1. guìa de atencion de la hipertension arterial






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3.2 OBJETIVO

Detectar oportunamente la diabetes tipo I, brindar el tratamiento adecuado disminuyendo las complicaciones, secuelas y muerte.

3.3 DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

3.3.1 DESCRIPCIÓN CLÍNICA

La Diabetes Mellitus tipo 1 se caracteriza por una secreción escasa o nula de insulina. Aunque anteriormente se consideraba como una enfermedad que comenzaba en la niñez o la adolescencia, actualmente se reconoce que también puede aparecer en la vida adulta o la vejez. En estos la diabetes puede presentarse al igual que en los niños en forma abrupta con intensa poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso y fatigabilidad, inclusive en estado de cetoacidósis diabética; existe igualmente una forma de progresión lenta que semeja a los diabéticos tipo 2 con hiperglucemias, sin embargo lo característico es que en el curso de pocos meses o años necesitan de la insulina para lograr un buen control metabólico.

En ambas formas puede existir un estado de latencia clínica, sin embargo los marcadores de autoinmunidad positivos contra las células beta del páncreas (anticuerpos antiinsulina, antiislote (anti-ICas) o anti-GAD) permiten diferenciar los adultos con diabetes tipo 1 de los diabéticos tipo 2.

3.3.2 COMPLICACIONES

Las complicaciones de la diabetes se originan en la hiperglucemia y las complicaciones metabólicas globales que causan una afectación extensa de prácticamente todos los sistemas orgánicos, caracterizada por una microangiopatía con engrosamiento de la membrana basal capilar, una macroangiopatía con ateroesclerosis acelerada, una neuropatía que afecta los sistemas nerviosos periférico y vegetativo, una alteración neuromuscular con atrofia muscular, una embriopatía y una disminución de la respuesta celular a la infección.

Las alteraciones más frecuentes son:

  • Oftalmopatías

  • Nefropatías

  • Dislipidemias

  • Pie diabético

  • Neuropatía diabética

  • Hipoglucemias

  • Infecciones

  • Enfermedades cardiovasculares

  • Accidentes vasculares

  • Alteraciones del crecimiento y desarrollo.

3.4 POBLACION OBJETO

Población afiliada a FUSANDE con diagnóstico de diabetes tipo I.

3.5 CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

3.5.1 DIAGNÓSTICO

Considerando que la forma de presentación más frecuente es un episodio agudo, el diagnóstico se basa en la identificación de los síntomas clásicos: poliuria, polidipsia y baja inexplicable de peso, y del hallazgo de una concentración casual1 de glucosa plasmática igual o mayor a 200mg/dl (11.1mmol/l).

3.5.2 TRATAMIENTO

La persona diabética tipo 1 debe ser objeto de control y seguimiento médico permanente, se ha definido como ideal una evaluación trimestral por especialista, asociada a una evaluación multidisciplinaria anual y un periodo de educación anual de 24 horas dentro de las que no se encuentran incluidas las recibidas al momento del diagnóstico.

Primera consulta ambulatoria

Esta consulta debe ser realizada por médico general debidamente entrenado. En esta consulta se debe elaborar la historia clínica de ingreso y establecer el plan de manejo, ésta debe contener los siguientes aspectos:

Enfermedad actual con énfasis en:

  • Cuadro clínico inicial (síntomas, hallazgos de laboratorio, tipo de tratamiento).

  • Tratamientos farmacológicos recibidos (esquemas de insulinoterapia, etc.)

  • Historia del control metabólico (HbA1c, glucemias, perfil lipídico, etc.).

  • Automonitoreo (frecuencia, resultados, interpretación)

  • Patrones de alimentación y cambios de peso corporal.

  • Actividad Física.

  • Descompensaciones agudas (frecuencia, severidad, tratamientos)

  • Hipoglucemias (frecuencia, severidad, causas, síntomas, tratamientos recibidos)

  • Educación diabetológica recibida

Antecedentes con énfasis en:

  • Antecedentes familiares de diabetes (especificando parentesco y tipo de diabetes), de enfermedad coronaria temprana, hipertensión arterial, dislipidemias y obesidad.

  • Antecedentes personales de infecciones recientes

  • Historia de desarrollo puberal y/o antecedentes ginecoobstétricos.

  • Antecedentes farmacológicos de medicamentos.

Examen Físico:

Aunque es inusual que la persona con Diabetes tipo 1 tenga al momento del diagnóstico manifestaciones clínicas de otras patologías o complicaciones crónicas de la diabetes, se debe realizar la revisión completa por sistemas con énfasis en aquellos que puedan comprometerse por la diabetes o por enfermedades asociadas.

  • Peso y talla.

  • Signos vitales, incluyendo tensión arterial con un brazalete adecuado para la edad

  • Examen de cavidad oral

  • Oftalmoscopia indirecta.

  • Palpación de tiroides

  • Auscultación cardiaca

  • Valoración del crecimiento

  • Maduración sexual - utilizando la escala de Tanner.

  • Inspección de piel, incluyendo las zonas de aplicación de insulina.

