSM VI, A.P.A.,1995.

  • Cuestionario de situaciones de Barkley 1981.

  • Cuestionario de valoración para el maestro (PGS) y cuestionario de síntomas para padres (PSQ) de Conners.

  • WISC DE Wechsler, como prueba complementaria, pues parece haber un perfil que señala problemas apensiónales (10).

  • Registros de conductas para padres, de antecedentes, conductas y consecuencias, elaboradas ad hoc.

  • Lista de comportamientos infantiles (Child Behavior Chekclist, Achenbach, 1995).

  • Cuestionario de situaciones escolares (School Situations Questionnaire, SSQ de Barkley, 1987).

  • Cuestionario de situaciones en casa (H.S.Q. de Barkley, 1987).



  1. OPCIONES TERAPEUTICAS.


5.a) Tratamiento de trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Ningún enfoque terapéutico lo cura, por lo que la terapia más adecuada es un tratamiento combinado farmácológico-psicológico-psicoeducativo.

La terapia combinada de fármacos u tratamientos conductuales parece tener resultados superiores a los tratamientos aislados (11). Metilfenidato (estimulante) parece el fármaco más eficaz, a dosis bajas mejora la atención y a dosis algo más altas la hiperactividad (1). No siempre es necesario el fármaco, dependerá de la sintomatología, la edad… y en todo caso será valorado por el neurólogo, a esto habrá que añadir sus efectos secundarios (pérdida de apetito, insomnio, dolores, retraso en el crecimiento, aumento de tics) que habrán de ser vigilados, y tener en cuenta que con la supresión del fármaco pueden reaparecer los síntomas. Por ello es necesario el uso combinado de la terapia cognitivo-conductual, dejando el tratamiento médico en “casos especialmente severos… en los que los tratamiento psicopedagógico no son suficientemente eficaces” (1).

Entre las técnicas de tratamiento cognitivo conductual “cabe distinguir las que son específicas para el niño, y las que sirven para entrenar a padres y educadores” (3).

La formación conductual de padres y la intervención conductual en clase, parecen tratamientos psicológicos bien establecidos (7) (8).

Los programas de entrenamiento a padres y profesores están basados en el análisis conductual el manejo de contingencias, haciendo hincapié en la definición de conductas perturbadoras, y en el fomento de conductas adaptadas. Se enseña de forma activa, individualmente o en grupos de padres y maestros, la aplicación de procedimientos operantes:


Tomado de González, Fernández y Secades.

Los objetivos terapéuticos, en el trastorno por hiperactividad por ejemplo, son disminuir las conductas hiperactivas dando prioridad a la conducta deseable, favoreciendo la aparición de las conductas que favorezcan el aprendizaje escolar. Padres y maestros aprenden para ello a manejar las siguientes técnicas:



Tomado de González, Fernández y Secades.

Con el niño la intervención cognitivo conductual (que parece no mostrarse eficaz si se aplica de manera aislada) pasa por la aplicación de procedimientos de autocontrol y autoinstrucciones al objeto de fomentar el comportamiento reflexivo, resolución de problemas, mejora de la autoestima y otras que conduzcan a la mejora de los déficits psicopedagógicos detectados.

“Para conseguir un control de la conducta primero debe existir un control externo de la misma…”, para fomentar el control externo es necesario coherencia y persistencia en los estilos educativos de padres y maestros, para ello les enseñamos estrategias de contingencia. “Con el paso de tiempo el control externo se interioriza y el niño adquiere un mayor autocontrol… el lenguaje interno o las autoinstrucciones son los que facilitan esta interiorización ya que fomentan el pensamiento organizado y reflexivo” (12).


5.b) Tratamiento del trastorno negativista desafiante y disocial.

Los trastornos de conducta de que venimos hablando, comparten características, incluso ya se mencionó como niños que empezaban manifestando conductas leves de
desobediencia, conforme avanza su desarrollo manifiestan conductas de oposición y acaban por configurar u trastorno antisocial cuando son adultos. En este sentido a iguales conductas los mismos tratamientos.

