Resumen clínico






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títuloResumen clínico
fecha de publicación28.05.2017
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RESUMEN CLÍNICO
Paciente femenino de 43 años de edad, religión católica, escolaridad: Licenciatura, ocupación: profesor, Estado civil: casado.
En los antecedentes heredofamiliares: madre presenta hipertensión con tiempo de evolución de 8 años, padre finado a los 69 años de edad por complicaciones de derrame cerebral. Hermanos: 5, 1 tumor cerebral, el cual presiono el nervio óptico, demás aparentemente sanos. Abuelo materno, finado a los 83 años cáncer de páncreas, abuela materna finada a los 42 años por cáncer cervivouteruno, abuelo paterno finado a los 73 años de edad por estallido pulmonar, de 17tíos maternos: 1 presentan Diabetes Mellitus diagnosticado después de los 50 años, 1 finado hace 5 meses por cáncer de mama, 2 diagnosticado hace 5 meses de cáncer de mama, 3 diagnosticado hace 2 meses de cáncer en estomago y garganta.
Antecedentes personales no patológicos: dieta regular, realiza 2 comidas al día, desayuno ligero, comida buena en cantidad y calidad, higiene personal diaria, cartilla de vacunación completa, habita casa propia con todos los servicios.
Antecedentes personales patológicos: diagnosticada desde el 2004 años con inflamación de las cuerdas vocales.
Antecedentes ginecológicos: menarca: 12 años, IVSA: 29 años, 3 gestas, 3 abortos desconoce la causa y sucede en los primeros 2 meses de gestación, el primero en 1994, el segundo no se acuerda cuando y el tercero en febrero del 2009. 10 años sin método anticonceptivo. Ritmo: 3x28, sangrado rojo brillante, sin cólicos, sin coagulos, distención de glándulas mamarias, utiliza 5 toallas al día (no llenas).

Refiere que acudió al gionecologo en septiembre quien indica el inicio de la menopausia por retraso de 1 mes y disminución del sangrado.
Padecimiento actual: acude a consulta por presentar cefalea con tiempo de evolución de 1 año, dolor tipo punzante que inicia en ambos temporales y se irradia hacia ojos y por el recorrido de la ATM, la sensación genera irritación de los ojos y diplopía. EVA: 7-8, el dolor se intensifica con la luz, con duración de 5 minutos, desaparece por media hora aproximadamente y regresa el dolo, mejora sola, lo atribuye al trabajo. Inicio tratamiento hace 6 meses con diclofenaco y polivitaminas, continua en diagnostico.
refiere haber acudido al oculista y no hay alteraciones. En septiembre cuando acudió al ginecólogo este le hizo la observación que está deprimida.
Refiere dolor en ambas piernas principalmente en gemelos tipo ardoroso, con presencia de calambres estos generan un hematoma con tiempo de evolución de 4 años, el dolor se intensifica al usar tacones, mejora con el descanso y al elevar las piernas. Presenta edema que no le permite usar su calzado. EVA. 9. Tratamiento anterior diclofenaco y venastad sin mejoría.
Interrogatorio aparatos y sistemas: digestivo: colitis y gastrtis diagnosticadas en el 2004, acompañado de reflujo color lechoso, en tratamiento con omeprazol. Estreñimiento toda su vida, evacua cada tercer dia aproximadamente, las heces son de color amarillo y cuando han pasado varios días son de color ocre. Cardiorespiratorio: calambre en miembros inferiores y telangectasias. Nervioso: cefalea con tiempo de evolución de 1 año, dolor tipo punzante que inicia en ambos temporales y se irradia hacia ojos y por el recorrido de la ATM, la sensación genera irritación de los ojos y diplopía. EVA: 7-8. Sistema urinario: orina 6-8 veces al dia, de color obscuro, con ingesta de de 3 a 4 vasos de agua. Soma: dolor en ambas rodillas, principalmente en la derecha, tipo ardoroso, con tiempo de evolución de 30 años. Lo atribuye a desgate articular- dolor en claviculaizquierda tipo opresiva acompañado de parestesia, lo atribuye a varios golpes recibidos en el omoplato, en el pesero, no recuerda hace cuanto.
Exploración física talla: 1.62m, peso: 70kg, TA: 110/80, FC: 56/min, FR: 19/min

Sistema digestivo: a la palpación superficial la temperatura esta aumentada, a la palpación media y profunda hay dolor en todos los cuadrantes, percusión mate en todos los cuadrantes. Sistema urinario: puntos ureteros positivos, sistema circulatorio: telagtasias de color verde en ambas piernas, a la palpación superficial la temperatura esta disminuida y a la media y profunda presencia de dolor en maléolos y gemelos. SOMA: rodilla izquierda depresión en la zona inferior de la rotula con presencia de dolor a la palpación en la zona lateral e inferior de la rotula.
Acupuntura: vitalidad presente, piel y anexosopacos, refiere ansiedad, gustometalico, deseo por sabor amargo y tiene aversión por el sabor picante. Presenta sensación de calor interno y externo, prefiere el clima caliente y los alimentos y líquidoscalientes y tiene aversión al clima frio y los alimentos y líquidos fríos. La emoción que predomina es la tristeza.
Lengua: delgada, pálida, la punta es roja con petequias, impresiones dentales en los bordes, saburra blanca en la raíz y sin saburra en la punta, deshidratada, temblorosa.

Pulso: medio,golpeante y corto

Elaboro:

Ortiz Romero Jatziri

Hernández Carlón Arizbeth

Roja Álvarez Irma Isela

Morel Ribeiro Yovana Fernanda

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