Actuación ante la extravasación de citostáticos






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fecha de publicación19.03.2017
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HOSPITAL DE DIA MEDICO

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

HDDM – FARMACIA - DERMATOLOGIA

Extravasación citostáticos

ACTUACIÓN ANTE LA EXTRAVASACIÓN DE CITOSTÁTICOS

Existe EXTRAVASACIÓN siempre que un citostático que se está infundiendo por vía intravenosa sale al tejido celular subcutáneo circundante. Su gravedad va a depender del volumen extravasado así como de la clasificación del fármaco ya sea irritante o vesicante (ver tabla). Realmente se habla de extravasación en caso de citostáticos o fármacos vesicantes; cuando la “extravasación” se produce por un fármaco o citostático no vesicante se habla de infiltración.


  • VESICANTES: aquellos que, por norma general, cuando se extravasan producen necrosis de los tejidos afectados; aunque pueden cursar de forma asintomática lo más frecuente es que se presenten con intenso dolor, eritema intenso, tumefacción e incluso ulceración y necrosis cutánea y de partes blandas subyacentes.




  • IRRITANTES: aquellos que, por norma general, cuando se extravasan producen dolor, induración, eritema y flebitis con/sin inflamación; algunos, si la cantidad es importante o la concentración es elevada. pueden comportarse como los vesicantes, aunque habitualmente no provocan necrosis dérmica.




  • NADA/POCO IRRITANTES: aquellos que, por norma general, cuando se extravasan no producen reacción local o ésta es mínima (edema, eritema)




VESICANTES

IRRITANTES*

POCO/NADA IRRITANTES










Actinomicina D

Bendamustina

Ac. Monoclonales

Adriamicina

Carboplatino

Alemtuzumab

Busulfan

Carmustina (BCNU)

Asparraginasa

Daunorrubicina

Cisplatino (CDDP)

BCG

Doxorrubicina

Ciclofosfamida

Bleomicina

Doxorrubicina liposomal

Dacarbacina (DTIC)

Bortezomib

Epirrubicina

Docetaxel

Citarabina (ARA-C)

Estreptozocina

Etopósido (VP-16)

Fludarabina

Idarrubicina

Fotemustina

5-Fluorouracilo

Mecloretamina (mustargen)

Melfalan

Mesna (sin diluir)

Gemcitabina

Mitomicina C

Mitoxantrone

Interferon

Mitramicina

Irinotecan

Mercaptopurina

Trabectedina

Oxaliplatino

Mesna (dluido)

Vinblastina (VBL)

Paclitaxel

Metotrexato

Vincristina (VCR)

Tenipósido

Pemetrexed

Vindesina

Topotecan

Pentostatina

Vinflunina




Tensirolimus

Vinorelbina (VNR)









*Pueden comportarse como irritantes o vesicantes, sobre todo si el volumen extravasado es superior a 20ml (ver tabla de actuación)

La incidencia de extravasación se sitúa entre el 0.1% y el 7% de los tratamientos administrados, siendo fundamental en este sentido la PREVENCIÓN; para ello existen una serie de normas de enfermería de obligado cumplimiento:

  1. El tratamiento citostático debe ser administrado por personal sanitario entrenado y con conocimientos específicos sobre quimioterapia antineoplásica

  2. Informar al paciente sobre los fármacos que vamos a infundirle y sobre el procedimiento que vamos a aplicar.

  3. Identificar a los pacientes de riesgo: ancianos, pacientes con incapacidad para comunicarse (inconscientes, confusos..), con fragilidad capilar o trombopenia, con alteraciones de la sensibilidad…

  4. Elegir la vena a canalizar de forma cuidadosa, procurando que esté intacta y con buen flujo, evitando zonas de cirugía o radioterapia previas, áreas sometidas a linfadenectomía o con recidiva tumoral adyacente, venas con flebitis o que hayan sido pinchadas proximalmente en las horas previas (mínimo 4 horas) y, en el caso de síndrome de vena cava superior, los dos brazos.

  5. En el caso de fármacos vesicantes se deben evitar, en lo posible, zonas próximas a las articulaciones (p.ej la muñeca) y la fosa antecubital, siendo preferibles las venas del antebrazo (basílica, cefálica). En caso de un primer intento de canalización fallido, se elegirá un segundo punto de punción más proximal (por encima).

  6. Lo ideal, en caso de infusiones frecuentes de fármacos vesicantes, es la colocación de un catéter venoso central (CVC) para minimizar riesgos. Hay que valorar la necesidad y adecuación de los distintos dispositivos disponibles en función de la pauta de tto. y de las características del paciente). Es importante hacer una buena valoración inicial y no esperar a que el acceso venoso esté más complicado.

