Hipertensión arterial y diabetes mellitus






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títuloHipertensión arterial y diabetes mellitus
fecha de publicación14.06.2015
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS

J. J Barbería

Sección de endocrinología. Hospital de Navarra. Pamplona

INTRODUCCIÓN

En la actualidad se ve un notable incremento de personas diabéticas diagnosticadas por consecuencia del incremento de diabéticos tipo 2, sin tomar en cuenta al 50% aproximadamente de casos de diabetes no diagnosticada. Este aumento se debe a causas alarmantes como el sedentarismo y el aumento progresivo de la obesidad. En pocas palabras se puede decir que en lagunas regiones la diabetes está aumentando de una forma casi epidémica.

La relación de Hipertensión arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM) hace que Zimmet hable de “epidemia en progreso” por diversos motivos como:

  1. La prevalencia de HTA entre la población diabética es aproximadamente el doble que en la población no diabética.

  2. La HTA es determinada en el desarrollo y progresión de nefropatía diabética. Se demostró que un adecuado tratamiento de le hipertensión puede ralentizar la progresión de dicha nefropatía.

  3. HTA es uno de los factores de riesgo más importante para el desarrollo de complicaciones cardio y cerebrovasculares, sobre todo en el diabético tipo 2.

PATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA DIABETES MELLITUS

En el paciente enfermo con Diabetes tipo 1, la elevación de la presión arterial suele aparecer comúnmente de 2 a 5 años del establecimiento de la microalbuminuria; mientras que a las personas diagnosticadas con Diabetes Mellitus suele ocurrir aproximadamente 15 años después. El diabético tipo 2 la hipertensión arterial puede estar presente desde el inicio de la diabetes, incluso cuando aun el paciente tiene una función renal normal.

Los factores que incurren en la aparición de la hipertensión son diferentes en cada tipo de diabetes.

Cabe destacar que el 50% de los diabéticos tipo 1 entre 15 a 30 años desarrollarán un cuadro de nefropatía luego de diagnosticada la enfermedad. La elevación de presión arterial en estos casos de nefropatía establecida, está condicionada por dos alteraciones:

  1. Por el aumento en la relación de sodio y en consecuencia por el incremento del volumen plasmático, ambos fenómenos secundarios a la disminución de la función renal.

  2. Por una elevación de la resistencia periférica secundaria al proceso de arteriosclerosis que se desarrolla de HTA del diabético tipo 2, existe un mecanismo fisiopatológico de evidente complejidad conocido como Síndrome Plurimetabólico, constituido por las siguientes alteraciones:

  • Resistencia a la acción de la insulina para la captación de glucosa a nivel de las células periféricas (músculo esquelético, hígado, tejido adiposo) con hiperinsulinismo secundario y disminución de la tolerancia a la glucosa

El hiperinsulinismo “per se" puede ser responsable de regular la presión arterial a través de diferentes mecanismos:

  • Facilitando la reabsorción de sodio y agua, con aumento del volumen intravascular.

  • Promoviendo la activación del sistema nervioso simpático, con aumento en la producción de catecolaminas.

  • Promoviendo la vasoconstricción de las arteriolas, a través de favorecer la sensibilidad de las mismas a estímulos vasoconstrictores y disminuir su sensibilidad a estímulos vasodilatadores. La síntesis de óxido nítrico puede estar condicionada por las modificaciones de la sensibilidad a la insulina.

  • Favoreciendo la hipertrofia del músculo liso del vaso, bien por estimulación directa (efecto mitogénico sobre las células favoreciendo su proliferación) o bien a través de la acción del IGF-1

  • Por afectación en el funcionamiento de algunas bombas iónicas transmembrana (bomba sodio-protones, bomba sodio-KATPasa, bomba calcio-ATPasa)

  • Alteraciones lipídicas:

  • Aumento en las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, con un mayor aporte de los mismos al hígado, lo que comporta un incremento en la síntesis de VLDL y en consecuencia de triglicéridos (hipertrigliceridemia)

  • Disminución de la actividad de la lipoproteínlipasa, con disminución en el aclaramiento de los quilomicrones y VDL, aumentando también a través de este mecanismo los niveles de triglicéridos plasmáticos.

  • Aumento en la síntesis de LDL.

  • Disminución en la producción de HDL

  • Hipertensión arterial:

  • Alteraciones del factor VII de la coagulación y del inhibidor del factor activador del plasminógeno (PAI-1)

  • Obesidad del predominio tronular con aumento del índice cintura/cadera.

  • Alteraciones del metabolismo de las purinas con hiperuricemia.

