Este es el orden de pasos que se deben seguir cuando estudiamos una cefalea






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fecha de publicación19.03.2017
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Cefalea Dr. Parajeles

Este es el orden de pasos que se deben seguir cuando estudiamos una cefalea:

  1. Descartar causa secundaria: real o imaginaria. Normalmente los pacientes consultan porque creen que tienen un tumor, así que lo primero que debemos descartar es no tenga algo malo por historia y por examen físico.

  2. Dx adecuado de la cefalea primaria: Migraña, tensional, en Racimos, Neuralgias, Hemicráneas paroxísticas, etc. Es lo más importante para poder dar un diagnóstico adecuado. Ejemplos:

  • Hemicránea paroxística: dolores persistentemente unilaterales con síntomas autonómicos. Cada vez que duele la cabeza se le cae un poquito el párpado, llora el ojo y tiene congestión nasal, solo del mismo lado, dura 5 o 10 minutos y le unas 5 veces al día. Tx: Indometacina. Importante diferenciarla de la cefalea en racimos que es típica de hombres con los mismos síntomas autonómicos pero es nocturna (relacionada con el sueño REM) y de otra duración (15 a 180 min) una vez al día, cuyo tx es el oxígeno.

  • Migraña: por lo menos tiene que haber presentado 5 veces el dolor. Asociado a náuseas o vómitos, le molesta la luz y ruido, unilateral, pulsátil, aumenta con el movimiento y no es debido a una causa secundaria según historia y exploración.

  • Neuralgias: son dolores de segundos de duración como una corriente eléctrica, que le da varias veces al día. Tx: carbamazepina.

  • Cefalea por sobreuso de analgésicos: es la causa número 1 de cefalea crónica que no responde al tratamiento. Normalmente el paciente no va a querer dejar de tomarse los medicamentos. Hasta que el paciente decida tomar la salud en sus manos y dejar de tomar tantas pastillas no se le va quitar el dolor. Hay dos fenómenos que ocurren en estos pacientes: catastrofismo y anticipación, el paciente sabe que si no se toma la pastilla va a estar vomitando y estará peor, y también sabe que lo que sea que le manden no le va servir porque nada le ha servido.

  1. Incluir al paciente en su propio manejo, en especial cefaleas crónicas. Es importante explicarle al paciente la situación de su cefalea, las expectativas, y sobre todo dejarle muy claro cuando no es algo malo y decirle porqué.

  2. Diferenciar entre tx de las crisis y preventivo. Hay que explicarle a los pacientes bien cuál es el tratamiento adecuado para cada una. El doctor les dice a sus pacientes: cuando llueve ud se seca con el paño, y para evitar que se moje esta la sombrilla, entonces si ya se mojó ud no se seca con la sombrilla  esto es para dejarle en claro al paciente las diferencias entre los dos tratamientos.

Al paciente hay que dejarle claro las expectativas desde el principio. Con Tx preventivo se puede disminuir frecuencia (50 %) e intensidad y duración de crisis. El medicamento que le damos al paciente puede ser que le quite el dolor pero no es seguro y eso debe quedar bien claro. Los pacientes le van a decir que no se les ha quitado el dolor con los tratamientos preventivos pero cuando se les pregunta ya tienen menos crisis al mes y van menos veces a emergencias por el dolor, es importante pedirle al paciente que haga un diario de sus dolores.

Las opciones alternativas de tratamiento como vitaminas, relajación, plantas, acupuntura a algunos pacientes les sirven, entonces si ya lo hacen y les sirvió que sigan haciéndolo. Es importante saber todas las cosas que el paciente toma o hace, en especial porque la mayoría de pacientes con dolor crónico ya van haber tomado de todo. La toxina botulínica solo sirve como tratamiento preventivo.

¿A quién se le da tratamiento preventivo?

  • En sobreuso de analgésicos: más de 10 días al mes unas pastilla por los últimos 3 meses.

  • Si historia de no respuesta a tx agudo, efectos secundarios o contraindicación. Son pacientes que aunque no les da tan seguido, ya sabe que el dolor es muy severo y que no se les quita con nada.

  • Migraña recurrente (2 crisis /mes) o crisis muy discapacitantes.

  • Preferencia del paciente

Medicamentos preventivos más recomendados:

  • Valproato (Epival): el que más usamos

  • Propanolol: en la CCSS se usa mucho

  • Timolol

  • Metoprolol ( Lopressor )

  • Topiramato: a nivel privado se usa bastante

Importante valorar cuando se da tratamiento preventivo:

  • No 100 % eficacia.

  • Toma tiempo 2-6 meses. Un dolor de tipo crónico se quita crónicamente

  • Ensayo-error. No se estamos seguros de que el primer tratamiento que escojamos le va servir a ese paciente.


    • Sleep hygiene: la falta de sueño da dolor de cabeza.

    • Eating schedules: hay artículos que mencionan que más bien antes de tener dolor de cabeza a las personas les da por comer chocolate y que no el chocolate da dolor de cabeza. El Dr. cree que hay algunos alimentos que tal vez si puedan dar dolor pero no todos los científicos lo creen. Lo que sí es más importe es precisamente el horario de las comidas ya que el ayuno desencadena el dolor de cabeza.

    • Exercise regimens

    • Drinking water

    • Stress-reduction: es estrés es el detonante más importante del dolor de cabeza.
    Recordar SEEDS por parte del paciente: dejarle claro al paciente que si no cambia su estilo de vida probablemente lo normal es que siga teniendo dolor.



  • La escogencia del tratamiento preventivo varía con cada paciente porque depende de las comorbilidades y condiciones de cada paciente. Ejemplos:

  • Si una mujer toma ACO pues no le damos un medicamento inductor porque estaríamos perdiendo la eficacia del anticonceptivo.