  7. Se evitara el uso de catéteres metálicos para canalizar la vena. El calibre del catéter debe ser el adecuado a la vena elegida y al flujo del volumen que se va a infundir: calibres 24G-22G son más que suficientes para la adecuada infusión del citostático permitiendo además un buen flujo sanguíneo alrededor del catéter, evitando así posibles flebitis mecánicas. Además siempre se acompañará de una llave de 3 vías necesaria en caso de reacciones adversas.

  8. La fijación del catéter y de la llave se realizará con un apósito transparente y de manera que el punto de punción y el trayecto venoso estén visibles en todo momento.


  1. Comprobar la permeabilidad de la vena antes de iniciar la infusión del citostático (que refluye y que pase suero salino sin dificultad). Si se tienen que administrar varios medicamentos y no está establecido en el protocolo del tratamiento su orden, se infundirán primero los medicamentos vesicantes (si varios medicamentos son vesicantes se administrarán primero los que estén preparados en menor volumen)

  2. Los citostáticos vesicantes nunca se administrarán por bomba de perfusión; antes y después de la administración de cada uno de los fármacos vesicantes se deberá lavar la vena con suero salino (nunca menos de 50ml). Cuando se administre un bolo, comprobar reflujo sanguíneo cada 2-4ml. de infusión.

  3. De forma periódica, durante la infusión, vigilar la zona de punción y verificar la permeabilidad de la vena. En tratamientos prolongados es conveniente comprobar la permeabilidad cada 3-4h.

  4. Advertir al enfermo de la conveniencia de no realizar movimientos bruscos en la extremidad canalizada. Vigilar cuando se desplace al WC.

  5. Insistirle en que, durante la administración del tratamiento, nos avise inmediatamente ante cualquier sensación de quemazón, dolor, prurito o hinchazón alrededor de la zona de punción, así como si observa fugas en el sistema o detención del goteo; e informarle también de que en ocasiones los síntomas de una extravasación aparecen varios días después de la infusión, en cuyo caso debe acudir al HDDM lo antes posible.


Es muy importante el DIAGNÓSTICO PRECOZ de esta complicación. Para ello, además de los síntomas que nos pueda referir el paciente, debemos estar muy atentos a la aparición de los siguientes signos de alarma:


  1. El paciente refiere molestias, dolor punzante, quemazón...en el punto de punción.

  2. Alrededor del punto de inserción: induración/tumefacción, eritema/palidez, calor/frialdad y/o dilatación del punto de punción.

  3. En caso de extravasación en CVC refiere dolor en hombro, pecho…

  4. Enlentecimiento o detención del ritmo de infusión; resistencia al émbolo si la administración es en bolo.

  5. Desaparición del retorno venoso a través del catéter (no refluye) – aunque esta ausencia de reflujo sanguíneo puede deberse a otros motivos.

  6. Aparición de síntomas/signos a una distancia proximal al lugar de punción actual (extracción previa de analítica, punción previa fallida, etc.)

  7. No confundir con flebitis química

  8. En caso de duda, tratar siempre como posible extravasación.


El tratamiento se basa fundamentalmente en una serie de cuidados que deben ser realizados a todos aquellos pacientes en los que se sospeche o confirme una extravasación:


  1. Es importante que en todo momento la actuación de enfermería sea precisa y tranquila.

  2. Explicar la situación al paciente para facilitar su colaboración.

  3. Detener la administración del medicamento .

  4. No retirar el catéter y mantener las medidas de asepsia.

  5. Intentar aspirar a su través la mayor cantidad de liquido y/o sangre (sin perder tiempo).

  6. Nunca introducir por el acceso venoso suero salino o glucosado para diluir el fármaco (sólo se podrá poner a su través el antídoto especifico, si está indicado (ver tabla) .

  7. Extraer el catéter.

  8. Si la medicación es vesicante marcar con un rotulador los bordes del área afectada.

  9. Si se aprecia alguna ampolla intentar extraer el líquido extravasado con aguja y jeringa de insulina (mayor poder de succión).

  10. Coger el kit de extravasación y aplicar el protocolo específico si el fármaco extravasado lo tuviera (ver tabla más adelante): medidas físicas, antídoto…En caso de extravasación mixta, se tratará en función del fármaco más vesicante.

  11. Elevar la extremidad afectada por encima del corazón y dejarla en reposo (excepto en el caso de vincristina, vinblastina, vinorelbina, vindesina, etopósido y tenopósido).

  12. Valorar la necesidad de analgesia in situ y para el domicilio (con pauta regular, no a demanda).

  13. Continuar la perfusión del fármaco en otra vena, evitando un punto distal a la afectada (por el riesgo de producir una nueva extravasación a distancia); preferiblemente en la otra extremidad si es posible.