No hay que olvidar la existencia del endotelio vascular (punto muy importante) ya que el sufre una disfunción importante en índole multifactorial (tromboxano A, prostaciclina, óxido nítrico, productos derivados de la glicación avanzada, entre otros.

PREVALENCIA DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA EN LA DIABETES TIPO 2

La prevalecía de microalbuminuria (23%) en España, puede ser equiparable, con algunas diferencias, a la observada en otros países europeos (20-25)

DINAMARCA

30%

FRANCIA

29%

ESCOCIA

26%

FINLANDIA

19%

ALEMANIA

19%

GRAN BRETAÑA

17%

Estos datos hacen pensar que la prevalencia de la nefropatía en la diabetes tipo 2 en Europa, tiene una distribución relativamente homogénea, algo que no sucede con la nefropatía de la diabetes tipo 1 donde parece existir una mayor prevalencia en los países del norte comparativamente con los del sur.

En ese estudio la HTA era un factor que estaba relacionado con la aparición y progresión de la nefropatía en la diabetes tipo 2 y afectaba al 50% de los pacientes participantes del estudio, evidenciando una relación entre la nefropatía y la hipertensión arterial.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA DIABETES MELLITUS

No existen criterios establecidos para el diabético, sin embargo la American Diabetes Association (ADA) recomienda los criterios seguido por el Fitch of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.

En la hipertensión arterial no se toma en cuenta la edad, sin embargo sería apropiado seguir las sugerencias de Mogensen, quien exalta iniciar tratamiento farmacológico en pacientes menores de 60 años con cifras iguales o superiores a 140/90 mmgHg, mientras que en diabéticos sería procedente hacerlo con cifras de presión arterial algo más elevadas (160/90mmHg), sobre todo en estadíos iniciales de la nefropatía.

¿HASTA QUÉ NIVELES SE DEBE DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL?

Parving hace 15 años recomendaba bajar la presión arterial sistólica por debajo de 140mmHg, para enlentecer la progresión de la nefropatía. Actualmente no se sabe cual es el nivel óptimo de presión arterial para una persona diabética sin embargo el nivel será individualizado tomando en cuenta a edad, estado cardiovascular y la calidad de vida del diabético. La ADA recomienda ciertos patrones:

PACIENTES ADULTOS

< 130/85mmHg

ADULTO CON PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA AISLADA 189mmHg

< 160 mmHg

ADULTOS CON PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA ENTRE 160-179 mmHg

Reducción de 20 mmHg

CLASIFICACIÓN Y NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS

Las tablas a continuación fueron diseñadas por el Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus, con la finalidad de facilitar la detección de la enfermedad en personas no diagnosticadas.

Clasificación etiológica de la Diabetes Mellitus.

DIABETES TIPO 1

La destrucción de la célula β usualmente da lugar a una deficiencia absoluta de insulina.

  1. Autoinmune

  2. Idiopática

DIABETES TIPO 2

Puede oscilar desde la aparición de formas con predominio de la insulinresistencia acompañadas de relativa insulindeficiencia, a formar en la que predomina el defecto secretor sobre la insulinresistencia

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS

  1. Defectos genéticos en a función de las células β

  2. Defectos genéticos en la acción de la insulina

  3. Enfermedades del páncreas exocrino

  4. Endocrinopatías

  5. Inducidas por drogas

  6. Infecciones

  7. Síndromes genéticos asociados a veces con diabetes.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL




Criterios para el diagnóstico de la Diabetes Mellitus en ausencia de una inequívoca hiperglucemia con descompensación metabólica aguda.

  1. El hallazgo de síntomas clásicos (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicable) unido a una cifra de glucosa plasmática casual de ≥200mg/dl

  1. Valores de glucosa plasmática en ayunas ≥126mg/dl

  1. Valores de glucemia plasmáticas ≥200mg/dl a las 2h de la realización de un test de tolerancia oral a la glucosa

Criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus en personas asintomáticas no diagnosticadas

  1. Realización de una Glucemia basal en todas la personas mayores de 45 años y si da normal se deberá repetir cada 3 años

  1. Realización de una Glucemia basal en todas las personas menores de 45 años en las siguientes circunstancias:

  • Obesidad

  • Familiares de primer grado con diabetes

  • Miembros de poblaciones étnicas de alto riesgo

  • Macrosomía fetal o portadores de diabetes gestacional

  • Hipertensión arterial

  • Niveles de HDL-colesterol ≤35mg/dl y/o triglicéridos ≥250mg/dl

  • En test previos tuvieran una tolerancia oral a la glucosa

¿EXISTE UNA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA PARA LA APARICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y/O NEFROPATÍA DIABÉTICA?

