Definición, Clasificación y Sistemas de clasificación de los problemas de conducta






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2. CARACTERÍSTICAS DE LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA.
Los niños que presentan problemas de conducta, poseen un amplio repertorio de conductas que van de la hiperactividad a la conducta antisocial: actividad motora y verbal excesiva, rabietas, impulsividad, incumplimiento de las normas, enfrentamientos, violencia, conductas disruptivas, desatención, oposicionismo, etc, pueden estar presentes en mayor o menor medida.
Para facilitar la descripción usare las clasificaciones DSN IV-TR Y CIE-10, en las que se distinguen tres principales trastornos de conducta:



CIE-10*

DSM IV-TR*

Trastorno de la actividad y de la atención.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

Trastornos disociales.

Trastorno disocial.

T.D. desafiante y oposicionista

Trastorno negativista desafiante

*Ver criterios diagnósticos en anexos.

2.a) Trastornos de la actividad y de la atención.
Barkley (1990 en 3):
...es un trastorno del desarrollo caracterizado por niveles de falta de atención, sobreactividad e impulsividad inapropiados desde el punto de vista evolutivo. Estos síntomas se inician a menudo en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crónica y no pueden atribuirse a alteraciones neurológicas, sensoriales, del lenguaje o motoras graves, retraso mental o a trastornos emocionales importantes. Estas dificultades se asocian a déficit en las conductas gobernadas por reglas y a un determinado patrón de rendimiento”

Este trastorno se caracteriza por presentar síntomas de falta de atención, conducta hiperactiva e impulsividad. Los tres rasgos pueden estar presentes en mayor o menor medida, y en los casos más graves los tres juntos.

La conducta desatenta se detecta más fácilmente ante los requerimientos de los aprendizajes escolares, ya que el niño con déficit de atención comete muchos errores, no termina las tareas que empieza, no se centra en los juegos, fracasa en tareas en las que es necesario mantener la atención, pierde la atención ante la aparición de otros

estímulos, parece no escuchar cuando se le habla, evita tareas que requieren esfuerzo, a menudo pierde cosas que necesita, se distrae con cualquier cosa, es muy descuidado con sus cosas (rompe cosas, olvidad donde dejó la cartera...).

La conducta hiperactiva, se caracteriza por una excesiva actividad motora que sobrepasa los límites normales para su edad y nivel madurativo. Se manifiesta normalmente por una necesidad de moverse constantemente y por la falta de autocontrol corporal y emocional, en ocasiones puede llegar a ser muy exagerada, siendo incompatible con otras conductas de aprendizaje. Movimientos constantes de manos y pies, le cuesta jugar a actividades tranquilas, actúa como si tuviera el “motor en marcha”, habla en exceso, corretea en lugares donde se espera que permanezca tranquilo.

La conducta impulsiva, se relaciona con la incapacidad de controlarse, que lleva al niño a actuar sin evaluar las consecuencias de sus acciones, en busca de la gratificación inmediata. Los síntomas están relacionados con dificultades para guardar turno, la precipitación de sus acciones, “actúa sin pensar”, interrumpe las actividades de otros, poca tolerancia a la frustración, en clase se precipita al responder sin haber leído completamente el texto, de tal manera que cabría hablar de un “estilo cognitivo impulsivo” (irreflexivo) además de una impulsividad de la conducta (2).

La prevalencia del trastorno de hiperactividad se sitúa en una cifra de entre el 3 y el 5% de la población en USA. Siendo mucho mayor la proporción de varones con este trastorno, oscilando según diferentes estudios entre cifras de 3 a 1 y 10 a 1 (1).