  14. Registrar en las Observaciones de Enfermería el problema detectado, así como las medidas aplicadas haciendo constar todo el episodio.

  15. Cumplimentar el registro electrónico específico de extravasaciones.

  16. Dar información por escrito al paciente sobre la situación y los cuidados necesarios en su domicilio.

  17. Hacer un seguimiento presencial del paciente a las 24 h. y 48 h. Después a las 72h, 7 días y según evolución, mediante llamada telefónica o visita al HDD. Tener en cuenta que las lesiones pueden no ser visibles inicialmente y aparecer tras 1-2 semanas.

  18. Avisar al médico del Hospital de Día. Según la evolución de la lesión, el paciente puede requerir interconsultas a diversos servicios (dermatología, c. plástica, rehabilitación…).

ACTUACIÓN ANTE LA EXTRAVASACIÓN DE CITOSTÁTICOS

Si la extravasación se produce por fármacos vesicantes/ irritantes, existen dos protocolos de actuación según el tipo de fármaco: Grupo A y Grupo B



GRUPO A

GRUPO B


Docetaxel*

Oxaliplatino

Paclitaxel*

Vinblastina

Vincristina

Vindesina

Vinflunina

Vinorelbine



Cloruro cálcico

Gluconato cálcico

Fenitoína

Radiofármacos


Actinomicina D

Adriamicina (doxorrubicina)

Amasacrina

Busulfan

Carboplatino*

Carmustina

Ciclofosfamida*

Cisplatino*

Dacarbazina*

Daunorrubicina

Doxorrubicina Liposomal

Epirrubicina

Esteptozocina

Etopósido (Vp-16)*

Idarrubicina

Ifofosfamida*

Irinotecan (CPT-11)*

Mecloretamina (mustargen)

Melfalan

Mitomicina C

Mitoxantrone

Mitramicina

Tenipósido (Vm-26)*


Bendamustina

Fotemustina

Trabectedina

Aciclovir/ Ganciclovir

Cloruro potásico

Manitol


* Para volumen extravasado mayor de 20 ml.


* Para volumen extravasado mayor de 20 ml.

GRUPO A

GRUPO B

Dispersar y diluir

Localizar y neutralizar

1-Diluir Hyaluronidasa según protocolo

1- Aplicar frío seco, sin presionar, sobre la zona, durante 15-20 minutos

2- Inyectar Hyaluronidasa de forma subcutánea a razón de 0,2-0,5 ml. alrededor de la zona de extravasación en aprox. 6 pinchazos

2- Aplicar una fina capa de DMSO 99% tópicamente con una espátula sobre el área afectada

3- Aplicar calor seco, sin presionar, y dejarlo in situ 2-4 horas

3- Dejar secar y tapar con una gasa

4- Reaplicar calor en su domicilio: 15-20 minutos cada 8 horas por 2-3 días

4- Reaplicar DMSO en su domicilio: cada 2 horas el primer día, y después cada 6 horas por 7-14 días

5- No aplicar corticoides. Se puede utilizar pomada no esteroidea: thrombocid o voltarem

5- Reaplicar frío en su domicilio: 15-20 minutos cada 8 horas por 3-5 días

6- Dar información por escrito

6- Aplicar crema de Hidrocortisona (Synalar) : 2 veces al día mientras persista eritema




7- Dar información por escrito



En el caso de los fármacos no vesicantes será suficiente la aplicación de las medidas generales antedichas, fundamentalmente la elevación de la extremidad afectada, la aplicación de frío local .Si el dolor o el grado de afectación lo indican, el médico pautará analgésicos y/o antiinflamatorios orales.


ACTUACIÓN ANTE LA EXTRAVASACIÓN DE CITOSTÁTICOS

UTILIZACIÓN DE LAS MEDIDAS FÍSICAS



  • FRÍO:




  • en el HDDM: lo antes posible tras la extravasación y evitando presionar la zona afectada, aplicaremos durante 15-20 minutos bolsas de frío seco (a ser posible sin congelar).En general es la medida utilizada excepto para los alcaloides de la vinca.




  • en su domicilio: le indicaremos al paciente que repita esta acción cada 8 h. por un periodo de 3-5 días.




  • CALOR:




  • en el HDDM: en caso de extravasación de alcaloides de la vinca, tras la administración del antídoto, se aplicará calor seco (bolsa, lámpara), dejándolo in situ 2-4 horas y evitando presionar la zona afectada.




  • en su domicilio: le indicaremos al paciente que reaplique calor durante 15-20 minutos, cada 8 . por un periodo de 2-3 días.