El entrenamiento conductual de padres es un tratamiento bien establecido -Fdez. Parra (8);Koch y Gross (3); Luiselli (3); González, Fernández y Secades (11); Buela Casal, Del Campo y Bermudez (13)-. Su principal cometido consiste en cambiar el patrón de intercambios entre padres e hijos pues “los problemas de conducta son desarrollados y mantenidos en casa,…, a través de interacciones inadecuadas entre padres e hijos” (13).

Se pueden definir cuatro elementos comunes en los programas de formación conductual de padres (Luiselli (3)):


  1. el objetivo principal del tratamiento es enseñar a los padres como ser más eficaces en el control de la conducta de su hijo.

  2. el terapeuta enseña habilidades utilizando demostraciones, ensayos de conducta, representación de papeles, ordena tareas para casa.

  3. el entrenamiento puede realizarse en grupo o individualmente; en la consulta o en casa bajo condiciones naturales.

  4. se basan en el dominio de la información, por lo que los padres deben mostrar las habilidades concretas antes de avanzar a otros objetivos de entrenamiento.



Los tres programas que parecen más eficaces son los propuestos por Patterson, Forehand y McMahon, y Barkley.
Una de las teorías más elaboradas del comportamiento negativista, desafiante y antisocial es la de Gerald Patterson y colaboradores de la Universidad de Oregon. Descrita por primera vez en el manual Living with children, de Patterson y Guillian de 1968. Se basa en los principios operantes y enseñan a registrar y recompensar conductas incompatibles, a extinguir o castigar los excesos conductuales de sus hijos. El tratamiento se aplica a niños con trastorno negativista desafiante y trastorno disocial. Este programa “en conjunto, tiene un efecto robusto puesto de relieve por diferentes equipos de investigación” (7).

El programa de Forehand y McMahon en su libro Helping the nonpliant child, 1981 (ayudando al niño desobediente), fue diseñado de forma específica para tratar la desobediencia y otros problemas de conducta en niños de 3 a 8 años. Si bien no fue diseñado para niños de más de 11 años como se plantea en la realización de este ejercicio, lo resalto aquí por su alto nivel de eficacia y su facilidad de aplicación (4).

El programa mejor valorado para este caso parece ser el de Barkley (3). En Barkley podemos encontrar tres programas (8):


  • “Programa para padres con niños con TDAH” de entre 2 y 12 años.

  • “Programa para padres de niños desafiantes” de 2 a 12 años.

  • “Programa familiar para adolescentes desafiantes” de 13 a 18 años.


Para este caso parece más apropiado, al tratarse de un niño de 11 años, el denominado Defiant children: A clincian´s manual for assessment and parent training, Barkley, 1997 (niños desafiantes: manual clínico para la evaluación y entrenamiento de padres). Es la “culminación de más de 20 años de experiencia clínica” (3) y se muestra eficaz para todo tipo de padres con hijos que presentan comportamientos desobedientes, desafiantes, de oposición, diagnosticados con trastorno degativista, tr. disocial y tr. de atención e hiperactividad.
El programa sigue los principios básicos del aprendizaje, basándose en tres conceptos fundamentales:


  • la aplicación sistemática de consecuencias después de las conductas, positivas o negativas.

  • Inmediatez, consistencia y especificidad de la conducta.

  • Aprendizaje de los padres de la utilización de los procedimientos de reforzamiento, castigo.


El programa consta de 10 sesiones de 1,5 horas aprox. Que básicamente consisten en:

Tomado de Luiselli (3)



El convertir a los padres en expertos modificadores de la conducta de sus hijos no es suficiente. Como señalé en lo referente al tratamiento de la desatención e hiperactividad, es necesario tratar los déficit que habitualmente presenta el niño asociados a este trastorno: déficit en habilidades sociales, en autoestima, atencionales, de control de los impulsos… Por ello y paralelamente será necesario la puesta en práctica con el niño de programas de resolución de problemas, habilidades sociales, autoinstruccionales, relajación, u otras medidas de entrenamiento de habilidades cognitivas que hiciese menester.
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