Se han descrito muchas investigaciones que comunican que el origen de este trastorno está relacionado en mayor o menor grado con factores biológicos, genéticos, de neurotransmisores, biológicos-ambientales como la influencia de tóxicos como el plomo, etc. Algo de verdad debe haber en ellos si tenemos en cuenta como también factores químico-biológicos como la ingesta de metilfenidato contribuye a la mejora de los síntomas y que su eficacia aumenta si se asocia con el tratamiento psico-social. Igualmente por ello el medio ambiente social y psicológico está presente en la génesis de este trastorno. De este modo la preparación de los padres, el cuidado y la atención que le dediquen a sus hijos, su formación y posibilidades económicas, la estabilidad familiar, el ambiente de cariño, el establecimiento de normas claras y adecuadas, son factores que si bien no podemos decir que sean variables causales del trastorno, contribuyen de modo importante a su aparición, mantenimiento y pronóstico (1).

En cuanto al curso del trastorno, a comienzos de la etapa de escolarización es cuando el trastorno se hace patente, se evidencia ante las nuevas demandas de atención y control. A los seis-siete años se observan también problemas académicos

de lectoescritura y cálculo (3), y los síntomas de falta de atención. Conforme el niño crece se van incorporando los problemas, falta de autonomía, oposicionismo, baja resistencia a la frustración, inmadurez en las relaciones sociales… . A los 12-13 años el trastorno ya se ha consolidado y los síntomas son fácilmente distinguibles, por lo que entre el 30 y el 50% presentan trastornos de conducta (3), más aún son los que presentan fracaso escolar, observándose también problemas emocionales. En la adolescencia suelen remitir los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad, según distintos estudios entre el 30 y el 60 % sigue presentando sintomatología de hiperactividad, si bien esta ha pasado a un segundo plano de preocupación. Pues las conductas de riesgo juvenil, abandono de estudios, uso de drogas, problemas sociales entre iguales, etc, son mucho más probables en los jóvenes que presentan este trastorno. Ya en la edad adulta hasta el 90% presentan sintomatología relacionada (3).

En cuanto a los modelos explicativos, se pueden señalar, las teorías biológicas, el modelo atencional, modelo de conductas:


TEORIAS BIOLOGICAS

-contribuciones genéticas

-déficits de neurotransmisores

-signos ligeros neuromadurativos

-complicaciones en el embarazo y nacimiento

-anomalías físicas

-plomo ambiental

-déficit en la alimentación.

MODELO ATENCIONAL

-problemas de carácter cognitivo

-no analizar la experiencia en término de mediación cognitiva

-no internalizar reglas ni normas

-déficit en el procesamiento de la información social, en el sentido de proporcionar atribuciones sesgadas a las acciones de otros

MODELO DE CONDUCTAS

-potenciación de respuestas contrarias al ajuste de las normas, procedentes de contingencias de reforzamiento positivo y/o negativo

-modelamiento paulatinos de patrones calificados como hiperactivos

-surgimiento de comportamientos compatibles con la regulación verbal, con la reflexión y con la habilidad de solución de problemas

-surgimiento y potenciación de comportamientos de uno mismo relativos al locus de control y atribuciones externas.


(Adaptado de Luciano y Gómez 1998 en 4.)
Según Barkley (1990 en 3) el problema de la hiperactividad se articula en torno a dos factores: “una relativa insensibilidad a los estímulos ambientales socialmente relevantes y un déficit en las conductas gobernadas por reglas. Estos son los factores causantes (y no los resultados) de los problemas de atención sostenida, falta de esfuerzo desinhibición de conductas e impulsividad, así como de su estilo motivación al caracterizado por la búsqueda continuada de estimulación, necesidad de refuerzo extrínseco, incapacidad de demora de los reforzadores, baja susceptibilidad a estímulos aversivos...”


2.b) Trastorno disocial
El trastorno disocial se caracteriza por un patrón de comportamiento de larga duración y recurrente en el que se violan los derechos de otras personas, se violan las normas sociales propias de su edad. Estos comportamientos llegan a causar daño físico a otras personas, animales, propiedades y normas sociales. Presentándose estas conductas en distintos contextos (escuela, casa, calle…; DSM IV-TR). Sus manifestaciones pueden ir desde el fanfarroneo, insulto y amenaza a la agresión física grave. “Se trata por tanto de desviaciones más graves que la simple maldad o rebeldía adolescente” (CIE 10).