  • Inspección de las manos, buscando signos del rezo o del orador, para lo cual se unen las palmas de las manos, y se observa la distancia (si existe) entre los dedos.

  • Examen de miembros inferiores que incluye palpación de pulsos periféricos, búsqueda de reflejo aquiliano, evaluación de sensibilidad vibratoria con diapasón, evaluación de discriminación táctil con monofilamento.

Exámenes complementarios

  • Glucemia en ayunas y/o postprandial 2 horas

  • HbAlc

  • Perfil lipìdio (Colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos) con ayuno previo de 12 horas

  • Creatinina plasmática

  • Orina completa

  • Proteinuria de 24 horas (2)

  • Microalbuminuria en orina de 12 horas

  • Electrocardiograma solamente en adultos

  • Rx tórax

  • Exploración de la función tiroidea (TSH, anticuerpos antimicrosomales (antiperoxidasa) como tamizaje para hipotiroidismo y tiroiditis autoinmune.

  • Elaboración del plan de manejo

Este plan busca alcanzar unas metas de control metabólico, muy claras y estrictas, que permitan un adecuado funcionamiento multisistémico y la aparición del menor número de complicaciones secundarias.

3.6 CRITERIOS DE CONTROL METABÓLICO

El perfil lipídico deseable en la persona con diabetes Mellitus tipo 1 se puede determinar en el siguiente cuadro.

Además es necesario establecer metas de crecimiento y desarrollo que deben ser iguales a las recomendadas para las personas de la misma edad y sexo que no tienen diabetes. Se debe considerar el establecimiento de un plan de alimentación individualizado, de un plan de insulinoterapia ajustado con base en la respuesta glucémica del paciente al plan de alimentación y al ejercicio y por último un plan de monitoreo

De manera complementaria, el tratamiento de todo paciente diabético está dirigido a la obtención de un óptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos necesarios para poder llevar a cabo un buen control metabólico de la enfermedad dirigido a la prevención de las complicaciones agudas y crónicas dentro de los mejores parámetros de calidad de vida posibles.

3.6.1 Control seguimiento del paciente ambulatorio

Durante la fase de estabilización ambulatoria, la persona con diabetes tipo 1 debe tener al menos una consulta médica mensual. Cuando se haya logrado estabilizar y se hayan alcanzado las metas educativas y de buen control, los intervalos de consulta se pueden prolongar hasta un máximo de tres meses.

Control cada 30 a 90 días

La consulta periódica se debe evaluar con el paciente los diferentes parámetros clínicos y para clínicos relacionados con el control metabólico, analizar si se han alcanzado las metas y volver a establecer prioridades y estrategias.

Contenidos mínimos de la consulta periódica:

Revisión del Tratamiento Actual:

  • Cumplimiento y dificultades con relación a la dieta y al ejercicio

  • Eventos intercurrentes y su impacto sobre el control metabólico

  • Uso de otros medicamentos

  • Frecuencia de hipoglucemias severas, causas, frecuencia, presencia o no de síntomas de alerta, manejo.

  • Esquema de insulinoterapia

  • Frecuencia y resultados del automonitoreo

Revisión de los resultados de los exámenes de laboratorio solicitados previamente.

3.7 ESQUEMA DE INSULINA

Esquema para distribuir la dosis de insulina:

  • Utilizar análogos de insulina basal tipo Glargina (Lantus) iniciando con 0.3 u/kg.

  • Utilizar análogos de insulina de acción ultrarrápida como Humalog o Apidra, las cuales deben ser administradas de 2 a 5 minutos antes, durante o después de las comidas.

  • NOTA: Se debe repartir la totalidad de la insulina de acuerdo al peso del individuo de la siguiente forma:

  • 50% de Glargina a las 7:00 am

  • El 50% restante del análogo de acción ultrarrápida repartirlo en 3 aplicaciones (antes del desayuno, almuerzo y comida).

  • Si es para el control de un pico de hiperglucemia postprandial se suministra la tercera parte de la dosis total de la dosis total de la basal, como dosis única de insulina ultrarrápida.

3.8 TIPOS DE INSULINA:

ULTRARAPIDA: Se da 5 minutos antes con o después de las comidas (desayuno, almuerzo y cena). Su efecto de duración máxima de 4 horas, con pico de 2 horas de la colocación.

  • Lispro ( Humalog)

  • Apidra (Glulicina)

BASALES: Efecto sostenido de 24 horas del día, de su aplicación se da por una vez / día.

  • Glargina (Lantus)

3.9 PLAN DE AUTOMONITOREO

Es recomendable que toda persona con diabetes tipo 1 tenga un aparato de monitoreo automatizado y disponga de las tiras reactivas que requiere el equipo para medir la glucemia capilar.

La medición de la glucemia en estos equipos es suficientemente precisa para que se pueda utilizar en la toma de decisiones. A continuación se presentan los horarios recomendables para medir la glucemia y lo que estas mediciones indican.

3.10 HORARIO PARA LA AUTOMEDICION DE LA GLUCEMIA

El plan de automonitoreo depende del esquema de insulinoterapia que se haya escogido y de las metas que se hayan establecido. El médico o educador debe recomendar su práctica frecuente.

