Dirección de Correo Electrónico






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Patient Information Sheet

Spanish













New patient




Established patient







Información del Paciente










Apellido

Nombre Inicial del Segundo Nombre






Domicilio










Ciudad

Estado

Código Postal










Teléfono de Casa

Teléfono del Trabajo

Teléfono de Celular











Fecha de Nacimiento: _____ / _____ / _____

Dirección de Correo Electrónico:

______________________________________


Origen Étnico: Hispano/Latino

No Hispano/Latino

Raza: __________________________________


Número de Seguro Social: _____ - _____ -_____
Estado Civil: Casada Soltera

Divorciada Viuda Otro:________


Directivas Anticipadas

Ninguna No-Resucitar Testamento de Vida Poder Notarial/Medico Apoderado para el cuidado de salud




Fecha de Revisión: _______________

Medicamentos

Anote todos los medicamentos que toma, con o sin receta (vitaminas, medicamentos de venta libre, a base de hierbas, etc.) y su dosificación: No medicamentos

Medicamentos




Dosis

1.







2.







3.







4.







5.







6.







7.







8.







(Añada páginas adicionales si es necesario)

Alergias

Sin Alergias Conocidas

Alergia




Reacción

1.







2.







3.







4.







5.







6.







7.







8.








Razón de su visita de hoy (favor de anotar los síntomas que le gustaría discutir con su doctor): _________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Informe Médico del Pasado

Por favor indique si alguna vez ha experimentado algunas de las siguientes condiciones. Anote la fecha de la experiencia.




Adicción al Alcohol

____/____/____




Enfisema

____/____/____




Migrañas

____/____/____




Alergias

____/____/____




Reflujo Esofágico

____/____/____




Obesidad

____/____/____




Anemia

____/____/____




Piedras en la Vesícula

____/____/____




 Osteoporosis

____/____/____




Ansiedad

____/____/____




Enfermedad del Corazón

____/____/____




Artritis Reumática

____/____/___







Asma

____/____/____




Enfermedad del Hígado

____/____/____

s

Convulsiones/Epilepsia

____/____/____




Coágulos de Sangre

____/____/____




Otros Problemas del Corazón

____/____/____




Apnea del sueño

____/____/____




Cáncer

____/____/____

Tipo: ________________________________




Ulcera estomacal

____/____/____

Tipo: _________________________________




Insuficiencia Cardiaca

____/____/____




Infarto/ataque cerebral

____/____/____

_______________________________________




Hepatitis

____/____/____




Tuberculosis

____/____/____




Bronquitis Crónica

____/____/____




Hipertensión

____/____/____




Enfermedad de la Tiroides

____/____/____

Enfermedad Circulatoria

____/____/____







Colesterol alto

____/____/____

 Tipo: ________________________________




Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

____/____/____




Síndrome del intestino

____/____/___















Enfermedad de Crohn

____/____/____




Cálculos Renales

____/____/____




Algo mas:

____/____/____




Depresión

____/____/____




Enfermedad Renal

____/____/____




____________________________________




Diabetes Tipo I

____/____/____

Tipo: _________________________________




Algo más:

____/____/____




Diabetes Tipo II

____/____/____






____________________________________

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