A lo largo del desarrollo infantil es frecuente encontrar a niños que llevan a cabo las mismas conductas que se pones de manifiesto en el trastorno disocial, podemos observarlos en peleas, violaciones de las normas, agresiones, insultos, desobedeciendo a los mayores, destruyendo la propiedad de otros… y no por ello podemos decir que tienen este trastorno. Para que clínicamente podamos hablar de la presencia de este trastorno tendremos que tener en cuenta los siguientes factores (5):
- frecuencia de aparición de las conductas.

- intensidad de las conductas.

- repetición y cronicidad.

- magnitud de las conductas.
El trastorno se ha definido por Kazdin (tomado de 3) como “un conjunto de patrones de conducta antisociales, manifestados por los niños o adolescentes, que provocan un deterioro significativo en el funcionamiento cotidiano en casa y en la escuela, o bien las conductas se consideran como inmanejables por las personas significativas del entorno del sujeto”.
En resumen el trastorno disocial de define por un patrón de comportamientos persistente y repetitivo, donde se violan los derechos básicos de los demás o importantes normas sociales, incluyendo comportamientos agresivos que causan daño
físico, amenaza, crueldad y/o comportamientos no agresivos que causan pérdidas o daños a la propiedad, fraudes, robos y violaciones graves de las normas(6).


La clasificación de la O.M.S. difiere de la de la A.P.A. en que la primera hace mención a la existencia de un trastorno disocial específico limitado al contexto familiar en el que el comportamiento antisocial o agresivo está “completamente o casi completamente restringido al hogar” o a las relaciones con los miembros de la familia; señalando la segunda que el patrón de comportamientos suele presentarse en distintos contextos como el hogar, la escuela o la comunidad. En cualquier caso su valoración clínica a de tener en cuenta factores antes mencionados de frecuencia, intensidad, repetición y cronicidad, y magnitud de la conducta problemática.

Aunque no se encuentran disponibles estadísticas fiables de prevalencia (3), se estima que este trastorno está presente entre un 4 y un 10% de la población infantil, lo que va a depender mucho de donde se haya obtenido la muestra. Igualmente se hablad de una proporción de 3 chicos por cada 1 chica. Presentando los chicos más conductas relacionadas con enfrentamientos del tipo robos, peleas, vandalismos, etc, exhibiendo más las chicas conductas de escaparse, faltar a clase, consumo de drogas, conductas estas no relacionadas con enfrentamientos.

En el DSM IV-TR se establecen dos subtipos según la edad de inicio del trastorno. En el subtipo de inicio infantil es necesaria la presencia de conductas disociales antes de los 10 años, siendo mayor la proporción de varones, presentando estos más problemas de agresiones físicas entre sus compañeros. En el subtipo de inicio adolescente, los síntomas aparecen después de los 10 años, siendo mayor la proporción de mujeres a las que se detecta el inicio a esta edad, presentan menos comportamientos agresivos y una menor parte llega a desarrollar trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta.
En la CIE 10, también se considera que este trastorno puede evolucionar a un trastorno disocial de la personalidad (F60.2). En cuanto a la, edad la única referencia la hace en relación al trastorno disocial desafiante y oposicionista “característico de niños con edades por debajo de los 9 o 10 años”.

Con el curso del trastorno los síntomas van desapareciendo conforme el niño crece, una parte de ellos se convierten en adultos antisociales (menos del 50%, en 3) y/o tienen riesgo de presentar trastorno del estado del ánimo, trastorno de ansiedad, trastornos somatomorfos y trastornos de consumo de sustancias (DSM IV-TR). Esto va a depender en gran parte de los siguiente factores:

  • La edad de inicio del trastorno.




  • La generalización de la conducta.

  • La intensidad y frecuencia de las conductas.

  • Las características de la familia (como la presencia de conducta antisocial en los padres).