UTILIZACIÓN DE LOS ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS




  • DIMETILSULFOXIDO (DMSO) tópico AL 99%:




  • en el HDDM: una vez bien delimitada la zona a tratar, aplicaremos el antídoto sobre la zona, aplicando tópicamente una fina capa con una espátula y dejando secar al aire; una vez seco, tapar con una gasa.




  • en su domicilio: le indicaremos al paciente que repita esta acción cada 2h (respetando el sueño) las primeras 24 horas, y después cada 6h. hasta que lo reevaluemos en el HDDM (generalmente necesitará tratarse durante 7-14 días según evolución). Además se aplicará una crema de hidrocortisona al 1% 2 veces al día mientras persista el eritema.


HYALURODINASA


en el HDDM: una vez bien delimitada la zona a tratar, reconstituiremos cada vial de 1500 UI con 1-2 ml (según el área extravasada)de solución salina y administraremos subcutáneamente el antídoto alrededor del área afectada, a razón de 0,2-0,5 ml por punción, siendo usual hacer unas 6 punciones.


  • en su domicilio: le indicaremos que se administre, en el doble de la zona afectada, una crema antiinflamatoria no esteroidea cada 8 horas, hasta que lo re-evaluemos en el HDDM.


TRATAMIENTO DE UNA EXTRAVASACIÓN
1- Parar la infusión inmediatamente

2- Desconectar la infusión sin retirar la cánula

3- Intentar aspirar a través del catéter con jeringa de 10 ml. la mayor cantidad de fármaco

4- Si existen vesículas, aspira contenido con jeringa y aguja de insulina

5- Marcar el área afectada con rotulador permanente; sacar foto si es posible

6- Retirar la cánula

7- Coger el kit de extravasación

8- Administrar analgesia sistémica si es necesario

9- Aplicar las medidas oportunas según protocolo: (ver tabla)

  • No vesicantes: Aplicar frío y p. no esteroidea según sintomatología local

  • Vesicantes/ irritantes : Grupo A- hyaluronidasa + calor

Grupo B- frío + DMSO 99% + p.esteriodea
10- Elevar el miembro

11- Avisar al equipo médico si es necesario en caso de precisar pauta de analgesia, antihistamínicos, corticoides, interconsulta a otro servicio. A veces puede ser necesario retrasar el próximo ciclo de QT para no reagudizar la lesión.

12- Registrar lo ocurrido en la historia clínica y en el registro específico de extravasaciones

13- Dar información por escrito al paciente sobre la situación y los cuidados necesarios en su domicilio

14- Citar al paciente para ver evolución

15- La enfermera que detecta la extravasación será la responsable del seguimiento del paciente y de dar por resuelto el episodio.

HOJA INFORMATIVA PARA EL PACIENTE

¿Qué es una extravasación?

La extravasación es la salida accidental de fármacos fuera de la vena a los tejidos de alrededor. Esto puede provocar una reacción dolorosa inmediata, y con algunos fármacos, daño tisular local. Puedes haber notado dolor, quemazón, hinchazón u otros cambios en la zona de punción; o puede haber sido la enfermera la que ha notado que la medicación no fluye por la vena correctamente.
¿Por qué ocurre esto?

La extravasación es una complicación rara, pero ocurre, de la quimioterapia endovenosa. Es imposible prevenir esto a pesar de tomar todas las precauciones posibles. Lo importante es que ha sido detectado a tiempo y tratado.
¿Por qué es un problema?

Porque puede provocar dolor y daño en los tejidos.
¿Qué tratamiento he recibido para prevenir el daño tisular?

La enfermera ha aplicado el tratamiento adecuado para la extravasación. A pesar de que esto ayudará a reducir el riesgo de aparición de problemas más adelante, es necesario que se revise el área afectada todos los días.
Una vez al día, observe el área en busca de lo siguiente:

- Cambio de color, aumento del eritema

- Ampollas, descamación

- Mayor molestia/ dolor en la zona

- Dificultades para mover el brazo/ mano por causa del dolor
¿Qué más puedo hacer?

- Seguir la pauta de aplicación de frío o calor, etc. que le indica la enfermera

- Mover frecuentemente el brazo/mano

- Tomar analgésicos si es necesario

- No aplicar ninguna loción, crema o ungüento en la zona a menos que lo haya indicado la enfermera/médico

- No exponer el área a luz solar intensa

- Evitar llevar prendas apretadas alrededor de la lesión

- Evitar que la zona se moje durante el baño/ducha
¿Cuándo debo contactar con el hospital?

La enfermera le citará para controlar la evolución de la extravasación, bien acudiendo al hospital o mediante llamada telefónica. De todos modos, si nota aumento de las molestias, o tiene cualquier duda, consúltenos (tfno: 942-203817)


Revisado Diciembre 2010

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