Las metas en ayunas: Llevar al paciente con glicemias menores de 100 mg/dl.

Las metas postprandiales: Llevar al paciente con glicemias menores de 140 mg/dl, estas son útiles para evaluar el control que se está haciendo con los picos de hiperglucemia en las diferentes comidas.

La medición de la madrugada (3 a.m) permite detectar hipoglucemia nocturna y conviene hacerla cuando se ha logrado que las glucemias básales estén en el rango normal o cuando se sospecha un fenómeno “del alba” (hiperglucemia que se presenta en la segunda mitad de la noche, no precedida de hipoglucemia. Al parecer, la secreción nocturna de la hormona de crecimiento, es el principal factor etiológico).

Los resultados del automonitoreo deben registrase en una planilla que se revisara en conjunto con el medico durante cada cita. Esto le permite al medico recomendar ajustes en la dosis de la insulina y al paciente aprender hacerlos durante su vida diaria.

EN AYUNAS

Durante 3 días consecutivos se tomara la glucometrìa en ayunas colocándose el valor correspondiente a la medición; al finalizar los 3 días de control se promedia, si este resultado está por encima de las metas se aumenta 2 unidades màs de insulina. Se procede nuevamente a la toma de glucometrìa por tres días mas, para llevar el control de esta, de igual forma se aumenta la dosificación de insulina hasta llegar a las metas establecidas si se requiere.

Una vez alcanzadas las metas se mantienen por 10 a 15 días la dosis de insulina y luego se pasa a conseguir las metas postprandiales.

POSTPRANDIALES

En este caso se realiza un automonitoreo escalonado, si se encuentra por encima de 140mg/dl se aumentan dos unidades y se continua el monitoreo.

Lo anterior puede hacer evidente los picos de glicemia postprandiales no controlados, esto quiere decir picos por encima de 180 mg/dl, los cuales requieren de ajustes terapéuticos suministrando insulina antes de la comida correspondiente a dicho pico.

4 GUIA DE ATENCION DE LA DIABETES TIPO II

4.1 JUSTIFICACION

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes Mellitus (DM) es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo. Globalmente en 1995 la población de diabéticos adultos en el mundo era de 135 millones y se incrementará a 300 millones en el año 2025 con un aumento del 120%, del cual los países desarrollados aportaran el 40% y los países en vías de desarrollo el 170%, de manera que el 80% de los diabéticos del mundo vivirán en países en vías de desarrollo en el primer cuarto del siglo veintiuno.

De acuerdo con el último documento publicado por la International Diabetes Federation (IDF), "Diabetes Around The World" la prevalencia de diabetes en Latinoamérica oscila entre 1.18% en Paraguay a 5.62 % en Puerto Rico. La Asociación Colombiana de Diabetes ha estimado que el 7% de la población colombiana mayor de 30 años tiene Diabetes tipo 2 y alrededor de un 30 a 40% de los afectados desconocen su enfermedad.
La Diabetes Mellitus por su la naturaleza crónica, la severidad de las complicaciones y los medios que se requieren para su control se constituye en el momento en una enfermedad altamente costosa. Evidencia acumulada en años recientes demuestra que el diagnóstico temprano y el buen control de la diabetes reduce la progresión de complicaciones crónicas de la enfermedad como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía, las cuales influyen en la morbilidad y mortalidad prematuras que presentan estos pacientes. Por esta razón se establece una Guía de Atención Integral para la Diabetes tipo 2 que define los procedimientos y condiciones requeridos para garantizar la calidad y oportunidad del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos.

4.2 OBJETIVO

Detectar oportunamente los casos de diabetes tipo II, brindar el tratamiento oportuno y disminuir las secuelas, complicaciones y muerte.

4.3 DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

Se entiende por Diabetes Mellitus a un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de hiperglicemia crónica, con alteración del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas que resultan como consecuencia del defecto en la secreción o en la acción de la insulina.

4.3.1 ETIOLOGIA

En La etiología de la Diabetes tipo 2 juegan papel primordial dos defectos: La resistencia a la insulina y el déficit en su secreción. Cualquiera de estos dos defectos puede llevar al desarrollo de la enfermedad pero sin lugar a dudas, el más frecuente es la resistencia a la insulina que desencadena una serie de eventos que finalmente llevan a la aparición de la diabetes.

La resistencia a la insulina sostenida y suficiente induce una mayor secreción de ésta por parte de las célula beta pancreática, con el fin mantener la glicemia y compensar de esta manera su déficit relativo como consecuencia de esta resistencia; las células beta continúan respondiendo progresivamente hasta que fallan, falla que parece determinada genéticamente e inician una serie de alteraciones metabólicas representadas inicialmente por hiperglucemia de ayuno (HA) e intolerancia a los hidratos de carbono (IHC), que finalmente llevan al desarrollo de una diabetes manifiesta la cual puede ser controlada inicialmente con cambios en los hábitos de vida, en especial en el comportamiento alimentario y aumento de la actividad física.
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