En cuanto a la génesis del trastorno, se ha hablado de factores genéticos, aunque los estudios sugieren una “contribución genética de pequeña a moderada” (3). Son los factores ambientales los que explican mejor este trastorno. Una de las teorías más elaboradas es la desarrollada por Petterson y Cols. (en 7). Esta teoría de la coacción explica el trastorno por “fallos” en los modos de crianza de los padres, consistentes en una escalada de intercambios de estimulación aversiva y en el mutuo reforzamiento negativo. Ya se habló de ello en la pág. 7, “Sin embargo este tipo de relación encierra la trampa del reforzamiento negativo, porque el alivio de la coerción para los padres es contingente al reforzamiento del comportamiento perturbador del hijo, que cada vez es más frecuente, intenso y/o duradero, agravando el conflicto”.


Tomado de González, Fernández y Secades.


La madre ordena a su hija de dieciséis años que arregle la habitación (eslabón 1° de la cadena: orden materna que funciona como estímulo negativo para la adolescente). La joven protesta enfadada y se niega a cumplir lo que su madre le manda (eslabón 2.° de la cadena: coacción de la adolescente que funciona como estímulo negativo para la

madre). La madre, molesta, reitera la orden a gritos, la hija, airada, replica chillando que es una obsesiva de la limpieza y una maniática del orden (eslabones 3.° y 4.° de la cadena: escalada del conflicto). Los intercambios cada vez más aversivos se repiten
hasta que la madre cede, «está bien, no la recojas si no tienes ganas» (eslabón 5.° de la cadena: reforzamiento negativo de la conducta desobediente), instante en que finaliza la bronca de la adolescente (eslabón 6.° de la cadena: reforzamiento negativo de la retirada de la orden materna).


2.c Trastorno negativista desafiante.
En el DSM IV-TR se recoge el trastorno negativista desafiante como categoría independiente, apareciendo en la clasificación CIE 10 como u tipo de trastorno disocial ya que “muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una forma menos grave de trastorno disocial.”
Se caracteriza por formas de comportamiento negativistas, oposicionistas, provocadoras, desobedientes, con niveles excesivos de grosería, resistencia a la autoridad, baja tolerancia a la frustración, molesta intencionadamente a otras personas, con comportamientos rencorosos y vengativos, culpan a otros de sus errores... Para ser considerado clínicamente este trastorno además a de ser recurrente y persistente (6 meses en DSM IV), “aparece en el curso del desarrollo normal” (3) y supone un deterioro en el funcionamiento del sujeto a nivel social, académico, familiar...
Estos síntomas aparecen con más frecuencia cuando el niño se relaciona con adultos cercanos o compañeros, todos los que conoce, bien y cree que su comportamiento no es sino su respuesta a unas demandas de los otros poco razonables, por lo que no se sienten responsables de su conducta.
El trastorno negativista comparte características con el trastorno disocial aunque los comportamientos son de una naturaleza menos grave, no incluyendo agresiones a persona o animales, destrucción de la propiedad, ni robos o fraudes.
De su prevalencia podemos decir que el más frecuente en varones, hasta la pubertad donde parece igualarse, como en los anteriores los hombres presentas más conductas

externalizables. La proporción de niños que presenta el trastorno oscila entre el 2 y el 16 % según los estudios (3).

Su curso se hace patente en torno a los 8 años y la pubertad, nunca después de la adolescencia. En la etapa preescolar aparecen conductas de oposición más frecuentemente en varones, con exceso de actividad, reactividad, dificultades para calmarse, “típicas de su edad” y que no son este trastorno. A partir de la pubertad puede derivaren un trastorno disocial.

Del mismo modo que el anterior trastorno el trastorno negativista desafiante está influenciado por múltiple factores. Pueden estar interactuando variables de temperamento infantil, características de los padres: sus habilidades, su predisposición ante un niño a priori problemático, su resistencia y visión de los problemas... Estas características del niño y las habilidades parentales deficientes pueden estar en el desarrollo y mantenimiento del problema (sobre todo tácticas de educación y disciplina), produciéndose interacciones reforzadas negativamente, al modo de cómo lo describe Patterson en 3.



Tomado de González, Fernández y Secades.


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