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fecha de publicación14.06.2015
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PIE DIABÉTICO
DEFINICIÓN
La denominación de pie diabético se aplica a diversas condiciones patológicas de los pies en las personas con diabetes mellitus, entre las que destacan por su frecuencia las ulceras. Una úlcera es la ruptura o pérdida de continuidad de cada cutánea que se extiende generalmente a la totalidad de las dermis (tejido celular subcutáneo). Las úlceras pueden ser agudas y crónicas. Estas últimas son las que no muestran progreso a la cicatrización. Cualquier úlcera que tarda más de un mes en sanar, reviste gravedad y riesgo como causa de amputación.
Se estima que alrededor del 15% de las personas con diabetes presentan úlceras en los pies en algún momento de su vida y de estas el 14-24% terminan en amputación.
El riesgo de ulceras en las personas con diabetes aumenta con la edad y la duración de la enfermedad. las condiciones que aumentan el riesgo de ulceras y amputación son:

  • Neuropatía diabética.

  • Alteraciones biomecánicas.

  • Patología de la piel.

  • Historia previa de ulceración en los pies.


NEUROPATÍA PERIFÉRICA.
La neuropatía periférica se refiere a las alteraciones en los nervios sensoriales y motores. Esta complicación de la diabetes guarda relación con la edad, la duración de la diabetes, el grado de control glucémico y la presencia de complicaciones vasculares.
La forma más común de neuropatía es la poli neuropatía sensorio motora distal simétrica, que afecta hasta el 50% de las personas con más de 15 años de evolución de la diabetes. La presentación clínica de este tipo de neuropatía es con una distribución “en calcetín” de las manifestaciones motoras y sensitivas. Frecuentemente se asocia con neuropatía autonómica.
La presencia de neuropatía periférica aumenta de 8 a 18 veces el riesgo de ulceración y de 2 a 15 veces el riesgo de amputación. El riesgo que confiere la neuropatía periférica está dado por diversas condiciones:

  • Pérdida de las sensacionales al dolor, presión, temperatura, que impiden el reconocimiento de daño o lesiones en los tejidos de los pies. La pérdida de la sensibilidad protectora generalmente es insidiosa con progresión en diferentes grados en los diferentes tipos de nervios.

  • El componente motor de la Pili neuropatía da lugar a atrofia de los músculos interóseos y lubricantes de los pies. Esto da lugar a deformación en flexión de los pies, lo que cambia el sitio normal de apoyo y lo desplaza debajo de los metatarsianos y punta de los pies.

  • La neuropatía autonómica (sistema simpático) que frecuentemente acompaña a la neuropatía periférica, causa pérdida de la sudoración (Anhidrosis o dishidrosis ) que se va a traducir por piel seca que fácilmente se puede agrietar.

  • Por otra parte la neuropatía autonómica altera la perfusión sanguínea de la piel y los huesos.


ALTERACIÓN BIOMECÁNICAS.
El riesgo de ulceración y amputación se asocia también con alteraciones en la biomecánica de los pies, que dan lugar a aumento en la presión plantar, anormalidades óseas y limitación en la movilidad articular, lo que predispone a la formación de callosidades y cambios en la piel.

  • El aumento en la presión plantar se hace evidente en presencia de deformaciones óseas de los dedos que se van a traducir por superposición y encorvamiento. Esto se origina por la neuropatía motora que atrofia los músculos interóseos.

  • La deformación en hiperextensión expone a las cabezas de los metatarsianos a mayor presión principalmente en el primer metatarsiano y el dedo grueso. Esto se acentúa por la pérdida del colchón graso de la planta de los pies.

  • Por otra parte la glicosilación de las proteínas de la piel, tejidos blandos y articulaciones en las personas con diabetes, junto con las alteraciones óseas aumenta el riesgo de ulceración.


ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA definida como ateroesclerosis de los vasos sanguíneos periféricos, es una condición frecuente en las personas con diabetes, en las que contribuyen al retraso en la cicatrización y menor respuesta a la infección.
Los síntomas de enfermedad vascular periférica se refieren como:

  1. Claudicación intermitente y

  2. Dolor en reposo.


La claudicación intermitente se caracteriza por la aparición de dolor en la pantorrilla al caminar y cede después de algunos minutos de reposo. El dolor en reposo se presenta por lo general durante la noche y disminuye con los cambios de posición de las piernas.
Estas condiciones descritas por sí solas no son causantes de ulceración. El efecto combinado de las alteraciones nerviosas, vasculares y mecánicas es determinante a partir de algún factor desencadenante. En casi la totalidad de los casos se pueden identificar un evento desencadenante o precipitante que en la mayoría de los casos es traumatismo ocasionado por los zapatos.



CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES EN EL PIE DIABÉTICO (WAGNER, FW, 1987)

GRADO

TIPO DE LESIÓN

0

Piel intacta, sin lesiones abiertas, puede haber deformidad o celulitis

1

Úlcera superficial.

2

Úlcera profunda, alteración tendinosa, ósea o de la cápsula.

3

Úlcera profunda con absceso, osteomielitis o sepsis articular.

4

Gangrena localizada-ante pie o talón.

5

Gangrena de todo el pie.



Esta clasificación está basada en la extensión y profundidad de las lesiones y sirve como guía en lel tratamiento.

LOCALIZACIÓN DE LAS ULCERACIONES
La mayor parte de las úlceras se localizan en la planta de los pies y son causadas por la compresión mecánica repetida, que el paciente no identifica por la disminución en la que se asocia insuficiencia vascular periférica. Estos factores además son predisponentes de una mala cicatrización, infección y gangrena.
INFECCIÓN. La infección de las heridas o ulceras de los pies se manifiestan por enrojecimiento, tumefacción, induración, dolor, aumento de la temperatura local y salida de material purulento. Todas las infecciones requieren de tratamiento inmediato con antibióticos previa toma de muestras para cultivo de gérmenes. Los gérmenes comunes son Gram positivos: estafilococos y estreptococos.
La evidencia de infección con repercusión sistémica (fiebre, leucocitosis, hiperglucemia persistente, acidosis), así como celulitis extensa, osteomielitis, gangrena o pobre respuesta a las medidas terapéuticas iniciales, son indicaciones para hospitalización para un manejo más intensivo y drenaje o lavado quirúrgico en caso necesario.
TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS.
El manejo oportuno y adecuado reduce el riesgo de amputación por gangrena o infección. El tratamiento de las úlceras plantares (mal perforante plantar) y en otras localizaciones de los pies, es frecuentemente motivo de discusión, sin embargo la mayoría coincide en las siguientes medidas:

  • Optimizar el control glucémico.

  • Controlar la infección.

  • Desbridar el tejido necrótico.

  • Aplicar cubiertas protectoras.

  • Mantenerse en reposo en cama o en su defecto limitación en la deambulación.

  • Utilizar zapato cómodo.

  • Proporcionar educación en el autocuidado de los pies.


GANGRENA Este término indica muerte de los tejidos, que resulta del bloqueo sanguíneo y en consecuencia del aporte de oxígeno y nutrimentos a los tejidos. El bloqueo sanguíneo es consecuencia dela formación de micro trombos por infección en combinación con arteriosclerosis, vasculitis y aumento en la agregación plaquetaria.
SE RECONOCEN DOS TIPOS DE GANGRENA:


  • Gangrena seca, sin exudados, en una zona pequeña bien delimitada, por lo general en la punta de los dedos. Los tejidos en éste tipo de gangrena se pueden momificar y auto eliminarse (auto amputación).

  • Gangrena húmeda. Un área de gangrena húmeda indica que el proceso de destrucción está en un proceso progresivo asociado a infección. El bloqueo sanguíneo completo del área necrótica hace necesaria su eliminación quirúrgica.


REVISIÓN MÉDICA PERIÓDICA. El examen médico periódico de los pies y piernas se debe realizar en cada visita médica. Esta revisión permite establecer las condiciones de riesgo y su severidad, lo que permite establecer la periodicidad de su vigilancia: Diaria, semanal, mensual, trimestral, bianual, anual.


  1. EXAMEN DE LA CIRCULACIÓN VASCULAR PERIFÉRICA.

  • Se inicia con la palpación de los pulsos de las arterias pedias y tibiales posteriores para establecer su intensidad: Ausentes, disminuidos, normales. La amplitud normal es semejante al puso radial.