Se puede sospechar que la diabetes tipo 1 como la tipo 2 tienen una susceptibilidad genética. La frecuente asociación de nefropatía e hipertensión arterial, ha llevado a los investigadores a buscar un papel que pueden jugar ciertos genes en la susceptibilidad genética para el padecimiento de ambos procesos.

Los factores ambientales también juegan un papel importante en la aparición y evolución de la hipertensión arterial y/o nefropatía, sobre todo en la diabetes tipo 2.

PREVENCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y/O NEFROPATÍA DIABÉTICA

Primero se tendría que empezar con la prevención de la aparición de la Diabetes Mellitus para que sus dos complicaciones asociadas no aparezcan. Las estrategias que se puede emplear para la Diabetes Mellitus, será diferente para a diabetes tipo 1 y tipo 2.

Diabetes tipo 1: en estas personas puede existir una determinada vulnerabilidad genética, constatándose la existencia de toda una serie de marcadores genéticos, como son los alelos HLA. Estos marcadores genéticos han ayudado para la detección precoz de aquellos familiares de diabéticos que presentan una mayor susceptibilidad o riesgo para desarrollar la enfermedad.

Entre los ensayos multicéntricos de prevención encontramos:

  • DPT-1: para el diagnostico de riego potencial de desarrollar Diabetes Mellitus.

  • European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT): para evitar la aparición de nuevos casos de diabetes en pacientes con susceptibilidad comprobada.

  • Ensayo australiano: plantea comprobar la efectividad preventiva de la administración de insulina intranasal frente a placebo, en el mismo tipo de pacientes.

Diabetes tipo 2: se emplea una serie de recomendaciones para la prevención de la enfermedad que van focalizadas en la modificación del estilo de vida

  • Vida activa con la realización de ejercicios físicos adecuados, evitando el sedentarismo y alejando la obesidad.

  • Moderación en la alimentación la cual debe ser balanceada.

  • Supresión del tabaco.

  • Tratamiento de otros factores de riesgo si es que aparecen (hiperlipemia, hipertensión arterial, etc)

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA Y/O HIPERTENSIÓN ARTERIAL

En el Documento-Consenso para la Detección y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España, se indicaron una serie de medidas encaminadas a evitar la aparición, cuando estén presentes las complicaciones y evitar su progresión:

  • Modificación de los estilos de vida: Un descenso de peso puede ayudar a la mejoría de la hipertensión arterial, control glucémico y la dislipemia. Esto se puede conseguir mediante una dieta hipocalórica baja en sal y con la práctica de actividades físicas.

  • Si la persona ingiere alcohol, se recomienda que sea una ingesta moderada por el efecto que tiene su consumo excesivo sobre la presión arterial, los triglicéridos plasmáticos y el metabolismo hidrocarbonado.

  • El control estricto de la glucemia es la mejor forma de prevenir la aparición de la nefropatía.

  • Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial aunque pueden tener efectos pocos favorecedores en los pacientes diabéticos. El tratamiento de la hipertensión arterial es la única arma terapéutica para el tratamiento de la nefropatía.

Para la elección de un hipotensor adecuado en la Diabetes tipo 1 se debe guiar por:

  • Elección inicial de un IECA a dosis progresivamente crecientes hasta conseguir los efectos deseados. Si no se consigue los efectos deseados se podrás administrar otros hipotensores

Diabetes tipo 2: en el diabético tipo 2 los IECA no tienen una indicación tan específica como en el tipo 1, se pueden utilizar otro tipo de hipotensores o diuréticos.

A continuación se pomenorizan algunos aspectos de los fármacos mayormente utilizados en el paciente portador de hipertensión y/o nefropatía:

  • Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA). Estos fármacos son capaces de disminuir la proteinuria y/o la microalbuminuria. Este efecto se ha demostrado en diabéticos tipo 145 con nefropatía e hipertensión arterial, normotensos con nefropatía establecida, con hipertensión arterial y microalbuminuria, con presión arterial normal, así como en diabéticos tipo 246, hipertensos con nefropatía establecida y normotensos con microalbumunuria, independiente de que se haya logrado o no el efecto hipotensor. El IECA más experimentado es el Captopril seguido por el Enalapril e Lisopril.

  • La inhibición farmacológica de la ECA puede retardar el desarrollo de la nefropatía diabética

  • Este tratamiento se ha demostrado más efectivo a la hora de disminuir la microalbuminuria/proteinuria comparado con otros fármacos.

Los IECA actúan disminuyendo la presión intraglomerular por dilatación de las arteriolas glomerulares eferentes, disminuyendo la presión arterial sistémica y retardando el engrosamiento de la membrana del glomérulo.

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