  • Si el paciente es depresivo le mandamos un antidepresivo tricíclico

  • Si el paciente le cuesta dormir también se le da un antidepresivo tricíclico

  • Paciente con mucha ansiedad, suda mucho y saliva mucho, le damos el mismo antidepresivo ya que da boca seca y además le quita la ansiedad.

  • Paciente que le tiemblan mucho las manos: propanolol que también ayuda si el paciente tuviera síncope vaso-vagal asociado a la cefalea

  • Si quieren bajar de peso: topiramato es el único que ha demostrado reducción de peso. El valproato más bien aumenta de peso.

  • Polisquitosis ovárica: NO se le manda Valproato

  • Primero tolerancia y luego eficacia: iniciar con las dosis más bajas primero para que el paciente tolere el medicamento, probablemente con dosis muy bajas no le va hacer nada para el dolor pero ya después se va aumentado para buscar la eficacia. Por ejemplo topiramato se debe iniciar con una dosis de 25mg hasta alcanzar los 100mg que es lo efectivo, si ya el paciente tiene dosis máximas y todavía sigue igual debe ESPERARSE ya que los dolores crónicos no se quitan fácilmente puede durar meses para ver el efecto.

  • Dosis máxima: hasta efectos secundarios, hasta eficacia, hasta dosis techo.

  • Diario y citas controles

  • Considerar disminuir tx luego 6-12 meses de estar estable: se le dice al pacientes que debe tener el menos 6 meses de estar bien para considerar quitar el tratamiento preventivo.

El error #1 que cometen los pacientes que están con tratamiento preventivo, es que no dejan de usar los analgésicos. Si el paciente esta con sobreuso de analgésicos NO se le va quitar el dolor. Por lo que al mismo tiempo que se dan los preventivos hay que reducir los analgésicos. Otros errores comunes son el iniciar a dosis altas, se sube muy rápido se o suspende muy rápido los tratamientos: Eso NO sirve en la migraña.

Algunos ejemplos del artículo:

Tricíclicos



Con Amitriptilina nunca se llega a 150 mg, se da 30-50 mg.

Antihipertensivos



Antiepilépticos



Se utilizan más Valproato y Topiramato. Se deben comunicar los efectos adversos al paciente, pero se debe hacer con tacto para mejorar la adherencia al tratamiento. En cuanto a Topiramato, el adormecimiento de manos es muy frecuente.

Para tratar un dolor de cabeza, lo primero es identificar si se trata de algo primario o algo secundario. Debemos sospechar de cefalea secundaria en las siguientes situaciones:

  • Cefalea súbita e intensa , la primera o la peor cefalea en la vida de una persona (Thunderclap headache)

  • Cambio en el patrón de la cefalea.

  • Inicio después de los 50 años.

  • Cefaleas agudas o subagudas progresivas.

  • Cefaleas que se exacerban con Valsalva.

  • Cefaleas que despiertan al paciente.

  • Síntomas sistémicos o neurológicos focales.

Complicaciones de la migraña

  • Migraña crónica (crónico significa por un periodo de al menos tres meses o más de 15 días al mes).

  • Status migrañoso.

  • Aura persistente sin infarto.

  • Infarto migrañoso.

  • Crisis convulsivas desencadenadas por migraña. (Se puede escoger valproato como antimigrañoso)

Ingesta de licor

Si la cefalea se produce en la primera hora después de consumir licor, orienta a cefalea en racimos. En la migraña aparece el otro día, u horas después.

Cefalea por abuso de analgésicos

  • Cefalea presente en 15 días o más por mes, en los últimos tres meses. Asociado al uso de ergotamina, triptanes u opioides durante 10 o más días por mes, o 15 o más días por mes si se trata de analgésicos simples.

  • Además la cefalea va empeorando durante este tiempo.

Alternativas en tratamiento agudo de la migraña

Analgésicos o antiinflamatorios:

  • Aspirina, Ibuprofeno, Naproxeno, Acetaminofén, etc.

Triptanes



Valproato de Sodio

Dosis

  • 300 –500 mg en 100cc de solución salina a 20 mg/minuto.

Ventajas

  • No efectos cardiovasculares

  • No interacción con triptanes o alcaloides de ergotamina

  • No sedación

  • No dependencia o habituación

Esteroides

Se usan poco, como cuando hay status migrañoso.

Opioides

El doctor cuando le dicen opioides arruga la cara. Ya que es lo que más convierte en no respondedores a los pacientes migrañosos.

Indotest



Recomendaciones finales

  • Con una adecuada historia y exploración se puede llegar al diagnóstico de los principales tipos de cefalea.

  • Recordar signos de alarma para estudios complementarios.

  • La migraña a menudo se confunde con sinusitis y lleva a un subdiagnóstico.

  • Tratamiento agudo de más de dos días/semana llevan riesgo a cefalea por abuso de analgésicos.

  • Considerar Tx preventivo.

  • Profilaxis hormonal en migraña menstrual que no responda a tratamiento estándar cíclico.

  • Migraña con aura evitar ACO’s ya que se ha asociado a infartos migrañosos.

  • Tx preventivo al menos por tres meses para obtener eficacia y empezar a dosis bajas y escalonar para mejor tolerancia.

  • Identificar detonantes por comidas (glutamato monosódico, aspartame, quesos añejados, chocolate, cítricos) y licor en la minoría.

  • Muchos se benefician de: disminución de stress, hábitos regulares de comida y sueño más ejercicios aeróbicos regulares.

  • Hacer un diario.

  • El control completo puede no alcanzarse.

Recuerden la imagen del aura, que se conoce como espectro de fortificación. El cuál parece un rollo de latas de zinc.http://www.laprensalara.com.ve/wp-content/uploads/2013/11/55.jpg

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