  • La inspección del color de la piel y sus características (enrojecimiento, manchas obscuras, cianosis, ausencia de vello, sequedad, adelgazamiento, llenado capilar, palidez de la piel con la elevación del pie y pierna), así como su temperatura, son elementos que indician el grado de perfusión sanguíneo capilar (isquemia).

  • Estos elementos clínicos indican la necesidad realizar estudios más especializados para valorar la eficiencia del flujo capilar a la piel de las extremidades. Entre estos estudios se incluyen la medición transcutánea de oxígeno y la pletismografía. La presencia de enfermedad vascular periférica requiere de la intervención del médico angiólogo, ya que la isquemia severa puede ser candidata a cirugía (puentes vasculares) o terapia hiperbárica para tratamiento de las úlceras.



  1. EXAMEN NEUROLÓGICO

  • Mediante monofilamentos flexibles se estimulan diversos sitios de la superficie de los pies, de cuya presión o sensación informa el paciente. Los sitios de contacto incluyen la parte del 1°, 3° y 5° dedos, la cabeza de los metatarsianos, los arcos plantar y medial, el talón y la parte media del dorso del pie.

  • Cuando cuatro o más sitios tienen pérdida de la sensibilidad (anestesiados) es indicativo de alto riesgo para desarrollar ulceraciones. Los sitios más frecuentemente anestesiados por efecto de la Polineuropatía periférica son las zonas plantares de los dedos y los metatarsianos.

  • Por medio de un alfiler se puede explorar la sensibilidad al dolor en los dedos, partes anteriores y posteriores de los pies y parte baja de las piernas.

La pérdida de los reflejos Aquileo y patelar es frecuente en la neuropatía periférica simétrica distal.

  • La neuropatía autonómica puede afectar el funcionamiento vasomotor de las extremidades que se va a manifestar por anhidrosis (pérdia de la sudoración), piel gruesa, caliente y pulsos pedios saltones, dados por comunicaciones arteriovenosas, que favorecen alteraciones en la micro circulación así como osteopenia y osteolisis.

  • La neuropatía autonómica causa atrofia de la musculatura intrínseca de los arcos plantares que se toman altos formando un “hueco” que acentúa la presión mecánica en el resto de la planta del pie. Las alteraciones en los huesos y articulaciones de los pies requieren de tratamiento Ortopédico especializado.




  1. EXAMEN DERMATOLÓGICO


La exploración de la piel y de los pies es n aspecto crítico para establecer las condiciones de riesgo para ulceración o gangrena, como es el caso de fisuras, ampollas, hiperqueratosis (engrosamiento), micosis, eritema, edema, aumento en la temperatura, verrugas, juanetes.

  • Las úlceras de los pies se deben debridar tan pronto como se haya establecido un adecuado flujo sanguíneo. La extirpación del tejido fibroso y sin circulación sanguínea, permite una buena oxigenación de los tejidos.

  • La derivación de las úlceras y el manejo de las lesiones de los pies deben efectuarse por un Cirujano entrenado en el manejo del pie diabético.




  1. EXAMEN MÚSCULO ESQUELÉTICO

Este comprende la investigación de deformidades de los pies: pie plano, juanetes, prominencia de los metatarsianos, arcos plantares altos, deformidades osteorticulares (Charcot), movilidad articular, y presencia de enfermedades degenerativas como
REDUCCIÓN DE FACTORES DE RIESGO.

CONCEPTO EN EL TRATAMIENTO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA:


  • Logar y mantener las concentraciones de glucosa sanguínea y HbA1 en valores cercanos a lo normal.

  • Lograr y mantener un adecuado peso corporal.

  • Efectuar ejercicio físico de manera regular

  • Manejo de dolor (Gabapetina, Carbamacepina, Antidepresivos Tricíclicos).

  • Estimulación no insensiva (galvánica, TENS) puede ser útil para aliviar el dolor.

  • Zapatos cómodos y amplios para evitar presión y deformidades articulares.

  • Lociones o cremas hidratantes para evitar la sequedad y grietas de la piel de los pies y piernas.

  • Tratamiento de las infecciones por hongos (micosis) y de la hipertrofia de las uñas.

  • Cuidado podiátrico especializado de manera regular (cada 3 meses). Los pacientes no deben cortarse ellos mismo las uñas.


ASPECTOS CLÍNICOS:

Es común que las personas son diabetes no acudan con especialistas en el cuidado de los pies (podiatras) hasta que presentan alguna complicación. El educador en diabetes tienen una mejor posición para llevar a cabo las recomendaciones básicas del cuidado de los pies y para referir oportunamente a los pacientes con un especialista en el cuidado de los pies. En el desarrollo de ulceraciones en los pies participan numerosos factores entre los que se incluyen:

  • Antecedente de ulceraciones previas.

  • Presencia de neuropatía periférica.

  • Enfermedad vascular periférica.

  • Cambios en la estructura y deformidad de los pies.

  • Presencia de callosidades.

  • Sangrado debajo de las callosidades o de las uñas.

  • Pisada anormal.

  • Deformación de los zapatos por pisada anormal.


LAS MANIFESTACIONES RELACIONADAS CON ENFERMEDAD VASCULAR INCLUYEN:

  • Sensación de quemadura en la planta de los pies (dolor ardoroso y quemarte).

  • Sensación de hormigueo.

  • Disminución en la sensibilidad.

  • Pérdida de la sensación vibratoria (diapasón)

  • Perdida de la sensación propioceptiva (posición de los pies).

  • Pérdida de la percepción de la temperatura.

  • Debilidad muscular.

  • Disminución o ausencia de reflejos (tendón de Aquiles).

  • Disminución de la sudoración y sequedad de la piel.


Otros factores predisponentes al desarrollo de problemas en los pies de las personas con diabetes se asocian con trastornos en la piel. (pies y piernas):

  • Cicatrización lenta de las heridas con o sin dolor.

  • Cambios en la coloración.

  • Prurito, sequedad.

  • Infecciones recurrentes.

  • Micosis de la piel y uñas.

  • Hiperqueratosis (engrosamiento de la piel).

  • Hematomas o hemorragias en la piel.

  • Engrosamiento y deformidad de las uñas.


Aspectos educacionales:


  • El primer paso en el proceso educativo es la evaluación de los conocimientos, comportamientos, creencias, habilidades que tiene el placiente acerca del cuidado de los pies.

  • En función de las características particulares del paciente se inicia el proceso educativo con los principios básicos para el cuidado de los pies.

  • En cada cesión educativa se revisan los principios del cuidado de los pies y se efectúa revisión de los mismos cuando el paciente tienen factores de riesgo. De lo contrario la revisión se hace cada 6-12 meses.


Principios básicos.

  • La revisión diaria de los pies es el elemento básico de cuidado y prevención del pie diabético.

  • Revisión del pie incluyendo los espacios interdigitales, planta, uñas con auxilio de un espejo y una lupa.

  • Incluir a los familiares en la revisión de los pies.

  • Revisión diaria de los zapatos para identificar irregularidades en sus costuras, plantillas o sitios de presión así como la presencia de cuerpos extraños antes de calzarlos.

  • Los zapatos deben ampliar ajustados a la forma del pie, sin zonas de presión.

  • Evitar que el calcetín o calceta se arruguen dentro del zapato.

  • No andar descalzo.

  • Lavar diariamente y evitar lavar los pies con agua y muy caliente para evitar quemaduras, especialmente en los pacientes con pérdida de la sensibilidad.

  • Los pies y secar correctamente, especialmente entre los espacios interdigitales.

  • Lubricar la piel (excepto entre los dedos) con un emoliente como lanolina o loción para las manos. Las lociones con alcohol no son recomendables porque secan la piel y favorecen su agrietamiento.

  • Cortar las uñas siguiendo el contorno de los dedos, evitando que los bordes queden con filos o picos.

  • No intente eliminar las callosidades, costras o las uñas enterradas, ni utilice callosidades o sustancias químicas o instrumentos cortantes, recurra al podiatra.

  • No utilice botellas con agua caliente, cobertores eléctricos para calentar los pies, utilice calcetas de lana.

  • Solicite atención profesional para el tratamiento de las micosis.




RECUERDE QUE:

El factor más importante para mantener la integridad de la piel de los pies en las personas con diabetes es:

LA INSPECCIÓN DIARIA.

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